重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒經(jīng)胃管途徑補(bǔ)鉀的護(hù)理分析

姜莉 賀琳晰 范玲

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，遼寧 沈陽 110004)

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重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒經(jīng)胃管途徑補(bǔ)鉀的護(hù)理分析

姜莉 賀琳晰 范玲

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，遼寧 沈陽 110004)

目的 對(duì)兒科消化道途徑進(jìn)行補(bǔ)鉀方式的臨床護(hù)理進(jìn)行探討分析。方法 對(duì)低鉀血癥患兒316例采用經(jīng)胃管途徑進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，對(duì)生命體征、血?dú)夥治鲋须x子及心電圖改變情況進(jìn)行監(jiān)測并進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 所有患兒低鉀血癥均得以糾正，補(bǔ)鉀過程中無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)患兒采用經(jīng)消化道途徑補(bǔ)鉀時(shí)，給予加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可有效糾正患兒低鉀血癥，避免并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)消化道； 補(bǔ)鉀； 患兒； 護(hù)理

Digestive tract； Potassium supplements； Sick children； Nursing

鉀離子作為人體內(nèi)重要的離子，以細(xì)胞內(nèi)存儲(chǔ)為主要形式。鉀離子與細(xì)胞外的鈉離子共同對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的正常容量進(jìn)行維持，并對(duì)血漿滲透壓及機(jī)體酸堿平衡起到重要作用[1]。對(duì)神經(jīng)和肌肉張力的維持，尤其是心肌細(xì)胞的正常功能發(fā)揮有重大意義[2]。血鉀正常濃度為3.5～4.5 mmol/L,血鉀低于3.5 mmol/L 診斷為低鉀血癥，如果血清鉀降到低于2.5 mmol/L，可能誘發(fā)嚴(yán)重的快速室性異位心律失常，危及生命[3]。低鉀是兒科需要盡早、盡快處理的急癥之一，補(bǔ)鉀治療是臨床上進(jìn)行低鉀血癥治療的最常規(guī)方式[4]。補(bǔ)鉀的途徑包括靜脈補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀、經(jīng)胃管補(bǔ)鉀等方法。給藥途徑包括靜脈輸液，微量泵靜脈泵鉀、口服鉀片或10%氯化鉀注射液，經(jīng)胃管或空腸營養(yǎng)管注入10%氯化鉀注射液[5]。靜脈補(bǔ)鉀需嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度，過快會(huì)造成心律失常甚至心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)，而10%氯化鉀注射液經(jīng)鼻飼給藥后可迅速經(jīng)胃及空腸上段吸收，是最直接、方便、簡單的途徑，且維持時(shí)間較長，與靜脈途徑相比，具有更好的安全性及有效性。但經(jīng)消化道補(bǔ)鉀對(duì)胃腸道有刺激癥狀，會(huì)出現(xiàn)如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血等癥狀[6]。在空腹、大劑量及原有胃腸道基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)生。臨床上，經(jīng)消化道補(bǔ)鉀的患兒要給予加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，避免并發(fā)癥發(fā)生，減輕患兒不良反應(yīng)，達(dá)到理想的補(bǔ)鉀效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室2012年1月-2014年7月發(fā)生低鉀血癥的新生兒316例，其中，男162例(51.3%)，女154例(48.7%)，出生時(shí)間(12.3±10.45)d，體質(zhì)量(2.36±0.97)kg。原發(fā)病為早產(chǎn)兒56例(17.7%)、低出生體質(zhì)量兒73例(23.1%)、腦病12例(3.8%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病27例(8.5%)、呼吸系統(tǒng)疾病94例(29.7%)、消化系統(tǒng)疾病26例(8.2%)、惡心嘔吐11例(3.5%)其他疾病28例(8.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：患兒年齡≤28 d；患兒家屬簽署同意書同意配合治療及調(diào)查研究，無倫理學(xué)爭議；以胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)為目的留置胃管；所有患兒均為新生兒病房內(nèi)護(hù)理，無家屬陪護(hù)。家屬不同意配合問卷者排除研究外。

1.2 方法 所有患兒均使用10%注射用氯化鉀5～10 mL配以牛奶、果汁稀釋至10～20 mL，用鼻飼喂養(yǎng)的方法，經(jīng)胃腸道吸收補(bǔ)鉀，用藥后觀察神志、呼吸、心率、心電圖、血壓及尿量變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)怆x子分析及血鉀濃度的變化，血鉀正常后停止補(bǔ)鉀。

1.3 結(jié)果 所有患兒低鉀血癥均得到糾正，無高鉀血癥、心律失常及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀的變化 每2 h測血鉀一次，及時(shí)了解血鉀的動(dòng)態(tài)變化，從而調(diào)整補(bǔ)鉀的頻次及劑量，同時(shí)采集的血標(biāo)本要及時(shí)送檢，避免震蕩，以防細(xì)胞破裂致細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放影響對(duì)血鉀結(jié)果的判斷[3]。

2.2 尿量監(jiān)測 經(jīng)消化道途徑補(bǔ)鉀有引起高鉀血癥的可能，對(duì)心血管系統(tǒng)也存在不良反應(yīng)，補(bǔ)鉀速度過快可能誘發(fā)致命的心律失常。因而，在補(bǔ)鉀過程中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)測，觀察心率、血壓及心電圖的變化。準(zhǔn)確記錄24 h尿量及每小時(shí)尿量，注意腎功能變化。對(duì)于尿少(每小時(shí)少于50 mL)或腎功能不全者應(yīng)控制補(bǔ)鉀速度及補(bǔ)鉀量。尿量是反應(yīng)腎功能的指標(biāo)，也是輸液量平衡的最直接指標(biāo)，是補(bǔ)鉀過程中最重要的臨床指標(biāo)之一，腎功能不全會(huì)出現(xiàn)少尿，鉀排出受限。這種條件下，補(bǔ)鉀很容易引起高鉀血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常;如果尿量過多，腎臟排鉀增多，需相應(yīng)調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀劑量，及時(shí)與醫(yī)生溝通。補(bǔ)鉀期間尿量每小時(shí)應(yīng)高于50 mL，尿量如小于1 mL，應(yīng)遵醫(yī)囑考慮給予利尿劑或增加補(bǔ)液量[4]。

2.3 心電圖檢測 心電圖監(jiān)測在補(bǔ)鉀過程是高效、快捷、安全及無創(chuàng)的檢查手段，具有重要意義。心電圖改變體現(xiàn)在T波的變化。經(jīng)消化道補(bǔ)鉀的患兒應(yīng)采用床旁心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察患兒的心電圖改變。T波的正常振幅應(yīng)達(dá)同導(dǎo)聯(lián)R波1/10以上。T波低平是低鉀血癥特征，T波高尖為高鉀血癥特征[8]。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)T波低鈍或高尖表現(xiàn)時(shí)均應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀并進(jìn)行血鉀復(fù)查。

2.4 血?dú)饧半娊赓|(zhì)監(jiān)測 動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整鉀用量，這樣不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，還可對(duì)酸堿平衡及血鈣進(jìn)行檢測，以發(fā)現(xiàn)可能存在的酸堿失衡及低鈣血癥。若存在堿中毒，低鉀血癥控制后，堿中毒可迅速糾正；若存在酸中毒，在補(bǔ)鉀后立即進(jìn)行酸中毒的糾正，以預(yù)防pH值升高后鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血清鉀會(huì)進(jìn)一步降低，加重低鉀血癥[9]。當(dāng)血鉀水平高于4.5 mmol/L，應(yīng)只給予每日生理需要鉀量。

2.5 消化道的觀察與護(hù)理 10%氯化鉀對(duì)消化道的刺激性較強(qiáng)，患兒不良反應(yīng)包括躁動(dòng)、嘔吐、嗝逆等表現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)自胃管或嘔吐出咖啡樣物。因此，氯化鉀要稀釋后給藥，兌入溫水、果汁或牛奶中，以減少對(duì)胃腸道的刺激。

2.6 藥物配伍禁忌 洋地黃類藥物在低鉀血癥患者中應(yīng)慎用，低鉀會(huì)加強(qiáng)洋地黃效應(yīng)，極易發(fā)生洋地黃中毒，導(dǎo)致心律失常加重，甚至猝死。因此，低鉀血癥患兒補(bǔ)鉀6 h內(nèi)不應(yīng)給予洋地黃類藥物。

3 體會(huì)

由于新生兒患者機(jī)體功能發(fā)育不完全，在兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)多因腦病或肺病及早產(chǎn)低體質(zhì)量等原因給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)生離子紊亂及酸堿失衡的情況較為多見，其中，低鉀血癥發(fā)生率最高。經(jīng)胃腸吸收補(bǔ)鉀安全性高，效果明確。在補(bǔ)鉀過程中，護(hù)理方面要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血鉀、心電監(jiān)護(hù)、尿量記錄，尤其注意對(duì)心電圖的觀察，并對(duì)血?dú)饧半娊赓|(zhì)進(jìn)行監(jiān)測，避免補(bǔ)鉀過程中伴隨的酸堿失衡及其它離子的紊亂。根據(jù)動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平，隨時(shí)調(diào)整鉀的用量，避免高鉀血癥的發(fā)生。由于氯化鉀對(duì)消化道有強(qiáng)烈的刺激性，應(yīng)將10%氯化鉀進(jìn)行進(jìn)一步稀釋后經(jīng)胃管緩慢注入，患兒不良反應(yīng)多為哭鬧、煩躁，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥。低鉀狀態(tài)下應(yīng)慎用洋地黃類藥物[7]，低鉀會(huì)明顯加強(qiáng)洋地黃效應(yīng)，及易發(fā)生洋地黃中毒，導(dǎo)致心律失常加重，甚至猝死。因此，低鉀血癥患兒補(bǔ)鉀6 h內(nèi)不應(yīng)給予洋地黃類藥物。

[1] 黃明海,秦克,劉夏,等.經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管高濃度補(bǔ)鉀安全性和療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(4):418-420.

[2] Lim MC,Ratnavel N.A prospective review of adverse events during inter hospital transfers of neonates by a dedicated neonatal transfer service[J].Pediatr Crit Care Med,2008(3):289-293.

[3] 張晶,梁丹,杜磊,等.低出生體質(zhì)量兒低鉀血癥的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(14):301-302.

[4] 曹素文，王明海，李杏色，等.不同補(bǔ)鉀途徑糾正小兒先天性心臟病術(shù)后重度低鉀血癥的研究[J].河北醫(yī)藥，2011,33(10):210-211.

[5] 欒一禾,海鷗,苑媛,等.運(yùn)用轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)救治81例高危新生兒臨床分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,21(2):176-177.

[6] 文紅霞,黃小力,張京楊.支氣管肺炎患兒低鉀心電圖的變化[J].山東醫(yī)藥,2009,49(9):81-82.

[7] 禤雪平.先心病患兒術(shù)后高濃度補(bǔ)鉀的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2013(3):201-202.

[8] 秦鵬飛,張向蘭,由麗華.1例先天性肥厚性幽門狹窄新生兒圍手術(shù)期的護(hù)理[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,19(12):210-212.

[9] 陳慧卿，李明，李素萍,等.喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)的探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(18):5473-5475.

姜莉(1981-)，女，遼寧沈陽，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

范玲，E-mail：jiangli810629@163.com

R473.72,R725.7

B

1002-6975(2015)14-1332-02

2014-04-27)