角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植治療疼痛性大泡性角膜病變

朱 江,劉慧峰,朱斌良

·臨床報(bào)告·

角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植治療疼痛性大泡性角膜病變

朱 江1,劉慧峰2,朱斌良2

作者單位:1(710004)中國(guó)陜西省西安市第四醫(yī)院眼科;2(710038)中國(guó)陜西省西安市,西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科

目的:觀察角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植治療疼痛性大泡性角膜病變的手術(shù)療效。

方法:選取疼痛性大泡性角膜病(PBK)患者156例156眼(均為單眼),行角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植術(shù),術(shù)后隨訪2～3mo,觀察患者術(shù)眼疼痛癥狀、角膜上皮水泡、異物感、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

結(jié)果:疼痛癥狀全部消失,角膜上皮不再出現(xiàn)水泡130例(83.3%);患者劇烈眼疼消失,但偶有異物感等不適,角膜上皮偶有小水泡24例(15.4%);術(shù)后2wk內(nèi)角膜基質(zhì)發(fā)生溶解,再行結(jié)膜瓣覆蓋后治愈2例(1.3%)。

結(jié)論:角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植術(shù)能解除98.7%的PBK患者的痛苦且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,值得提倡。

角膜層間灼烙;羊膜移植;疼痛性大泡性角膜病變

DOⅠ:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.1.39

引用:朱江,劉慧峰,朱斌良.角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植治療疼痛性大泡性角膜病變.國(guó)際眼科雜志2015;15(1):134-135

0 引言

疼痛性大泡性角膜病變(painful bullous keratopathy, PBK)大多是內(nèi)眼手術(shù)尤其是白內(nèi)障手術(shù)后的棘手并發(fā)癥。患者有間歇性劇烈眼疼、流淚、畏光、視力減退。裂隙燈檢查見(jiàn)角膜上皮大水泡基質(zhì)水腫、后彈力層皺褶及內(nèi)皮毛糙。共焦顯微鏡檢查見(jiàn)角膜內(nèi)皮不規(guī)則、無(wú)法計(jì)數(shù)。為解除患者痛苦,我們于2002-01/2013-12期間采用角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植治療PBK患者156例156眼,獲得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象PBK患者156例156眼,均為單眼,白內(nèi)障術(shù)后149眼(其中無(wú)晶狀體眼49例,人工晶狀體眼100例),虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome,ⅠCE)青光眼術(shù)后5例,Fuch's內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良2例;女85例,男71例;年齡30～60歲者53例,≥61歲者103例;視力:無(wú)光感12例,光感63例,指數(shù)/眼前81例。

1.2 方法

1.2.1 羊膜的取材均來(lái)自健康無(wú)任何傳染性疾病剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦的胎盤的新鮮羊膜,無(wú)菌操作,在顯微鏡下刮去羊膜的纖維母細(xì)胞層和海綿層,僅保留含有基底膜和致密層的羊膜,后用1∶2000妥布霉素的溶液沖洗后使用。

1.2.2 手術(shù)操作手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下完成,常規(guī)20g/L利多卡因與7.5g/L布比卡因等量混合球周麻醉,開瞼器開瞼,上下直肌固定縫線,根據(jù)角膜大小用8.5～9mmΦ環(huán)鉆劃界,在劃界內(nèi)除去角膜上皮。由上方作1/3厚度角膜板層切開至9∶00～5∶00位,下方作層間分離。翻轉(zhuǎn)上方角膜片,用2mm寬的虹膜恢復(fù)器放在酒精燈火焰上加熱約3s后,反復(fù)灼烙,手術(shù)顯微鏡下觀察基質(zhì)表面出現(xiàn)輕度皺縮及表面干燥后,將分離的角膜片復(fù)位,層間沖洗干凈不留有異物,在12∶00,3∶00,9∶00位間斷縫合三針,切取相應(yīng)大小的羊膜,上皮向上作鑲嵌式羊膜移植,連同下面的角膜片間斷或連續(xù)縫合。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后涂抗生素蓋單眼包扎48h后,用抗生素眼液及非甾體類消炎藥點(diǎn)眼。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪2～3mo。療效評(píng)估分為3組:優(yōu)良組:疼痛癥狀全部消失,角膜上皮不再出現(xiàn)水泡130例(83.3%);滿意組:患者劇烈眼疼消失,但偶有異物感等不適,角膜上皮偶有小水泡24例(15.4%);并發(fā)癥組:術(shù)后2wk內(nèi)角膜基質(zhì)發(fā)生溶解,再行結(jié)膜瓣覆蓋后治愈2例(1.3%)。

3 討論

3.1 PBK的發(fā)病因素PBK多數(shù)發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后[1],國(guó)內(nèi)早期報(bào)告其發(fā)生率為1%～2%[2],但隨著手術(shù)的不斷改進(jìn)和提高雖未作確切的統(tǒng)計(jì),其發(fā)生率遠(yuǎn)低于此發(fā)生率。PBK的發(fā)病因素很多,但其主要因素有:(1)術(shù)前角膜內(nèi)皮已有病變?nèi)鏔uch's內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良,早期內(nèi)皮細(xì)胞的退行性改變(內(nèi)皮細(xì)胞檢查:內(nèi)皮細(xì)胞的密度尚在手術(shù)指數(shù)內(nèi),但正常的六角形細(xì)胞比例已嚴(yán)重下降)。術(shù)前曾有青光眼、眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮炎、外傷及內(nèi)眼手術(shù)史等也是術(shù)后發(fā)病的主要因素。(2)手術(shù)操作創(chuàng)傷、術(shù)中灌注、灌注液的成分和質(zhì)量,術(shù)中使用藥物,散瞳劑和縮瞳藥物,前后房殘留的異物及術(shù)后產(chǎn)生的炎癥等。當(dāng)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能和數(shù)量大量下降,不能維持正常脫水狀態(tài)呈現(xiàn)角膜水腫,長(zhǎng)期持續(xù)水腫最后發(fā)展為PBK[3]。

3.2 PBK的治療最滿意的治療是預(yù)防PBK的發(fā)生,所以在術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)以往的眼病史,盡可能作必要的檢查,術(shù)中盡量減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷是很重要的。(1)保守治療:5%NaCl點(diǎn)眼聯(lián)合治療性接觸鏡配戴是有效的。但多數(shù)患者不能持續(xù)。(2)手術(shù)治療:穿透角膜移植(PK)或角膜內(nèi)皮移植(DSEK)是治療PBK最標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法[4]。但在我國(guó)由于供體材料的嚴(yán)重缺乏,以及其它條件的限制,大多數(shù)患者得不到此類手術(shù)的理想治療。其它的手術(shù)治療有:前彈力層燒灼術(shù),療效達(dá)98%,因其需要特殊的器械在我國(guó)并未普遍開展[5]。結(jié)膜瓣覆蓋手術(shù),因其術(shù)后產(chǎn)生上瞼下垂及結(jié)膜瓣退縮等并發(fā)癥,仍未被普遍應(yīng)用。作者自2002年至今采用角膜層間灼烙聯(lián)合鑲嵌式羊膜移植治療PBK 156例,總有效率達(dá)98.7%,與前彈力層燒灼術(shù)療效相當(dāng),該手術(shù)是在角膜板層形成瘢痕組織,防止正常角膜小板因基質(zhì)水腫經(jīng)前彈力層孔膨出至上皮下形成水泡[6]。聯(lián)合羊膜移植可促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化,增強(qiáng)上皮細(xì)胞與其基底膜牢固黏附。該手術(shù)治療PBK具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單,不需要特殊器械,療效確切,可在中小醫(yī)院推廣,是解除PBK患者劇烈疼痛的好方法。156例中有2例出現(xiàn)角膜溶解,可能是因患者雙眼輕度的角結(jié)膜干燥癥,雖全身類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在穩(wěn)定期,但手術(shù)的創(chuàng)傷誘發(fā)基質(zhì)的溶解。因此對(duì)同時(shí)患有全身免疫性疾病的病例應(yīng)慎重改用其它方法。

角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜移植術(shù)能解除98.7%的PBK患者的痛苦且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,在目前我國(guó)供體角膜材料來(lái)源極其缺乏的情況下,可為無(wú)法行PK或DSEK的PBK患者提供及時(shí)有效的治療。此手術(shù)是值得提倡解除患者痛苦較好的治療方法。

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2王文清,賈麗麗,楊冠,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)并發(fā)癥原因的臨床觀察及防治原則.中華眼科雜志2001;5:325-327

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In tralam ellar cryo lysis o f co rnea w ith am nio tic m em b rane transp lan tation on pain fu l bu llous keratopathy

Jiang Zhu1,Hui-Feng Liu2,Bin-Liang Zhu2

1Department of Ophthalmology,Xi'an No.4 Hospital,Xi'an 710004, Shaanxi Pronivce,China;2Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University,Xi'an 710038,Shaanxi Pronivce,China

Jiang Zhu.Department of Ophthalmology, Xi'an No.4 Hospital,Xi'an 710004,Shaanxi Pronivce,China. zhujiangkele@126.com

·AIM:To evaluate the effect o f in tralam ellar cryo lysis o f co rnea w ith am niotic m em brane transp lantation on pain fu l bu llous keratopathy(PBK).·METHODS:Random ly selected 156 cases(156 eyes) w ith PBK w ho underw en t su rgery o f in tralam ellar cryo lysis o f cornea w ith am niotic m em brane transp lantation.Fo llow ed up w ith 2～3m o,the sym p tom s o f eye pain,cornealepithelialb listers,foreign body sensation and postoperative com p lications w ere observed.·RESULTS:Pain sym p tom s disappeared in all patients, and co rnea l ep ithe lial b listers d isappeared in 130 cases (83.3%).All agonizing pain sym p tom s disappeared,but patien ts had occasional fo reign-body sensation, occasional co rneal ep ithelial b listers in 24 cases (15.4%).Tw o w eeks after surgery,corneal strom a disso lved,2 cases(1.3%)o f them w ere cured by con junctival flap cover.·CONCLUSION:The operation o f intralam ellar cryo lysis o f cornea w ith am niotic m em brane transp lantation can relieve the pain in 98.7%o f PBK patien ts and sim p le therapy for treating PBK.Hence,it's be w o rth to advocate for relieve the pain o f patients.

intralam ellar cryo lysis o f cornea;am nio tic m em brane transp lantation;pain fu l bu llous keratopathy

朱江,男,學(xué)士,主治醫(yī)師,研究方向:角膜病。

朱江.zhujiangkele@126.com

2014-09-18

2014-12-18

:Zhu J,Liu HF,Zhu BJ.Ⅰntralamellar cryolysis of cornea with amniotic membrane transplantation on painful bullous keratopathy.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(1):134-135

Received:2014-09-18 Accepted:2014-12-18