膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的修復(fù)與重建研究

桑洪鵬，王江波，任勝軍，鮑志磊

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

膝關(guān)節(jié)扭傷、劇烈體育運(yùn)動(dòng)以及交通事故中帶來(lái)的高能量沖擊等，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶損傷.尤其會(huì)出現(xiàn)復(fù)合型損傷，可伴隨大量的并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能.一般情況下，多伴有軟骨、半月板、神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷的出現(xiàn)，甚至伴隨膝關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重?fù)p傷.如診治不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限甚至運(yùn)動(dòng)能力喪失等嚴(yán)重的后遺癥.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷在臨床上多見(jiàn)，但單一損傷并不常見(jiàn)，損傷中，復(fù)合損傷占總數(shù)的60%—70%左右，復(fù)合損傷通常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)過(guò)分負(fù)重或沖擊時(shí)所導(dǎo)致韌帶纖維斷裂常伴隨膝關(guān)節(jié)、骨與肌肉或者與其他系統(tǒng)并發(fā)癥.

1 基本資料

所有病例來(lái)自于2012年5月-2013年5月前來(lái)我院進(jìn)行手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷進(jìn)行修復(fù)與重建的患者，其中男性患者13例，女性患者2例，年齡分布在18-39歲之間，平均年齡為23歲，所有患者中9例患者從事體育運(yùn)動(dòng)，6例患者從事其他活動(dòng)，其中發(fā)生前交叉韌帶受損有10例，后交叉韌帶受損有5例；有3例患者為陳舊性損傷，12例患者為初次創(chuàng)傷.

2 治療方法

所有患者在送往醫(yī)院后應(yīng)進(jìn)行緊急血樣采集并檢測(cè)，同時(shí)聯(lián)系骨關(guān)節(jié)外科大夫進(jìn)行肢體檢查，并且為患者進(jìn)行影像檢查（CT、MAR等）確認(rèn)患者骨骼是否發(fā)生骨折，確診患者膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂及受損情況，擇期對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)患者韌帶損傷情況進(jìn)行前交叉韌帶重建或后交叉韌帶重建，術(shù)前要求患者禁食水6-8小時(shí)，防止在術(shù)中發(fā)生食物反流導(dǎo)致窒息，對(duì)患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中觀察患者血壓、呼吸、脈搏以及血氧飽和度，若術(shù)中發(fā)生緊急情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行緊急搶救，并且對(duì)患者術(shù)中發(fā)生情況應(yīng)進(jìn)行全面記錄.

3 選擇材料

3.1 自體材料

可采用患者自身材料，不僅可以減少患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和異體置入發(fā)生感染等情況發(fā)生，如患者自身的單根半腱肌腱、股薄肌或骨-髕腱-骨，取自體材料可造成患者取材位置發(fā)生疼痛及發(fā)生髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)發(fā)生取材為發(fā)生功能影響.

3.2 同種異體材料

同種異體材料可大大減少自體取材造成患者取材部位損傷，但同時(shí)也存在患者機(jī)體出現(xiàn)排異和不同程度的不良反應(yīng)，而且同種異體取材修復(fù)與重建可造成患者功能性不如自體材料，臨床治療上需大量韌帶移植物時(shí)可采用此種方法進(jìn)行治療.

3.3 人工材料

隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，對(duì)于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶受損采用人工材料進(jìn)行修復(fù)與重建前景好，不僅可以減少患者傳染其他疾病的可能，而且供體簡(jiǎn)單而且材料較多，同時(shí)對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)發(fā)生其他關(guān)節(jié)功能發(fā)生受損情況幾乎為零，但術(shù)后隨著使用時(shí)間增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者置入人工材料發(fā)生老化、磨損等情況，這一缺點(diǎn)醫(yī)療材料學(xué)研究正在進(jìn)行逐步調(diào)試，人工置入材料最大優(yōu)點(diǎn)就是患者術(shù)后康復(fù)情況較好，根據(jù)患者自身情況患者會(huì)在1-6個(gè)月康復(fù)，肢體會(huì)恢復(fù)患病前功能運(yùn)動(dòng).人工材料費(fèi)用較高，單一交叉韌帶需要4萬(wàn)元-5萬(wàn)元不等.

3.4 功能性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.4.1 完全康復(fù).在醫(yī)生的指導(dǎo)下，讓患者在身體放松的前提下，通過(guò)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及踝泵功能鍛煉.通過(guò)一系列的神經(jīng)與肌肉的配合，來(lái)調(diào)動(dòng)神經(jīng)與肌肉的協(xié)調(diào)能力.對(duì)于傷病恢復(fù)初期的個(gè)體來(lái)說(shuō)，是極為有利的.讓患者采用臥位，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)位置的被動(dòng)性的牽引，使患者受傷位置受到拉動(dòng)性刺激.進(jìn)而，觀察患者傷病情況，如果在此種情況下，患者受傷部位表現(xiàn)良好，無(wú)劇烈痛感.則可以指導(dǎo)患者自行活動(dòng)，通過(guò)自行活動(dòng)來(lái)檢查膝關(guān)節(jié)的損傷情況.采用以下檢查方式，使患者保持坐位，屈髖屈膝呈90度，檢查是否可以自由的活動(dòng).如果能進(jìn)行自由活動(dòng)，則證明患者膝關(guān)節(jié)損傷處于完全恢復(fù)狀態(tài).歸結(jié)起來(lái)，表現(xiàn)為患者膝關(guān)節(jié)可以自由伸展與屈膝，同時(shí)患者無(wú)并發(fā)癥.

3.4.2 一般好轉(zhuǎn).患者恢復(fù)相對(duì)程度不同，則表現(xiàn)也不同.其中，患者在活動(dòng)過(guò)程中，表現(xiàn)為輕微痛感，也可能存在，證明韌帶有待于進(jìn)一步恢復(fù).對(duì)于這類患者，應(yīng)使患者采用坐位，在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行屈伸練習(xí)，通常以70度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量.患者膝關(guān)節(jié)可以伸展與屈膝70度左右，證明患者恢復(fù)相對(duì)較好，或者，表現(xiàn)為正在恢復(fù)的過(guò)程中.在臨床表現(xiàn)中，還要觀察是否存在并發(fā)癥情況.如果在正常情況下，患者無(wú)并發(fā)癥，則可以判斷為一般好轉(zhuǎn).

3.4.3 無(wú)療效.在對(duì)患者進(jìn)行坐位膝關(guān)節(jié)自由度試驗(yàn)的過(guò)程中，患者存在伸展相對(duì)困難，屈伸角度不穩(wěn)定等情況.則可以初步判斷為尚未能恢復(fù).通常情況下，45度為尺度，患者膝關(guān)節(jié)可以伸展與屈膝小于45度，則可以基本判定為無(wú)療效，同時(shí)患者伴有骨關(guān)節(jié)囊腔感染等并發(fā)癥，則考慮手術(shù)的操作性因素存在.

3.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理.

3.4.5 結(jié)果.所有患者有13例進(jìn)行自體韌帶重建，有2例患者進(jìn)行人工韌帶進(jìn)行重建，經(jīng)治療后患者均順利出院，經(jīng)術(shù)后患者3-6個(gè)月回訪，發(fā)現(xiàn)2例采用自體材料進(jìn)行治療的患者發(fā)生取材部位發(fā)生疼痛，但修復(fù)或重建部位功能運(yùn)動(dòng)良好，而采用人工材料進(jìn)行修復(fù)與重建的患者術(shù)后無(wú)其他器官受損，而且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，患者肢體功能運(yùn)動(dòng)良好.

4 討論

4.1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷診斷

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的癥狀，前期診斷較為困難.其原因是多方面的，其中由于所導(dǎo)致的損傷位置不同，以及受傷機(jī)制上的差異.在很大程度上，通過(guò)X光片較難顯示出來(lái).因此，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的初期難以完全確認(rèn)，許多復(fù)合損傷或單一損傷均可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶出現(xiàn)損傷后二次損傷，這種情況是臨床上經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題，受到較多的干擾，而導(dǎo)致不良的判斷.

膝關(guān)節(jié)韌帶受傷后，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液和運(yùn)動(dòng)功能性障礙.從外觀上來(lái)看，明顯的癥狀是腫脹，劇烈疼痛、肌肉緊張等因素嚴(yán)重的影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征.在臨床上通過(guò)壓痛點(diǎn)來(lái)進(jìn)行韌帶損傷部位的確認(rèn)，是一種有效的方式，也有的通過(guò)水腫部位進(jìn)行損傷部位確認(rèn).考慮到血管神經(jīng)損傷情況，應(yīng)立即觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管的損傷情況，檢查肢體感覺(jué)是否異常，判斷膝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定性的方向，對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的的類型進(jìn)一步確認(rèn)提可靠證據(jù).部分病例出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷是由于前期判斷不準(zhǔn)所導(dǎo)致.通常情況下，在手術(shù)前期應(yīng)做一次全面的體格檢查，檢查過(guò)程中時(shí)受傷個(gè)體進(jìn)行身體上的放松，強(qiáng)調(diào)放松與緊張進(jìn)行交替性行動(dòng)，對(duì)肢體正常一側(cè)與傷者進(jìn)行比較同時(shí)考慮到膝關(guān)節(jié)位置的旋轉(zhuǎn)情況，可以做內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)等.通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的早期診斷與全面的確診可以對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷進(jìn)行功能上的全面修復(fù).

4.2 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的修復(fù)

由于有時(shí)受傷的膝關(guān)節(jié)組織損傷嚴(yán)重而又寬泛因此給膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療帶來(lái)較大的困難，多年的手術(shù)治療通常是采取保守性方法僅限于對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶部分進(jìn)行縫合.當(dāng)然在早期治療和診斷過(guò)程中，首先要確認(rèn)皮膚的完整與否血管運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及復(fù)位是否自然，對(duì)于傷口開(kāi)放程度半月板損傷情況都應(yīng)該給予一定程度上的關(guān)照.在治療過(guò)程中應(yīng)考慮優(yōu)先處理，骨折和神經(jīng)血管損傷尤其是針對(duì)開(kāi)放行損傷難以復(fù)位的損傷應(yīng)采取優(yōu)先處理采取緊急手術(shù).

曾有過(guò)膝關(guān)節(jié)交叉韌受損后立刻進(jìn)行手術(shù)治療，早期手術(shù)治療僅為切開(kāi)受損關(guān)節(jié)的直達(dá)病灶，且對(duì)斷裂的韌帶進(jìn)行連續(xù)縫合，但經(jīng)過(guò)較多病例采用此種手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)縫合的韌帶松動(dòng)對(duì)造成二次韌帶受損，韌帶再次斷裂、吸收.隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，對(duì)患者自體取材和人工韌帶修復(fù)與重建發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，而且患者術(shù)后有較少的排異反應(yīng)發(fā)生和后遺癥，由于人體膝關(guān)節(jié)交叉韌帶存在人體感受器，患者的運(yùn)動(dòng)和受傷會(huì)導(dǎo)致患者的韌帶感受不同程度的損傷，所以給患者康復(fù)帶來(lái)很大困難，這就要求醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中即使對(duì)患者進(jìn)行人工材料置入后應(yīng)保留并縫合牽拉受損的韌帶，這樣對(duì)幫助患者加快康復(fù)，恢復(fù)韌帶正常的功能有很大幫助.在治療過(guò)程中，早期與晚期治療則表現(xiàn)為前后相配合的整體.早期判斷是否準(zhǔn)確，直接影響到手術(shù)的過(guò)程和移植韌帶的選擇.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶容易出現(xiàn)二次損傷，因此，康復(fù)過(guò)程中方法的選取也是治療過(guò)程中所要注意到問(wèn)題，主動(dòng)性恢復(fù)與被動(dòng)性恢復(fù)相結(jié)合.作業(yè)療法、被動(dòng)拉伸相結(jié)合，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的恢復(fù).綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與重建，既安全又簡(jiǎn)便，值得臨床廣泛應(yīng)用.

5 結(jié)語(yǔ)

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的損傷屬于最為常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，大多數(shù)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷由于患者用力過(guò)度伸展和過(guò)度外展導(dǎo)致，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者骨關(guān)節(jié)軟骨、半月板、膝脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等受損.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者初期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等基本情況，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治.體格檢查可采用Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)等進(jìn)行初步判斷患者交叉韌帶是否損傷及損傷程度，進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡下探查，明確診斷，對(duì)斷裂的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下重建，配合術(shù)后患膝主被動(dòng)功能鍛煉，已達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù).

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