關節(jié)鏡下Latarjet手術治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的護理體會

周春英 季鑫 魯楠 張爽

（北京積水潭醫(yī)院運動損傷科，北京100035）

肩關節(jié)是人體諸多關節(jié)中活動度最大的關節(jié)，也是脫位發(fā)生率最高的關節(jié)。肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的病理基礎是肩盂前緣的骨性缺損，和前方關節(jié)囊韌帶的符合體軟組織的損傷，是常見的肩關節(jié)運動損傷。肩關節(jié)鏡下關節(jié)囊盂唇修復術（Bankart修復術）仍是肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的最常用手術方式，但有文獻報道其復發(fā)率較高［1］，尤其對于存在肩盂前緣嚴重骨質缺損的患者復發(fā)脫位的風險較高［2，3］。切開喙突移位術（Latarjet術）為這類患者提供了解決方案［2］，且獲得了良好的效果。隨著關節(jié)鏡技術與器械的不斷完善，全關節(jié)鏡下Latarjet術亦成為可能［4］。切開做Latarjet手術需要剝離許多肌肉間隙，手術操作起來范圍比較廣泛，創(chuàng)傷比較大，出血比較多，術后恢復比較困難。關節(jié)鏡下Latarjet術在國外已經開展多年，關節(jié)鏡下Latarjet手術治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)定，手術創(chuàng)傷小，促進患者的術后康復，但對術后護理觀察要求更為細致，但由于手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，從而縮短了平均住院日，相對減少了護士的工作量。而我國起步較晚，我院是全國首家開展這項技術的，我院2012年11月－2013年3月共行18例肩關節(jié)鏡下Latarjet手術，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女6例；年齡21～49歲，平均27.5歲；肩關節(jié)脫位次數為4～40次，平均16.8次；第一次脫位至手術時間為21～240個月，平均105個月。由門診收入院，18例患者均損傷嚴重且診斷明確，行關節(jié)鏡下Latarjet手術。

1.2 方法 18例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取沙灘椅體位，關節(jié)鏡下采用多個入路，以及肩盂骨缺損、肱骨頭骨缺損、關節(jié)囊盂唇質量等，同時探查是否合并二頭肌長頭腱、肩胛下肌、岡上、岡下肌下表面損傷。完全打開肩袖間隙，顯露喙突后方。由喙肩韌帶喙突止點切斷喙肩韌帶，由胸小肌喙突止點切斷胸小肌。將喙鎖韌帶根部至聯合腱之間的喙突周圍軟組織徹底去除，充分顯露骨質。探查臂叢神經，明確神經位置及走行。用磨頭將喙鎖韌帶、近端骨隧道之間的喙突基底下外側打一骨槽，沿喙鎖韌帶基底以彎骨刀行喙突截骨。沿雙槍套管內導線于骨隧道內擰入兩枚喙突固定桿。將喙突骨移植物穿過縱劈的肩胛下肌置于肩盂前緣，對準之前的肩盂標記點，喙突骨塊外緣應與肩盂關節(jié)面平齊或稍外凸。于兩個骨隧道中分別穿入長導針，經肩關節(jié)后方穿出皮膚。鉆頭沿導針打孔，置入空心螺釘固定骨塊。最后通過不同位置角度仔細檢查喙突骨塊位置，用磨頭打磨骨塊外緣使之與肩盂關節(jié)面平齊。沖洗縫合，術后給予頸腕吊帶固定患肢。

1.3 評價標準 比較術前術后6個月Rowe評分及肩關節(jié)活動度（包括前屈上舉FE、外旋ER所有患者于術后未發(fā)現復發(fā)脫位及半脫位。

1.4 結果 本組18例患者切口甲級愈合，1例患者術后早期出現一過性腋神經麻痹，經口服營養(yǎng)神經藥物治療后恢復，治愈出院。本組術后6個月時隨訪，對比患者。術前Rowe評分平均43.6分；術前肩關節(jié)活動前屈上舉（FE）平均176.7°，外旋（ER）平均65.6°。術后6個月Rowe評分平均74.4分；術后FE平均163.3°，ER平均41.1°?；颊呋顒蛹肮δ芑謴蜐M意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肩關節(jié)前方不穩(wěn)定患者主要表現為不能控制自己的肩關節(jié)，出現肩關節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向，手術患者心理承受能力差，擔心手術后疾病的癥狀是否會緩解、能否正?；顒?，術中是否會出現危險等產生焦慮和恐懼。針對患者的心理問題由責任護士及時給予心理疏導，介紹有關疾病的基本知識，將手術的必要性、手術后的康復計劃、預后效果及一些注意事項向患者及家屬解釋清楚，介紹手術醫(yī)師的技術職稱和業(yè)務能力，介紹成功的手術范例，增強患者的信任感，以消除負性情緒，減輕患者的顧慮，增強自信心，建立良好的醫(yī)護患關系，使患者心理調整至最佳狀態(tài)，并積極配合治療和護理。

2.1.2 健康指導 為了提高術后肩關節(jié)功能康復效果，全面了解患者的全身情況，多飲水，訓練床上大、小便。因為患者術后由于麻醉、制動和術后疼痛的原因，指導患者進行患肢肌肉舒縮鍛煉，向患者講解功能鍛煉的方法及重要性，以取得患者配合。

2.1.3 術前指導及準備 入院后進行全面的術前常規(guī)檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能、腎功能、肝炎、梅毒、心電圖及相應的XX線、MR等影像學檢查）；術區(qū)備皮；禁食12h，禁水8h；指導患者在床上排便；術前應向患者說明肩部肌肉萎縮對療效的影響，并以健肢做示范，指導患者熟悉和掌握各項康復訓練，內容包括肌肉等長收縮、肩關節(jié)活動、直臂抬高訓練、壓肩運動、彈力帶訓練、漸進抗阻訓練等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位管理 本組術后即刻給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測患者生命體征、意識及血氧飽和度?；颊呷∪フ砥脚P位，頭偏向一側，術后以頸腕吊帶固定患肢，使肘關節(jié)屈曲90°，頸腕吊帶懸吊患肢于胸前，患側手臂下墊枕頭，使手臂保持前屈位，以減輕疼痛。指導患者在無痛前提下進行肘、腕及手的主動活動。術后6h生命體征穩(wěn)定后，可取半臥位或健側臥位。告知患者注意保護患肢，翻身時避免壓迫患肢，絕對禁止術側臥位。隨時調整頸腕吊帶的位置，使患者感到舒適并減輕術后切口疼痛。

2.2.2 術后疼痛護理 關節(jié)鏡下Latarjet手術的目的是治療肩盂前緣巨大骨性缺損肩關節(jié)前方不穩(wěn)定，恢復肩關節(jié)功能，術后會導致肩關節(jié)疼痛。疼痛可導致不可預料的身體和精神上的不良后果，影響其患者的舒適程度。術后我們均采用肌間溝置管，使用止痛泵緩慢滴藥減輕疼痛。我們并采用多種方式分散其注意力，以緩解疼痛。采用視覺模擬評分法評估患者疼痛程度。患者疼痛評分＞5分時，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多1片口服，3例服藥后疼痛緩解，1例用藥后切口疼痛未緩解，遵醫(yī)囑肌內注射哌替啶50mg后疼痛癥狀減輕。

2.2.3 患肢的觀察和護理 術后密切觀察患側肩關節(jié)腫脹程度、肢手指血液循環(huán)、感覺、運動情況、皮膚色澤、溫度，嚴格保持切口敷料干燥、清潔，及時更換敷料，進行各項治療和護理時均嚴格無菌操作。肩關節(jié)周圍血管神經豐富，關節(jié)鏡下Latarjet手術易損傷肩關節(jié)周圍血管及神經，我們應重點觀察患者患側肩關節(jié)腫脹情況和神經肌肉是否有損傷。

2.2.3.1 肩關節(jié)腫脹觀察 術后患者回病房即給予患側肩關節(jié)周圍24h冰袋持續(xù)冰敷，減輕肩關節(jié)的腫脹，緩解疼痛，減少出血。如果患者肩關節(jié)腫脹在12～24h未逐漸消退，在2～4h內局部腫脹加劇，局部皮膚表面張力增加，主訴胸悶、前胸后背有壓迫感時，護士應立即通知醫(yī)生，以免有關節(jié)內血管的損傷。本組患者沒有發(fā)生關節(jié)內血管損傷。

2.2.3.2 神經肌肉的觀察 術后6～8h麻醉恢復后我們指導患者做被動肩關節(jié)中立位外展，前臂內外旋，腕關節(jié)及掌指關節(jié)的活動是否有麻木，感覺漸退，活動障礙。如果患者有以上癥狀我們應立即通知醫(yī)生確定是否有神經肌肉的損失并給予對癥處理。本組1例患者術后早期出現一過性腋神經麻痹，遵醫(yī)囑給予患者口服營養(yǎng)神經的藥，在術后2月時恢復。

2.2.4 功能鍛煉 關節(jié)鏡下Latarjet手術后可能出現肩部肌肉的乏力、關節(jié)疼痛不適、僵直、活動受限，給患者工作和生活造成極大的不便，導致生活質量下降。其遠期效果不僅取決于手術是否成功，還與術后嚴格有效的康復訓練密切相關。本組住院時間5～8d。術后以頸腕吊帶固定患肢患者肩關節(jié)6周。早期康復訓練從術后麻醉恢復開始至出院，指導患者在無痛前提下進行肘、腕及手的主動活動。（1）主動活動掌指關節(jié)、腕關節(jié)；握拳、松拳練習，最大限度握拳，持續(xù)10s后放松。（2）過伸掌指關節(jié)，持續(xù)10s后放松。為避免患者急于求成，造成嚴重并發(fā)癥，詳細做好患者健康宣教，告知術后功能鍛煉的目的及意義，由于術后患肢疼痛，患者很難配合醫(yī)務人員進行康復，因此，術后我們多與患者交流，向其解釋功能鍛煉的重要性及好處，消除患者對疼痛的恐懼，增強患者康復的信心，使患者能配合醫(yī)護人員進行功能鍛煉。手把手地為患者示范如何進行功能鍛煉，不厭其煩地講解每一步動作，督促和鼓勵患者，協助其順利完成康復鍛煉動作。

2.2.5 出院指導 關節(jié)鏡下Latarjet手術患者恢復時間較長，且患者康復訓練大多在出院后進行，患者出院時應加強出院指導。關節(jié)鏡下Latarjet手術患者在術后3周開始包括前屈上舉、外旋在內的被動功能鍛煉；因此我們要求患者術后3周回院復查，以后改為每個月復查1次［5］。由醫(yī)生指導，告知患者術后2周拆線，術后6周內應嚴格佩戴好吊帶，避免患肢提重物，以免導致肩關節(jié)脫位的復發(fā)。

3 小結

對于關節(jié)鏡下喙突移位術（Latarjet）患者的圍手術期護理，術前應向患者介紹該手術的目的和方法，并進行有針對性的心理護理和健康教育，幫助患者克服恐懼心理，積極配合治療；術后護理重點是患側肩關節(jié)腫脹和神經肌肉損傷的觀察，細心觀察病情，積極預防并發(fā)癥。

［1］Kartus C，Kartus J，Matis N，et al.Long－term independentevaluation after arthroscopic extra－articular Bankart repairwith absorbable tacks.A clinical and radiographic studywith a seven to ten－year follow－up［J］.J Bone Joint SurgAm，2007，89（7）：1442.

［2］Burkhart SS，De Beer JF.Traumatic glenohumeral bonedefects and their relationship to failure of arthroscopicBankart repairs：significance of the inverted－pear glenoidand the humeral engaging Hill－Sachs lesion［J］.Arthroscopy，2000，16（7）：677－94.

［3］Boileau P，Villalba M，Hery JY，et al.Risk factors forrecurrence of shoulder instability after arthroscopicBankart repair［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1755－63.

［4］Lafosse L，Lejeune E，Bouchard A，et al.The arthroscopicLatarjet procedure for the treatment of anterior shoulderinstability［J］.Arthroscopy，2007，23（11）：1242.e1－5.

［5］張菁，劉曉華，姜春巖.關節(jié)鏡治療28例復發(fā)性肩關節(jié)前脫位患者的術后康復訓練療.中華護理雜志，2007，42（2）：120－121.