非瓣膜性房顫患者行經(jīng)皮左心耳封堵術的護理

鄭麗麗 陳嬋嬋 林新丹

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 溫州325000）

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性快速心律失常，發(fā)生率隨年齡而增加，房顫最嚴重的并發(fā)癥是增加血栓栓塞的危險，如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達4%，是正常人的5～6倍，而且房顫所致腦卒中具有高致殘率和高病死率［1］。以華法林為代表的香豆素類是用于長期抗凝治療的藥物，缺點主要是頻繁地監(jiān)測INR，增加患者頻繁抽血的痛苦，從而使用依從性差，不能及時監(jiān)測出血風險。其次華法林抗凝在特定人群中的應用存在爭議，如高齡房顫患者，日本的研究認為抗凝強度維持在INR 2.2～3.0時，房顫內(nèi)出血的風險顯著增加，華法林抗凝強度在INR 1.5～2.1更安全。雖然近年來新研制口服抗凝藥物（NOAC）療效肯定、安全性高、使用方便，目前在我院使用的Xa因子抑制劑利伐沙班，口服起效快，相對華法林半衰期短，具有良好的劑效關系，常規(guī)使用無需監(jiān)測，但是與華法林相比，NOAC臨床應用經(jīng)驗少、價格高昂，尚未納入醫(yī)保范圍，急性出血情況缺乏檢測手段及拮抗藥。因此，研究房顫血栓栓塞與左心耳關系的專家經(jīng)過探索將左心耳封堵術應用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜病心房顫動左心房血栓90%以上在于左心耳，左心耳中血栓形成使腦卒中發(fā)生率增加3倍［2］。根據(jù)美國心律學會最新公布研究成果，左心耳封堵術在預防房顫腦卒中方面優(yōu)于藥物治療?，F(xiàn)將我院2014年10月4例行左心耳封堵術的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共4例，男2例，女2例。年齡65～79歲，平均年齡72歲。符合左心耳封堵術的適應癥：（1）非瓣膜性房顫。（2）房顫病人中風風險評估（CHADS－VAS）評分≥2分，心房顫動抗凝治療出血風險HAS－BLED評分≥3分。（3）年齡在75歲以下者須有華法林禁忌癥或者副作用，年齡大于75歲則可視為具有華法林的相對禁忌癥，患者及家屬表示愿意接受手術治療。患者術前心功能（NYHA）分級Ⅰ級、Ⅱ級各2例，術前INR 1.02～6.68，平均INR 1.35。1例女性患者術前INR 6.68，術前合并缺血性腦卒中病史，伴牙齦出血，術前暫停華法林治療，曾行導管射頻消融效果不佳，同時不配合INR監(jiān)測。術前食道心超提示左房內(nèi)經(jīng)50mm，左心耳深27～30mm，開口直徑21～23mm，排除左心房附壁血栓，與術中造影測量結果一致。

1.2 方法 手術醫(yī)生由我院具備豐富的心房消融和心室標測消融經(jīng)驗，具有對左心房及左心耳解剖結構最了解，操作經(jīng)驗最嫻熟的科主任帶頭和臨床導管射頻消融手術團隊組成。由麻醉師行全麻經(jīng)氣管插管接呼吸機輔助通氣，穿刺右橈動脈監(jiān)測動脈血壓，右側(cè)股靜脈穿刺并行房間隔穿刺，輸送鞘至左房，通過輸送鞘送人豬尾巴造影導管至左心耳，結合造影及食道心超測量左心耳深度及開口，根據(jù)測量結果，選擇27mm Watchman左心耳封堵器于左心耳釋放后多角度食道心超證實無側(cè)漏，釋放封堵器，同時造影證實封堵成功，4例患者均獲得手術成功。

1.3 結果 4例患者中，1例男性患者全麻術后蘇醒延遲，于刺激術后4h清醒，4例患者術后均無胸悶、胸痛不適，3例患者術后第3天出院。蘇醒延遲患者術后訴咽喉部經(jīng)氣管插管引起不適，伴有血絲痰，患者術后第2天開始訴頭痛，神經(jīng)科會診CT檢查排除顱內(nèi)出血，需進一步行頭顱MRI檢查，行左心耳手術材料Watchman封堵器是以鎳鈦合金作為自膨脹結構的框架，周圍有固定倒鉤，至少半年后方可行MRI檢查。該患者術后第5天觀察后無頭痛不適，出院。4例患者術后出院前平均INR 1.89。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 雖然導管消融已成為藥物無效的陣發(fā)性房顫的一線治療，一次導管消融術的成功率在80%左右，兩次之后可以達到90%。慢性房顫，一次導管消融術的成功率在70%左右，兩次之后可以達到80%～90%［1］，但給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，同時帶來更大的心理壓力甚至恐懼。栓塞高危人群大多數(shù)同時為出血高危人群，約有14%～44%的患者存在禁忌癥而無法接受長期藥物抗凝治療，而左心耳封堵術是目前對于高齡非瓣膜性房顫預防腦卒中的新的技術嘗試，其遠期療效仍需要跟蹤隨訪。需對患者進行耐心細致地解釋，本組4例患者經(jīng)過術前訪視，整個團隊的分工合作，建立起患者和家屬對醫(yī)生的信任，樹立信心，共同配合醫(yī)生完成手術。

2.1.2 常規(guī)準備 術前醫(yī)生需要與家屬談話，簽署左心耳封堵術前知情同意書，包括麻醉知情同意書，告知手術耗材及整個手術需要的費用，簡單介紹手術目的和程序，說明手術配合的方法，解答病人和家屬的手術疑問。根據(jù)醫(yī)囑行術前準備，做好會陰部皮膚清潔，避免手術區(qū)皮膚破損，清水洗去滑石粉，保持會陰部皮膚清潔。術前取下患者身上飾品及活動性假牙，以防術后麻醉誤入氣管。了解患者的食物與藥物過敏史，做好抗生素和碘過敏試驗，指導患者術前訓練床上大小便，預防術后尿潴留。術前保證患者充分的休息和睡眠，觀察記錄患者術前生命體征?；颊呷朐浩陂g開始予心電監(jiān)護，術前評估雙側(cè)足背動脈是否存在。術前需要全面檢查體格、血常規(guī)、血生化全套、凝血功能、心臟超聲、動態(tài)心電圖、甲狀腺功能以及CT左房三維重建。術前至少皮下注射低分子肝素鈉針0.4mL，Bid，共3d，有輕度腎功能不全的患者給予水化治療。手術前24h食道超聲CT檢查排除左心房附壁血栓，左心耳形態(tài)適合封堵［3］。做好左心耳手術對于老年患者行全麻的風險分析，患者由于代謝功能低，術后蘇醒延遲，囑患者術前8h禁食水，術前建立靜脈通道，常規(guī)給予靜脈輸液，做好充分準備后，排空膀胱，由醫(yī)生護工及家屬陪同攜病歷護送病人至心導管室。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理 3例患者術后返回病房已蘇醒，其中1例男性患者術后蘇醒延長，處于嗜睡狀態(tài)，術后醫(yī)囑均改一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，備好搶救藥物和器械、如開口器、拉舌鉗、呼吸皮囊、氣管插管全套、負壓吸引器等置于搶救車內(nèi)放置病房門口。全麻術后患者呼吸道分泌物增加，全麻術后會并發(fā)嘔吐，術后應指導患者平臥位休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸入，6h后，患者可以活動下肢，指導其取半臥位，有利于呼吸。

2.2.2 一般護理 術后患者口渴，予棉花簽口唇濕潤，術后6h指導患者進食水，繼續(xù)靜脈輸液以促進造影劑的排泄，同時避免患者低血糖的發(fā)生。術后即刻行心電圖檢查，詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸不適，密切觀察血壓波動情況，注意患者頸靜脈有無怒張表現(xiàn)。

2.2.3 局部皮膚穿刺護理 患者經(jīng)皮橈動脈穿刺及右股靜脈穿刺，術后遵醫(yī)囑予右橈動脈止血器壓迫止血6h，注意觀察橈動脈止血器上方穿刺手臂有無腫脹、麻木、疼痛不適，指導右手腕關節(jié)減少屈曲活動，右手掌及指頭末梢壓迫，若末梢冰冷，要觀察是否有壓迫尺動脈，如有要及時告知醫(yī)生，予血壓計充氣后固定調(diào)整壓迫位置。指導患者適當抬高右手掌，讓末梢血液充分回流。右腹股溝靜脈穿刺處，遵醫(yī)囑予紗布加彈力繃帶加壓包扎，予沙袋壓迫2h，制動6h，要嚴密觀察右腹股溝處有無皮下血腫，足背動脈搏動情況，雙側(cè)比較。指導活動足指關節(jié)，本組4例患者穿刺處無血管并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 有無心包積液的觀察 左心耳封堵術并發(fā)癥包括嚴重的心包積液，主要與手術操作過程有關，根據(jù)心包積液量的多少，臨床表現(xiàn)也不一樣，量多者可以引起心包填塞，量少者可以無任何癥狀。術后常規(guī)即刻行床旁心超檢查，無心包積液者術后6h予低分子肝素鈉0.6mL bid皮下注射聯(lián)合進口華法林3mg qd口服抗凝治療，如果檢出有心包積液者，術后觀察24～48h。根據(jù)心包積液量多少再行治療。

2.2.5 有無出血和栓塞的觀察 主要包括缺血或出血性卒中、體循環(huán)栓塞、器械導致的栓塞，需治療的心包積液、顱內(nèi)或消化道出血或任何需要輸血的出血。所有這些風險均可以通過正規(guī)和系統(tǒng)訓練和經(jīng)常性操作大大降低。護理上最兇險的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和腦卒中，應詢問患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀、觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力情況。消化道的出血、觀察患者有無黑便、嘔血，動態(tài)監(jiān)測大便隱血試驗，對于嚴重的出血要停止抗凝治療，根據(jù)失血情況適當輸血。預防血栓的治療，術后6h開始皮下注射低分子肝素鈉0.6mL，qd加華法林2.5mg聯(lián)合抗栓治療，待INR升至2.0以上，停用。每天監(jiān)測INR的變化，根據(jù)INR調(diào)整藥物治療。

2.2.6 健康宣教 本組4例患者行左心耳封堵術均未出現(xiàn)嚴重不良的并發(fā)癥，于術后第2天開始指導逐漸下床活動，患者四肢活動均自如，指導患者出院后1周門診隨訪復查INR并調(diào)整華法林用量，繼續(xù)服用華法林45d并監(jiān)測調(diào)整INR至2.0～3.0后復查食道心超決定是否停用華法林，若無左心房血栓可停用華法林，改用拜阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗栓治療6個月，6個月后單用拜阿司匹林100mg服用終身。雖然Watchman封堵系統(tǒng)安全性和可行性已得到證實，但是目前對于4位患者由于器械本身導致的栓塞，近期還無法監(jiān)測，遠期治療效果還未得到跟蹤調(diào)查，因此，患者術后仍需行抗栓治療。

3 小結

經(jīng)皮左心耳封堵術是目前預防非瓣膜性房顫腦卒中的新技術，該技術是高疑難的技術，需要具有介入手術非常嫻熟的帶頭人及醫(yī)護團隊組成，目前我院采用的Watchman封堵系統(tǒng)，在術中要經(jīng)食道心超指導房間隔穿刺，操作過程對老年患者而言會增加痛苦，而采用全麻方式，給老年人術后護理又帶來問題，其次目前該技術的樣本例數(shù)還不足，遠期效果未顯現(xiàn)，同時左心耳也是左心房的一個重要結構，對心臟功能及內(nèi)分泌均有影響，對于術后是否能長期預防血栓栓塞還未十分明確，因此目前我院行經(jīng)皮封堵術的入選標準都是經(jīng)過目前國際認可的適應癥。但左心耳封堵術作為一種替代華法林治療的方法，目前多用于有常規(guī)抗凝禁忌的患者，封堵左心耳后能否長期預防房顫患者栓塞并發(fā)癥以及對心臟功能及內(nèi)分泌的影響依然需要更長時間的觀察［4］。

［1］李鐵軍，孫英賢.心房顫動的治療選擇［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（6）：149－422.

［2］Blackshear JL，Odell JA.Appendage obliteration to reduce strok e in cardiac surgical patients with atrial fibrillation［J］.Ann Th orac Surg，1996，61（2）：755－759.

［3］Maisch B，Seferovic PM，Ristic A D，et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary［J］.Eur Heart J，2004，25（7）：587－610.

［4］Fuller CJ，Reisman M.Stroke prevention in atrial fibrillation：atrial appendage closure［J］.Curr Cardiol Rep，2011，13（2）：159－116.