顱腦手術(shù)患者鼻前庭及口咽部定植菌與術(shù)后醫(yī)院感染的關系▲

陳幼華 余永銘 羅晉卿 陶建萍 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，梧州市 543002，E－mail:abc66550909@163.com)

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者是醫(yī)院感染的高危人群［1］，手術(shù)創(chuàng)傷較大、侵入性操作多、病情較重、昏迷及臥床時間長等諸多危險因素可以使這類患者某部位定植菌遷徙到其他部位，或機體免疫力下降時，使定植菌轉(zhuǎn)化為致病菌，導致醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。本研究對我院神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者鼻前庭、口咽部定植菌進行檢測，探討這些定植菌與術(shù)后醫(yī)院感染的關系，提出預防和控制措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年11 月至2014 年12 月在我院神經(jīng)外科進行顱腦手術(shù)的非感染患者200 例，男155 例，女45 例，年齡1 ～91(50.12±19.02)歲;病因:腦血管疾病90 例，顱腦損傷61 例，顱內(nèi)腫瘤28 例，其他(顱骨疾病和功能性疾病)21 例。手術(shù)方式:開顱手術(shù)77 例，顱腦微創(chuàng)手術(shù)123 例。

1.2 方法 患者入院時采集鼻前庭及口咽部咽拭子送細菌培養(yǎng);對術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者采集相應感染部位的標本送培養(yǎng)，結(jié)果與鼻前庭、口咽部定植菌進行比對。

1.2.1 標本采集:急診手術(shù)患者在術(shù)前，擇期手術(shù)患者在入院48 h 內(nèi)采集鼻前庭、口咽部標本。鼻拭子:用浸有滅菌生理鹽水的棉拭子在患者鼻前庭旋轉(zhuǎn)采樣，置于無菌試管內(nèi)送檢。咽拭子:意識清醒的患者采集咽拭子前先用清水漱口，對意識障礙不能配合的患者采集咽拭子前先用棉簽吸干口腔中的唾液，用棉拭子沿咽后壁擦拭數(shù)次采樣，置入無菌管內(nèi)立即送檢。發(fā)生醫(yī)院感染患者的標本采集:在懷疑發(fā)生醫(yī)院感染時，采集相應標本送培養(yǎng)，標本采集方法按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［2］進行。

1.2.2 標本培養(yǎng)、菌種分離和鑒定:按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3 版)［2］將每份標本接種于血瓊脂平板，放入35℃、CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，24 ～48 h 后觀察。根據(jù)常見致病菌及條件致病菌進行分純、鑒定;所分離的菌株大多數(shù)經(jīng)BD Phoenix－100 全自動細菌鑒定系統(tǒng)(美國BD 公司生產(chǎn))鑒定菌種，少數(shù)采用紙片擴散法或微量肉湯稀釋法。藥敏試驗用K－B 紙片法，根據(jù)美國臨床實驗室研究所2005 版［3］標準進行判斷。

1.3 醫(yī)院感染診斷標準 按衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》［4］進行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 相關定義 定植菌感染陽性:醫(yī)院感染標本分離出與鼻前庭或口咽部定植菌藥敏譜基本相同的同種病原菌，即感染相關。定植菌感染陰性:醫(yī)院感染標本未分離出與鼻前庭或口咽部定植菌藥敏譜基本相同的同種病原菌，即感染無關。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼻前庭、口咽部定植菌檢出情況 200 例患者，采集鼻前庭、咽拭子標本各200 份。200 份鼻前庭拭子中，分離出非條件致病菌105 株，占52.50%;條件致病菌95株，占47.50%，其中革蘭陽性菌58 株，占61.05%，革蘭陰性菌37 株，占38.95%。95 株條件致病菌中，最常見的金黃色葡萄球菌24 株，占25.26%，其次是肺炎克雷伯菌15 株，占15.79%。200 份咽拭子分離出非條件致病菌164 株，占82.00%;條件致病菌36 株，占18.00%，其中革蘭陽性菌13 株，占36.11%(13/36)，革蘭陰性菌23 株，占63.89%(23/36)。36 株條件致病菌中，最常見的是肺炎克雷伯菌12 株，33.33%，其次是金黃色葡萄球菌7 株占19.44%。見表1。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生情況 200 例患者術(shù)后共發(fā)生醫(yī)院感染81 例，99 例次，感染率為40.50%、例次感染率為49.50%;其中肺部感染70 例次、泌尿道感染13 例次、顱內(nèi)感染8 例次、血流感染5 例次、腸道感染2 例次、上呼吸道感染1 例次。99 例次醫(yī)院感染病例共檢出病原菌91 株，其中革蘭陽性菌35 株，占38.46%(金黃色葡萄球菌15 株、凝固酶陰性葡萄球菌12 株、革蘭陽性桿菌4株、腸球菌3 株、鏈球菌1 株);革蘭陰性菌46 株，占50.55%(肺炎克雷伯菌12 株、銅綠假單胞菌10 株、大腸埃希菌8 株、鮑曼不動桿菌8 株、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2 株、陰溝腸桿菌2 株、其他革蘭陰性菌4 株);念珠菌10 株，占10.99%(白色念珠菌4 株、克柔念珠菌3 株、近平滑念珠菌2 株、熱帶念珠菌1 株)。醫(yī)院感染病原菌排前3 位的依次為金黃色葡萄球菌(15 株，占16.48%)、肺炎克雷伯菌(12 株，占13.19%)、銅綠假單胞菌(10 株，占8.79%)。

2.3 鼻前庭、口咽部條件致病菌與醫(yī)院感染的關系 在鼻前庭檢出條件致病菌定植的95 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染48 例，感染率為50.53%，鼻前庭未檢出條件致病菌的105 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染33 例，感染率為31.43%，檢出條件致病菌定植患者的醫(yī)院感染率高于未檢出條件致病菌患者(χ2=7.549，P=0.006)。在口咽部檢出條件致病菌定植36 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染22 例，感染率為61.11%，而口咽部未檢出條件致病菌的164 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染59 例，感染率為35.98%，檢出條件致病菌定植患者的醫(yī)院感染率高于未檢出條件致病菌患者(χ2=7.740，P=0.005)。

鼻前庭、口咽部檢出條件致病菌共131 株，與醫(yī)院感染相關病原菌有25 株，占19.08%;其中鼻前庭19 株，占20.00%(19/95)，口咽部6 株，占16.67%(6/36)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.188，P=0.665)。鼻前庭19株條件致病菌與醫(yī)院感染病原菌相關，排首位為金黃色葡萄球菌8 株，其次為肺炎克雷伯菌6 株;口咽部6 株條件致病菌相關的醫(yī)院感染病原菌，以肺炎克雷伯菌為主。鼻前庭、口咽部檢出條件致病菌與醫(yī)院感染病原菌的情況見表1。

2.4 與定植菌相關的醫(yī)院感染部位分布 200 例患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染81 例，99 例次，其中25 例醫(yī)院感染與定植菌相關，感染部位分布為肺部20 例，顱內(nèi)3 例，泌尿道2例，以肺部感染率最高(χ2=13.774，P ＜0.001)。

3 討 論

鼻前庭、口咽部定植菌是正常或疾病狀態(tài)下存在于鼻腔、口咽部的一組細菌［5］。本文結(jié)果顯示，我院神經(jīng)外科手術(shù)顱腦手術(shù)患者入院初期鼻前庭定植的條件致病菌以革蘭陽性菌常見，占61.05%，并以金黃色葡萄球菌為主;口咽部定植的條件致病菌以革蘭陰性菌常見，占63.89%，并以肺炎克雷伯菌為主，與國內(nèi)相關研究的報告一致［6－7］。

健康狀態(tài)下機體的防御能力與細菌的侵襲能力達到平衡，細菌定植不一定會給人類帶來危害，但是疾病、手術(shù)、各種侵入性操作等因素會破壞這種平衡，細菌定植極有可能導致患者并發(fā)醫(yī)院感染，危害健康［8］。本文結(jié)果顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前鼻前庭及口咽部檢出條件致病菌定植患者術(shù)后醫(yī)院感染率均高于未檢出條件致病菌組(P ＜0.05)，表明有條件致病菌定植的患者比無定植患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，鼻前庭、口咽部定植的條件致病菌有造成醫(yī)院感染的潛在威脅［9］，提示施行顱腦手術(shù)患者在術(shù)前應清潔鼻前庭、口咽部，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

本文結(jié)果還顯示，醫(yī)院感染患者中檢出的病原菌與鼻前庭、口咽部定植菌藥敏譜相同的病原菌共25 株，考慮這些醫(yī)院感染病原菌與鼻前庭、口咽部定植菌有關聯(lián)，與鼻前庭定植菌有關的主要為革蘭陽性菌(22.41%)，其中以金黃色葡萄球菌為主;與口咽部定植菌相關的主要為革蘭陰性菌(16.67%)，其中以肺炎克雷伯菌為主;提示我院神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者鼻前庭定植的革蘭陽性菌與醫(yī)院感染有關，而口咽部定植的革蘭陰性菌與醫(yī)院感染有關，這與國內(nèi)報告結(jié)果相符［10－11］。減少、去除鼻前庭、口咽部病原體的定植，可有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有效減少病原菌定植的方法包括［10，12－13］:(1)患者入院初期進行鼻前庭、口咽部條件致病菌篩查，有針對性地使用清潔、去污，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌可局部涂抹莫匹羅星等。(2)用0.2%的復方氯已定含漱液漱口，用其凝膠制劑可以殺滅口咽部的定植菌。(3)用碘伏消毒口、鼻腔能顯著降低經(jīng)鼻插管后下呼吸道感染率。

顱腦手術(shù)患者大多數(shù)為腦出血、顱腦損傷，多伴有不同程度的意識障礙，吞咽及咳嗽反射受到抑制，易引起嘔吐物的誤吸，并且多數(shù)患者會保留胃管、氣管插管甚至氣管切開、反復吸痰等侵入性操作，這些因素均增加醫(yī)院感染的發(fā)生率;患者誤吸入鼻前庭及口咽部的定植菌是醫(yī)院獲得性肺炎的重要感染源之一［5］。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)院感染的患者中檢出與鼻前庭或口咽部定植菌藥敏譜相同的病原菌感染主要在肺部，其次是顱內(nèi)、泌尿道，提示治療顱腦術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎時了解鼻前庭、口咽部細菌定植情況有重要意義。

綜上所述，顱腦手術(shù)患者入院時鼻前庭、鼻咽部定植條件致病菌與術(shù)后醫(yī)院感染有一定關系。預防術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染醫(yī)院感染的措施包括:(1)患者術(shù)前進行鼻前庭、口咽部條件致病菌的篩查，對檢出的病原菌針對性使用藥物，如局部涂抹莫匹羅星軟膏、復方氯已定凝膠等。(2)加強口腔、鼻腔護理，入院初期使用碘伏或0.2%氯已定進行口腔、鼻腔護理，4 ～6 次/d。(3)加強各種留置管的護理，每天評估，盡早拔管;嚴格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生。(4)對陪護人員、家屬進行隔離、手衛(wèi)生知識的培訓。

［1］ Cahill KS，Chi JH，Day AL，et al.Trends in survival after surgery for breast cancer metastatic to the brain and spinal column in medicare patients:a population－based analysis［J］.Neurosurgery，2011，68(3):705－713.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3 版.南京:東南大學出版社，2006:11.

［3］ Wikler MA.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;Fifteenth informational supplement［M］.Wayne:clinical and laboratory standards institute，2005:36－43.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(5):314－320.

［5］ 王 彤.ICU 患者口咽部定植革蘭陰性桿菌影響因素分析［J］.中國醫(yī)刊，2012，47(2):59－61.

［6］ 魏全珍，劉麗華，張惠珍，等.醫(yī)務人員患者及陪護、環(huán)境MRSA 帶菌狀況調(diào)查研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(9):15－16.

［7］ 梁 冰，魯 青，姜美娟，等.老年人咽部黏膜微生物種群檢測分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2013，32(5):546－548.

［8］ 徐 鵬，劉洪梅.神經(jīng)外科氣管切開患者口咽部細菌定植的臨床探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(27):77－78.

［9］ 張亞莉，馬 驪，耿慧娜，等.醫(yī)務人員與住院患者鼻前庭攜帶金黃色葡萄球菌的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(3):263－266.

［10］劉 帥，韓雪林，尹麗霞，等.住院患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植與感染相關研究［J］.中國感染控制雜志，2008，7(5):302－305.

［11］亓文靜，彭海南.鼻胃管留置時間與患者口咽部細菌定植相關性研究［J］.齊魯護理雜志，2011，17(19):49－51.

［12］Labeau SO，Van de Vyver K，Brusselaers N，et al.Prevention of ventilator－associated pneumonia with oral antiseptics:a systematic review and meta－analysis［J］.Lancet Infect Dis，2011，11(11):845－854.

［13］文清泉，岳劍虹.術(shù)前碘伏消毒口、鼻腔經(jīng)鼻氣管插管對下呼吸道感染的影響［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(6):694－695.