白血病患者血小板輸注療效的影響因素分析＊

王茂玲，趙婷婷，楊 眉△，楊家煥，安邦權(quán)，夏世勤，蘇 莉

（1.貴州省人民醫(yī)院輸血科，貴陽 550002；2.貴陽市第一人民醫(yī)院病理科，貴州 550002）

白血病患者血小板輸注療效的影響因素分析＊

王茂玲1，趙婷婷2，楊 眉1△，楊家煥1，安邦權(quán)1，夏世勤1，蘇 莉1

（1.貴州省人民醫(yī)院輸血科，貴陽 550002；2.貴陽市第一人民醫(yī)院病理科，貴州 550002）

目的分析影響白血病患者血小板輸注療效的因素。方法共檢測102例白血病患者血小板輸注前及輸注后1、24 h的血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算出血小板校正計(jì)數(shù)增加值（CCI值），結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷輸注療效。患者輸注血小板前進(jìn)行血小板抗體檢測，并根據(jù)是否有血小板抗體、并發(fā)癥、輸注次數(shù)及輸注的血小板種類對患者的血小板輸注有效率、CCI值進(jìn)行分組比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果總血小板輸注有效率為71.6%（73/102）。無效組血小板抗體陽性率（17.2%）高于有效組（2.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有并發(fā)癥組血小板輸注有效率（52.8%）低于無并發(fā)癥組（91.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著輸注次數(shù)增加，血小板輸注效率降低。不同血小板輸注次數(shù)組間輸注有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同血小板種類間比較，血小板輸注效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1h和24hCCI值與血小板抗體是否陽性及患者是否有并發(fā)癥均有關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論血小板抗體、并發(fā)癥、輸注次數(shù)及血小板種類均為白血病患者血小板輸注療效的影響因素。

白血??； 血小板輸注； 校正計(jì)數(shù)增加值

全國各類惡性腫瘤病死率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白血病病死率在男性中排第六位，女性中排第八位，在兒童中排第一［1］。白血病患者因其骨髓造血功能障礙、血小板免疫異常及治療中化療藥物等對血小板的破壞，血小板會極度減少。血小板減少是導(dǎo)致出血的主要原因，如果出血嚴(yán)重而又得不到及時(shí)控制，就會危及生命。所以白血病患者需要反復(fù)輸注血小板以防出血。然而并不是每例患者輸注血小板都有效，血小板輸注無效（PTR）是臨床上困擾醫(yī)師的常見問題。筆者對102例白血病患者進(jìn)行研究，探討了影響輸注效果的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2012年12月在貴州省人民醫(yī)院血液科住院并進(jìn)行了血小板輸注的白血病患者，共102例。按輸注血小板是否有效分組：有效組73例，無效組29例；按有無發(fā)熱、感染、DIC、脾大、敗血癥等并發(fā)癥分組：有并發(fā)癥組53例，無并發(fā)癥組49例；按血小板輸注次數(shù)分組：第1次輸注組53例，第2次輸注組25例，第3次及以上輸注組24例；按血小板種類分組：手工分離濃縮血小板（PC－1）組54例，機(jī)器單采濃縮血小板（PC－2）組48例。

1.2 儀器與試劑 日本Sysmex XT－1800i全自動血球計(jì)數(shù)儀、光學(xué)顯微鏡（13395H2X），國產(chǎn)平板離心機(jī)、水浴箱和血小板抗體檢測試劑盒（在有效期內(nèi)使用）。

1.3 方法

1.3.1 血液標(biāo)本的采集 采集患者血小板輸注前及輸注后1、24h靜脈血于EDTA抗凝采血管。血小板計(jì)數(shù)后將血小板輸注前靜脈血離心，采集血漿保存于－20℃冰箱中待檢。

1.3.2 臨床一般資料的采集 采集患者的相關(guān)臨床信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、身高、體質(zhì)量以及是否有發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、敗血癥、脾大等并發(fā)癥。

1.3.3 血小板計(jì)數(shù) 用Sysmex XT－1800i全自動血球計(jì)數(shù)儀分別檢測患者血小板輸注前及輸注后1、24h的血小板計(jì)數(shù)。

1.3.4 血小板抗體檢測 嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行試驗(yàn)操作及結(jié)果判讀，將患者按血小板抗體是否陽性分為血小板抗體陽性組和血小板抗體陰性組。

1.4 血小板輸注療效判斷 校正計(jì)數(shù)增加值（CCI）的計(jì)算和血小板輸注療效判斷參見文獻(xiàn)［2－3］。（1）預(yù)防性輸注中血小板24hCCI＞4.5×109/L為輸注有效。治療性輸注中，24h CCI＞4.5且臨床出血明顯改善的為明顯有效；（2）24hCCI≤4.5，但臨床出血明顯改善為有效；（3）24hCCI≤4.5且臨床出血無改善的為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2分割檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 總血小板輸注有效率為71.6%（73/102），總血小板抗體陽性率為6.9%（7/102）。

2.2 血小板抗體與血小板輸注療效的關(guān)系 無效組的血小板抗體陽性率為17.2%（5/29），遠(yuǎn)高于輸注有效組的2.7%（2/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.829，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥與血小板輸注療效的關(guān)系 有并發(fā)癥組血小板輸注有效率52.8%（28/53），低于無并發(fā)癥組的91.8%（45/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19.038，P＜0.05）。

2.4 輸注次數(shù)與血小板輸注療效的關(guān)系 第1次輸注組血小板輸注有效率為92.5%（49/53），第2次輸注組血小板輸注有效率為52.0%（13/25），第3次及以上輸注組輸注有效率為45.8%（11/24）。3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝23.88，P＜0.05）。第1次輸注血小板的有效率高于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第2次輸注組與第3次及以上輸注組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 血小板種類與血小板輸注療效的關(guān)系 PC－1組的血小板輸注有效率為61.1%（33/54），PC－2組的血小板輸注有效率為83.3%（40/48），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.167，P＜0.05）。

表1 血小板抗體陽性及陰性組間1hCCI、24h CCI比較（）

＊：P＜0.05，與血小板抗體陽性組比計(jì)較。

組別 n 1hCCI 24hCCI血小板抗體陽性組7 4.43±3.10 2.29±2.69血小板抗體陰性組 95 9.75±6.38＊6.44±5.08＊

2.6 不同時(shí)間CCI值與血小板抗體及并發(fā)癥的關(guān)系 血小板抗體陽性組1hCCI、24hCCI均低于血小板抗體陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。有并發(fā)癥組1hCCI、24 h CCI均低于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 有無并發(fā)癥與1hCCI和24hCCI效果比較（）

＊：P＜0.05，與血小板抗體陽性組比計(jì)較。

組別 n 1hCCI 24hCCI有并發(fā)癥組53 6.72±6.18 3.89±4.52無并發(fā)癥組49 12.27±5.19 8.61±4.44

3 討 論

白血病患者由于疾病本身的癥狀和治療過程中化療藥物的應(yīng)用，常常會出現(xiàn)血小板數(shù)量減少或功能異常，繼而發(fā)生出血。為患者進(jìn)行治療性和預(yù)防性血小板輸注，對提高患者的緩解率和治愈率具有重要的臨床意義［4］。由于血細(xì)胞分離機(jī)的問世，血小板輸注取得了飛速發(fā)展，血小板輸注作為一種簡單而有效的治療手段，其重要性日益被臨床醫(yī)生所關(guān)注［5］。但是并非每一例白血病患者的血小板輸注都能得到滿意的效果。本研究中，102例血小板輸注的總有效率僅為71.6%，PTR的原因可能與血小板抗體、并發(fā)癥、血小板輸注次數(shù)及輸注的血小板種類有關(guān)。

本研究顯示，PTR患者血小板抗體陽性率高于輸注有效組的患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明血小板抗體的產(chǎn)生與血小板輸注療效密切相關(guān)。血小板抗體是直接影響血小板輸注效果的重要免疫因素之一。這主要是因?yàn)檠“宓谋砻嫜涂乖瓨O其復(fù)雜，除了ABO血型抗原外，還存在人類白細(xì)胞抗原（HLA）和血小板特異性抗原（HPA）。而目前，國內(nèi)血小板輸注前只做ABO系統(tǒng)的交叉配血，并未做HLA和HPA的配型。因此輸注血小板尤其是反復(fù)輸注血小板，極易產(chǎn)生血小板同種抗體。不同類型血小板同種抗體產(chǎn)生的頻率差異很大，HLA抗體、HPA抗體均可引起PTR，但以HLA抗體最常見，占免疫因素引起PTR的80%［7］。輸入的血小板與抗體結(jié)合后會迅速被破壞，從而使血小板水平不升反降，從而引起PTR。

本研究顯示，有并發(fā)癥的患者血小板輸注有效率明顯低于無發(fā)熱等并發(fā)癥組患者，提示發(fā)熱、脾大、DIC、敗血癥等并發(fā)癥均可導(dǎo)致血小板輸注有效率降低，而白血病患者往往多伴有發(fā)熱、脾大、DIC等并發(fā)癥?；颊甙l(fā)熱時(shí)，人體產(chǎn)生的致熱源（IL－6、TNF、IL－1等）激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血小板被破壞清除；另有文獻(xiàn)報(bào)道感染、敗血癥、DIC等也可影響血小板輸注效果［6－7］。當(dāng)患者處于感染期時(shí)，血小板抗原暴露，吸附抗體，形成免疫復(fù)合物，使被抗體包裹的血小板被清除或消耗，特別是敗血癥時(shí)血小板的破壞更為明顯［8］；患者發(fā)生DIC時(shí)，凝血系統(tǒng)被激活，血小板的消耗量大大增加，對患者予以血小板輸注可能會形成大量的不牢固微血栓［9］，這些微血栓消耗大量血小板，使出血加重，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著輸注次數(shù)的增加，血小板輸注有效率會逐漸減低。反復(fù)輸注血小板患者血清中可產(chǎn)生血小板同種抗體，當(dāng)再次輸入血小板后，會產(chǎn)生血小板抗原抗體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致PTR。輸注次數(shù)越多，抗體產(chǎn)生的頻率越高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)31%～63%［10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，單采血小板組的療效明顯優(yōu)于濃縮血小板組，兩者間血小板輸注療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單采血小板采自單一供血者，其抗原成分相對濃縮血小板較單一且其分離技術(shù)較為先進(jìn)，血小板分離純度較高，其他血液成分（尤其是白細(xì)胞）含量較低，故其輸注效率較高。

血小板輸注療效的評價(jià)對臨床實(shí)際工作而言十分重要，目前基本上都是以CCI結(jié)合患者臨床出血癥狀改善與否兩方面來進(jìn)行綜合判斷。本課題將1hCCI和24hCCI分別與影響血小板輸注療效的主要免疫因素（血小板抗體）和非免疫因素（發(fā)熱等并發(fā)癥）見的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)無論是1h CCI還是24hCCI，都與血小板抗體及發(fā)熱等并發(fā)癥密切相關(guān)，都能反映血小板的輸注療效，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況選用其一并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)對血小板輸注療效進(jìn)行綜合評價(jià)。

綜上所述，在輸注血小板之前，應(yīng)盡量明確患者病因，查明血小板減少或功能異常的原因，并對患者的病情綜合評估，評價(jià)可能影響血小板輸注療效的因素，盡可能一一排除干擾，以提高血小板輸注有效率。有如下幾點(diǎn)需要注意：（1）嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸注；（2）血小板應(yīng)該一次足量使用且輸注時(shí)應(yīng)盡量快速輸注，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差；（3）再者應(yīng)盡量避免在患者發(fā)熱、DIC高凝期時(shí)進(jìn)行輸注；（4）可考慮增加血小板的輸入量來提高血小板輸注的效果；（5）白血病患者因病情往往需要多次輸注血小板，屬于血小板抗體易產(chǎn)生人群，應(yīng)在輸注前常規(guī)進(jìn)行血小板抗體的篩選，血小板抗體陽性患者，需進(jìn)行HLA和HPA的配型，以便挑選HLA，HPA相合的供者血小板進(jìn)行輸注；（6）血小板輸注完畢后還應(yīng)對血小板輸注療效及時(shí)進(jìn)行正確評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、分析病因、采取對策，以便為患者的下一次血小板輸注方案提供依據(jù)。

［1］陳方平.臨床檢驗(yàn)血液學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2006：216.

［2］ 閻東河，姜美林.現(xiàn)代臨床輸血技術(shù)［M］.濟(jì)南：濟(jì)南出版社，2003：137－139.

［3］ 龔建光，單筠.多次輸血小板患者進(jìn)行血小板抗體篩檢和配型的臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（22）：1927－1928.

［4］ 盛楚華，邱樹彬，邱小華.血液病患者血小板輸注效果評價(jià)及影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（16）：1332－1334.

［5］田兆嵩.臨床輸血學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：33－34.

［6］Sagmeister M，Oec L，Gmür J.A restrictive platelet transfusion policy allowing long－term support of outpatients with severe aplastic anemia［J］.Blood，1999，93（9）：3124－3126.

［7］ 王一，王存彪.血小板無效輸注及治療策略［J］.國外醫(yī)學(xué).輸血及血液學(xué)分冊，2001，24（4）：339－342.

［8］ 黃堅(jiān)，陳藝丹.血小板輸注無效的相關(guān)因素及其干預(yù)措施的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（17）：51－53.

［9］ 于榮秀，李萍，李敬華，等.血液腫瘤患者機(jī)采血小板無效輸注的臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1079－1080.

［10］張工梁.白細(xì)胞血型與輸血反應(yīng)［J］.中國輸血雜志，1988，1（3）：144－145.

Analysis on the Factors affecting platelet transfusion efficacy＊

Wang Maoling1，Zhao Tingting2，Yang Mei1△，Yang Jiahuan1，An Bangquan1，Xia Shiqin1，Su Li1
（1.Blood Transfusion Department，Guizhou Provincial People′s Hospital，Guiyang，GuiZhou550002，China；
2.Department of Pathology，The First People′s Hospital of Guiyang City，Guiyang，GuiZhou550002，China）

ObjectiveTo investigate the factors affecting platelet transfusion efficiency.MethodsA total of 102cases of leukemia patients were recruited in the study，whose platelet count were measured before platelet transfusion and 1，24hafter platelet transfusion，then corrected count increment（CCI）values were calculated.By using CCI combined with clinical manifestations，the efficacy of platelet transfusion were evaluated.The platelet antibody were detected before platelet transfusion.Depending on whether there were platelet antibodies，complications，the number of times of platelet transfusion，the types of platelet，patients were grouped and their platelet transfusion efficiency and CCI values were compared.ResultsThe total effective rate of platelet transfusions were 71.6%（73/102）.Invalid transfusion group had higher platelet antibody positive rate（17.2%）than effective transfusion group（2.7%），the difference were statistically significant（P＜0.05）.Among the groups of different transfusion times，the tansfusion efficiency was statistically different（P＜0.05）.With the increase of the number of times of platelet transfusion，the platelet transfusion efficiency decreased.Comparison between different types of platelets showed different platelet transfusion efficiency，which was statistically significant（P＜0.05）.1hand 24hCCI value，platelet antibodies and whether patients with complications were related（P＜0.05）.1hand 24hCCI values were both associated with platelet antibodies and complications（P＜0.05）.ConclusionPlatelet antibodies，complications，times of platelet transfusion and types of platelet transfusion are affecting factors of the transfusion efficacy in patients with leukemia.

leukemia； platelet transfusion； corrected count increment

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.03.004

A

1673－4130（2015）03－0296－03

2014－11－15）

貴州省科技計(jì)劃課題研究項(xiàng)目［黔科合LS字（2011）006號］；貴陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目［筑科合同（2011103）41號］。 作者簡介：王茂玲，女，主管技師，主要從事臨床輸血與檢驗(yàn)的研究?！?/p>

，E－mail：2821907497＠qq.com。