甲狀腺手術(shù)后切口內(nèi)出血的診治體會(huì)

張 磊

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

甲狀腺腫瘤是內(nèi)分泌腫瘤和頭頸腫瘤中最為常見的腫瘤，隨著生活中接觸的電離輻射越來(lái)越多其發(fā)病率也逐年升高，甲狀腺腫瘤也因此成為近20多年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，目前各級(jí)醫(yī)院的普通外科或頭頸外科醫(yī)師所施行的甲狀腺手術(shù)量也逐年增多.甲狀腺手術(shù)后切口內(nèi)出血雖然發(fā)生率較低，但卻是甲狀腺手術(shù)后最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，容易引起呼吸困難和窒息，甚至危及生命.內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科自2010年1月至2014年1月期間共施行各類甲狀腺手術(shù)1056例，其中發(fā)生甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血并發(fā)癥5例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料

內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科自2010年1月至2014年1月期間共施行各類甲狀腺手術(shù)1056例.所有患者術(shù)前均行常規(guī)心電圖、胸正側(cè)位X線片、血尿便常規(guī)、血型鑒定、大生化、凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能七項(xiàng)等輔助檢查.患者入院后監(jiān)測(cè)血壓，血壓升高的擇期手術(shù)患者術(shù)前均常規(guī)給予口服硝苯地平片（10mg/次，3次/日）控制血壓至140/90 mmHg以內(nèi)后施行手術(shù).術(shù)畢手術(shù)側(cè)甲狀腺窩內(nèi)常規(guī)放置硅膠引流管1根自切口下方另戳孔引出.術(shù)后患者常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)低流量吸氧至生命體征平穩(wěn)（術(shù)后12h-24h），對(duì)于術(shù)后血壓增高的患者繼續(xù)給予其硝苯地平片10mg/6h舌下含服控制血壓，恢復(fù)進(jìn)食后改為口服，血壓控制仍不理想者給予硝酸甘油微量泵入（硝酸甘油5mg+0.9%生理鹽水50ml，根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整泵入速度），經(jīng)過(guò)以上治療措施，所有術(shù)后出現(xiàn)血壓升高的患者的血壓均降至正常水平.術(shù)后48h-72h內(nèi)待患者頸部引流量少于10ml/24h且顏色清亮無(wú)血性滲液后拔除引流管.

本組接受甲狀腺手術(shù)患者1056例，其中術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)出血者5例，其中男性2例，女性3例，中位年齡46（26-72）歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，甲狀腺乳頭狀癌1例.本組甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血壓病史者3例，均正規(guī)服用降壓藥物并控制血壓至140/90mmHg以內(nèi)后施行手術(shù).術(shù)后出現(xiàn)血壓增高者2例，血壓最高達(dá)180/100mmHg，均給予硝苯地平片舌下含服控制血壓.

1.2 麻醉及手術(shù)方式

所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉.3例患者行甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)，1例患者行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例患者行甲狀腺次全切除術(shù).所有患者手術(shù)時(shí)均取胸骨切跡上方約2橫指處的低領(lǐng)狀弧形切口，長(zhǎng)約5～7cm，逐層切開皮膚、頸闊肌，游離皮瓣上至甲狀軟骨下緣，下至鎖骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，向兩側(cè)分離舌骨下肌群，沿甲狀腺囊鞘間隙分離，充分顯露甲狀腺腺體組織，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者行甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的患者行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中常規(guī)解剖患側(cè)氣管食管旁溝，全程顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，至少保留1～2枚甲狀腺腺體背側(cè)的甲狀旁腺尤其是位于甲狀腺上極背側(cè)的甲狀旁腺組織.術(shù)畢于手術(shù)側(cè)甲狀腺窩內(nèi)常規(guī)放置硅膠引流管1根自切口下方另戳孔引出，以紗布?jí)K及彈力粘貼帶加壓包扎患者頸部切口，以患者無(wú)明顯憋氣不適為度.

1.3 臨床表現(xiàn)

甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血的時(shí)間發(fā)生于術(shù)后4h～12h.其中2例患者術(shù)后有間斷性劇烈咳嗽過(guò)程.1例患者術(shù)后出現(xiàn)頸前區(qū)皮下青紫，上方達(dá)甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，患者自訴呼吸困難明顯，頸部引流量平均＞30ml/h且為暗紅色血性液體.4例患者頸部出現(xiàn)輕度腫脹，患者自訴輕度呼吸困難伴有憋氣不適，頸部引流管12h內(nèi)引流出50ml～100ml暗紅色血性液體.

1.4 治療方法

5例甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血的患者均緊急在床旁以氣管切開包打開切口減壓并急送手術(shù)室急診在氣管插管全身麻醉下行清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)舌骨下肌群滲血1例，頸前靜脈出血1例，喉返神經(jīng)入喉口周圍小血管出血1例，甲狀腺殘端創(chuàng)面滲血2例.5例患者均給予清除血凝塊、出血處徹底電凝或縫扎止血及止血紗布、明膠海綿填塞創(chuàng)面等對(duì)癥處理，重新放置硅膠引流管1根于手術(shù)側(cè)甲狀腺窩內(nèi)并從切口下方原引流管口引出，觀察10min并確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血跡象后逐層縫合切口，再次以紗布?jí)K及彈力粘貼帶加壓包扎患者頸部切口，以患者無(wú)明顯憋氣不適為度.5例患者術(shù)后無(wú)再出血發(fā)生，術(shù)后48h～72h內(nèi)引流量少于10ml/24h且顏色清亮無(wú)血性滲液后拔除引流管.

2 結(jié)果

5例甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血患者均恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例，無(wú)切口積液、感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生.術(shù)后1周拆除切口縫線后出院.

3 討論

頸部空間狹小，當(dāng)積血量超過(guò)50ml～100ml時(shí)即可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難或窒息，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，需要臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理[1].高血壓病是甲狀腺患者術(shù)后切口內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素.患者術(shù)后由于氣管、切口疼痛刺激等因素導(dǎo)致血壓驟升，使止血處血痂脫落引起創(chuàng)面滲血或者小血管結(jié)扎部位線頭脫落，引起血管出血[1].本組5例甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血患者中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓升高，血壓最高達(dá)180/100mmHg，手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)有1例患者頸前靜脈出血并發(fā)現(xiàn)線結(jié)脫落痕跡.術(shù)者術(shù)中由于擔(dān)心損傷患側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底尤其是喉返神經(jīng)入喉口周圍也是引起術(shù)后切口內(nèi)出血的潛在原因，術(shù)中創(chuàng)面滲血未完全處理，術(shù)中痙攣的小動(dòng)脈術(shù)后重新舒張等都可能導(dǎo)致術(shù)后切口內(nèi)出血發(fā)生[2].本組5例甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血患者中有1例喉返神經(jīng)入喉口周圍小血管出血、1例舌骨下肌群出血、2例甲狀腺殘端創(chuàng)面出血，術(shù)后總結(jié)分析均與術(shù)中創(chuàng)面滲血處理不徹底有關(guān).另外，患者術(shù)后劇烈咳嗽可使頸部創(chuàng)口內(nèi)壓力驟升，小血管結(jié)扎線脫落也能引起術(shù)后頸部切口內(nèi)出血[3].本組2例患者術(shù)后有間斷性劇烈咳嗽過(guò)程出現(xiàn).

甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血的患者病情往往發(fā)作急驟，臨床醫(yī)生應(yīng)迅速做出判斷并采取有效處理措施.對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)頸部增粗或皮下青紫伴有呼吸困難、憋氣者，需要及時(shí)拆除切口縫線、敞開創(chuàng)口減壓，同時(shí)聯(lián)系麻醉科及手術(shù)室做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，急診行手術(shù)探查清除血凝塊.如果患者呼吸仍未改善，需急診行氣管插管或氣管切開.再次手術(shù)過(guò)程中，需要仔細(xì)、徹底檢查整個(gè)手術(shù)創(chuàng)面，避免遺漏細(xì)小的出血點(diǎn).對(duì)于血管結(jié)扎線脫落者需予以絲線雙重結(jié)扎或縫扎止血，創(chuàng)面滲血者可以電凝止血，必要時(shí)以絲線行縫扎止血，但在喉返神經(jīng)入喉口周圍操作時(shí)需要謹(jǐn)慎，避免縫扎或電刀的熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)引起術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥，創(chuàng)面處可以填塞止血紗布、明膠海綿等輔助止血材料[4].術(shù)畢創(chuàng)口仍需放置硅膠引流管并從原引流管口引出，術(shù)后仔細(xì)觀察引流液的顏色、量、性狀等，術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)低流量吸氧等并嚴(yán)格維持血壓水平平穩(wěn).本組甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血者5例，均急診在氣管插管全身麻醉下行二次手術(shù)探查止血，發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)，未造成嚴(yán)重后果，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，5例患者均順利出院.

目前甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年升高，各級(jí)醫(yī)院的普通外科或頭頸外科的甲狀腺手術(shù)量也逐年增多，對(duì)于喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，外科醫(yī)生均高度重視，而對(duì)于甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血由于發(fā)生率相對(duì)較低，有些外科醫(yī)生重視程度不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理，造成嚴(yán)重的后果.甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血重在預(yù)防，對(duì)于所有擬行甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前均需常規(guī)檢查凝血功能，對(duì)于術(shù)前口服阿司匹林等抗凝類藥物的患者需要提前停藥5～10天.對(duì)于有高血壓病史者，應(yīng)于術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診并給予合適的降壓藥物使血壓下降至正常水平后再施行手術(shù).對(duì)于有咳嗽、咳痰或肺部感染的患者術(shù)前要給予抗感染、氨溴索化痰、布地奈德聯(lián)合異丙托溴胺霧化吸入緩解氣道痙攣等對(duì)癥治療，進(jìn)行有效控制后再施行手術(shù)，以防止術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽引起創(chuàng)口壓力升高引起血管結(jié)扎線脫落并導(dǎo)致出血.在手術(shù)過(guò)程中游離甲狀腺腺體時(shí)要注意細(xì)小血管的結(jié)扎止血，尤其是喉返神經(jīng)入喉口周圍的毛細(xì)血管，在此處應(yīng)盡量避免使用電凝止血以防止熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)[5-6].術(shù)后于患側(cè)甲狀腺窩內(nèi)常規(guī)放置硅膠引流管1根自切口下方引出.另外我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后頸部切口包扎時(shí)建議使用紗布?jí)K結(jié)合彈力粘貼帶的加壓包扎方法，壓力調(diào)節(jié)以患者無(wú)明顯憋氣不適為度，對(duì)于微小的毛細(xì)血管滲血有壓迫止血的作用，此方法對(duì)于減少甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血的發(fā)生有一定的作用.術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，要注意維持患者的血壓平穩(wěn)，對(duì)于口服硝苯地平片效果欠佳者，可以給予硝酸甘油或硝普鈉等持續(xù)微量泵入強(qiáng)化降壓，務(wù)必將患者的血壓控制至正常范圍內(nèi).甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血基本都發(fā)生于術(shù)后48h以內(nèi)，尤其術(shù)后24h以內(nèi)，因此外科醫(yī)生術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，頸部創(chuàng)口是否有腫脹及頸部引流管引流情況等.術(shù)后囑患者輕咳，必要時(shí)可應(yīng)用化痰、霧化吸入等緩解咳嗽癥狀，防止劇烈咳嗽誘發(fā)頸部切口內(nèi)出血.患者床旁務(wù)必常規(guī)留置氣管切開包、消毒液及無(wú)菌手套等，一旦確定切口內(nèi)出血，最短時(shí)間內(nèi)打開創(chuàng)口減壓，避免窒息等嚴(yán)重后果的出現(xiàn).

〔1〕徐麗剛.甲狀腺術(shù)后出血的診治體會(huì)（附15例報(bào)告）[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（30）:129.

〔2〕姜軍.甲狀腺癌手術(shù)后呼吸道梗阻的原因、預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004,24（1）:590-592.

〔3〕盧少毅，房林，李喆，等.甲狀腺術(shù)后傷口出血臨床分析[J].臨床外科雜志，2008,16（10）:666-667.

〔4〕楊衛(wèi)平，邵堂雷.甲狀腺手術(shù)后出血預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012,32（5）:377-379.

〔5〕呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2007,16（1）:1-3.

〔6〕陳國(guó)銳，王深明.甲狀腺外科[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2004.402-403.