腦包蟲摘除術(shù)規(guī)范化護(hù)理配合

張秀華，田翠蕓，邵 麗

包蟲病是一種人畜共患寄生蟲病，多見于我國西北地區(qū)，新疆維吾爾自治區(qū)高發(fā)。病人以哈薩克族、蒙古族等游牧民族為主，兒童為高發(fā)人群。腦包蟲病又稱腦棘球蚴病，占全身包蟲病的0.5%～3.0%［1－4］，分為泡狀棘球蚴病和細(xì)粒棘球蚴病兩類。中樞系統(tǒng)包蟲病是一種感染性疾病，多繼發(fā)于肝包蟲病，囊腫破裂時(shí)，可引起全身性變態(tài)反應(yīng)。因手術(shù)、外傷、自發(fā)性包蟲囊腫破裂等導(dǎo)致的過敏性休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)種植來勢(shì)兇猛，如處置不當(dāng)可致嚴(yán)重后果，甚至死亡。我院自1982年至今，對(duì)104例腦包蟲病手術(shù)護(hù)理進(jìn)行規(guī)范化管理，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院1996年—2014年手術(shù)治療腦包蟲病共104例，其中細(xì)粒棘球蚴病91例，泡狀棘球蚴病13例；男60例，女44例；年齡2歲～63歲，平均38歲；原發(fā)性腦包蟲感染者74例，繼發(fā)性感染者30例；破裂或術(shù)后復(fù)發(fā)10例；病程10d至1年，平均3個(gè)月；包蟲直徑2cm～10cm；臨床首發(fā)癥狀以頭痛、嘔吐、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及顱神經(jīng)癥狀多見，無癥狀頭顱外傷檢查發(fā)現(xiàn)者1例；以額、顳、頂葉多發(fā)70例，枕葉和小腦22例，腦室、鞍區(qū)、硬膜外等部位12例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)是首選治療方法。囊型包蟲病病人行開骨瓣開顱手術(shù)，骨窗要足夠大，要包含整個(gè)包蟲全貌，皮層切口要選擇非功能區(qū)。切開硬膜后，用10%～20%氯化鈉注射液棉片保護(hù)周圍腦組織。先仔細(xì)分離暴露出外1／3囊壁后，采用加壓注水法將囊璧與腦組織之間注入生理鹽水，將頭部置于低位，使囊壁靠自身重力脫出。分離過程在顯微鏡下進(jìn)行，以免囊壁破裂造成包蟲種植擴(kuò)散或過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)區(qū)用10%～20%氯化鈉溶液沖洗，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣放回原位固定。泡狀包蟲病手術(shù)病人采用立體定向?qū)Ш胶凸δ苄源殴舱癯上瘢╢MRI）等準(zhǔn)確定位，分離病灶時(shí)要仔細(xì)，嚴(yán)格按病變與腦組織界線進(jìn)行分離，力爭整體切除。若病變范圍較大并位于某個(gè)腦葉時(shí)，在保證不造成新的神經(jīng)功能缺損的前提下與腦葉一并切除。多臟器累及無法一次根治的包蟲，術(shù)中破裂的包蟲需服用阿苯達(dá)唑等藥物治療。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房進(jìn)行訪視，了解病人的病情及心理狀態(tài)，進(jìn)行術(shù)前健康教育，向病人及家屬解釋手術(shù)情況，消除恐懼和焦慮，提高配合手術(shù)依從性。詢問手術(shù)醫(yī)生手術(shù)方案和術(shù)中特殊用物及手術(shù)體位，做到心中有數(shù)。準(zhǔn)備常規(guī)神經(jīng)外科專用開顱器械、顯微器械、包蟲穿刺器械和一次性敷料、10%～20%氯化鈉、抗過敏性休克急救藥品、常規(guī)手術(shù)縫線、皮膚保護(hù)膜、骨蠟及止血紗布、各種規(guī)格棉片、沖洗器，2套吸引器裝置。備好變溫毯、備抗壓凝膠頭圈、棉墊、棉花、軟枕、約束帶等手術(shù)體位用物，檢查顯微鏡性能完好。

2.2 體溫保護(hù) 腦包蟲病患兒較多，要加強(qiáng)保溫護(hù)理，預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。術(shù)前手術(shù)床放置變溫毯，加熱至37℃，肢體用棉墊包裹，身體用小棉被覆蓋，輸液和作為殺死包蟲頭節(jié)劑的10%～20%氯化鈉放置于加溫箱內(nèi)，溫度設(shè)置為37℃～38℃。

2.3 密切觀察生命體征 選擇較粗靜脈用16G～20G留置針穿刺，牢固固定，保持輸液暢通，留置導(dǎo)尿，插入肛溫探頭。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30min靜脈輸入抗生素，備齊搶救藥品，記錄出入量，觀察每小時(shí)尿量。遵醫(yī)囑靜脈輸入20%甘露醇，降低顱內(nèi)壓，為預(yù)防過敏在開顱前遵醫(yī)囑靜脈輸入地塞米松。術(shù)中嚴(yán)密觀察病人血流動(dòng)學(xué)力變化，以便采取積極的救治措施。巡回護(hù)士術(shù)中確保2套吸引器性能完好，若術(shù)中囊液外溢，因囊液具有很強(qiáng)的抗原性，可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克［5－7］，變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)在皮膚、呼吸和心血管系統(tǒng)，立即遵醫(yī)囑靜脈泵輸注0.1%鹽酸腎上腺素，注意觀察靜脈穿刺局部皮膚，防止藥液外滲。

2.4 安置手術(shù)體位 顯微神經(jīng)外科手術(shù)在顯微鏡下操作，具有手術(shù)部位深、手術(shù)精細(xì)、時(shí)間較長等特點(diǎn)，病人體位安置是否恰當(dāng)及穩(wěn)妥對(duì)術(shù)野的暴露及手術(shù)能否順利進(jìn)行起著十分重要的作用。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，正確安置病人的體位，尤其加強(qiáng)患兒體位管理。根據(jù)病人頭顱大小選擇合適聚氨酯凝膠頭圈，保證眼睛及耳朵不承受壓力。側(cè)臥位時(shí)注意氣管插管位于“C”形凝膠頭圈缺口處，可防止術(shù)中氣管插管扭曲打折，增加麻醉安全性。應(yīng)用電動(dòng)手術(shù)床，術(shù)中手術(shù)床頭部調(diào)低15°～20°，注意手術(shù)床調(diào)節(jié)速度宜慢。

2.5 預(yù)防壓瘡，注意保護(hù)眼睛 用金霉素眼藥膏涂眼裂處，眼保護(hù)貼將眼睛完全遮蓋，防止消毒液進(jìn)入眼內(nèi)，耳內(nèi)塞入棉球。預(yù)防皮膚壓瘡，面部、骶尾部及足跟部等受壓部位涂賽膚潤軟膏，并用棉墊或凝膠墊保護(hù)骶尾部和骨隆突處。術(shù)中加強(qiáng)巡視，在不影響手術(shù)操作的情況下，實(shí)施局部按摩。對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行全程控制，應(yīng)用有效預(yù)防壓瘡的體位墊，以提高手術(shù)病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量［8］。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù) 手術(shù)間外懸掛隔離標(biāo)識(shí)，術(shù)中嚴(yán)格控制人員出入。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)不使囊液外漏，污染術(shù)野。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和隔離技術(shù)。強(qiáng)化“無蚴觀念”，從根本上降低或杜絕原頭蚴的醫(yī)源性播散、種植，進(jìn)一步提高包蟲病病人的生存質(zhì)量［9］。注意保護(hù)切口，打開硬腦膜進(jìn)入腦內(nèi)后，用10%～20%氯化鈉浸濕紗布和2cm棉片圍在囊腫四周保護(hù)正常的腦組織，術(shù)中打開硬膜后，應(yīng)更換小號(hào)吸引器頭，防止吸力過大，吸破菲薄的包蟲囊腫內(nèi)膜，造成囊液外溢。在術(shù)野周圍鋪好隔離巾，暴露包蟲囊腫后，在手術(shù)切口至手術(shù)托盤之間區(qū)域鋪蓋雙層中單，放置穿刺針、卵圓鉗、彎盤和被囊液污染的器械，備好高滲鹽水和沖洗器，若需使用被包蟲囊液污染的器械，將其浸入20%氯化鈉20min后再用生理鹽水沖洗，方可使用，原則上不復(fù)用包蟲囊液污染器械。囊壁較薄者，可先抽出部分囊液，注入等量的10%～20%氯化鈉溶液浸泡20min后吸凈，然后用生理鹽水沖洗吸凈，撤下污染物品，手術(shù)人員更換手套，更換接觸過包囊液的紗布、棉片、電刀筆、吸引器頭和污染器械。術(shù)畢，將吸引器瓶內(nèi)液體與0.2%含氯消毒液攪拌均勻，放置30min后倒入專用下水道。

3 小結(jié)

畜牧地區(qū)衛(wèi)生條件惡劣，人們飲食習(xí)慣不衛(wèi)生，長期與犬、羊等牲畜接觸是導(dǎo)致包蟲病的主要原因。做好術(shù)前訪視，囑咐病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止包蟲破裂。術(shù)后2d～3d到病房訪視，積極做好衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，接觸牲畜后立即洗手，肉食煮熟后食用，生食與熟食分開，定期復(fù)查［10］。器械護(hù)士嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞手術(shù)用物。巡回護(hù)士密切配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行抗過敏搶救。加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，術(shù)中避免醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，傳遞銳利器械時(shí)，宜放在彎盤內(nèi)傳遞，戴護(hù)目鏡，防止包蟲囊液濺入眼內(nèi)。由于手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)規(guī)范使用體位墊，防止發(fā)生急性壓瘡。手術(shù)室應(yīng)建立完善的無蚴隔離技術(shù)及操作規(guī)程，減少并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉腦包蟲摘除術(shù)的手術(shù)過程，掌握圍術(shù)期手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，規(guī)范護(hù)理配合，提高手術(shù)配合質(zhì)量。

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