用經(jīng)方，循經(jīng)旨，需詳審病機內涵；辨方證，抓主證，當重視劑量配比

趙進喜　賈海忠　馮學功　肖相如　肖永華　吳雙　劉寧　儲真真　朱立

用經(jīng)方，循經(jīng)旨，需詳審病機內涵；辨方證，抓主證，當重視劑量配比

趙進喜賈海忠馮學功肖相如肖永華吳雙劉寧儲真真朱立

【摘要】張仲景經(jīng)典方，相對于時方，被稱為經(jīng)方，組方嚴謹，配伍得當，臨床療效確切，為歷代醫(yī)家推崇。經(jīng)方應用臨床思維，豐富多彩，其中辨方證、抓主證等為醫(yī)者所重。唯應用經(jīng)方，必須謹遵經(jīng)典理法，應詳審方證病機，重視藥物劑量配伍比例，并注意應用合方，或結合時方，以解決臨床復雜問題。

【關鍵詞】經(jīng)方；仲景學說；方證對應；臨床思維；劑量

作者單位：100070 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科[趙進喜、肖永華、吳雙(碩士研究生)]，針灸科(劉寧)，血液腫瘤科(儲真真)，中醫(yī)內科教研室(朱立)；中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科(賈海忠)；北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科(馮學功)；北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院(肖相如)

近年來，隨著傳統(tǒng)文化回歸與中醫(yī)藥不斷深入人心，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》的經(jīng)典名方，即所謂“經(jīng)方”，以其藥味少，組方嚴謹，配伍得當，療效確切，受到中醫(yī)界重視，“經(jīng)方熱”已在悄然興起。那么如何定義經(jīng)方？尤其是如何應用經(jīng)方，以提高臨床療效？當代醫(yī)家雖存在爭議，卻也積累了豐富經(jīng)驗?！扮H鏘中醫(yī)行”第四期，特邀請臨床有得的經(jīng)方名家與學有所得的中青年醫(yī)師，對經(jīng)方應用臨床思維，包括用方思路、技巧以及劑量配比等，召開熱烈討論。在此謹總結報告如下。

1經(jīng)方是中醫(yī)精粹，用好經(jīng)方是提高臨床療效的基礎

肖相如教授：

醫(yī)生的使命，在于治病。為醫(yī)者終生求索，總期望能找到特效藥，藥到病除。張仲景經(jīng)方，往往就是這種“特效方”。為什么《傷寒雜病論》能夠經(jīng)歷戰(zhàn)火流傳至今？就是因為經(jīng)方確切有效。應該說背會《傷寒論》、《金匱要略》，是臨證的基礎。經(jīng)典背得好的學生，進入臨床后就比較容易打開局面。

趙進喜教授：

“經(jīng)者，驗也?！卑凑铡稘h書·藝文志》所在經(jīng)方多少家，經(jīng)方本意應是指經(jīng)驗方。但現(xiàn)在論及經(jīng)方，乃是相對于后世方、時方而言，主要還是指張仲景《傷寒論》、《金匱要略》之方，實際上是經(jīng)典方的意思。其實，仲景經(jīng)典方無疑是經(jīng)驗方中最優(yōu)秀、最杰出的代表。經(jīng)方藥味少，組方嚴謹，用藥精當，適應證明確，療效確切，用好經(jīng)方，不僅可以提高臨床療效，更可規(guī)范醫(yī)生的臨床診療行為，符合中國國情與醫(yī)療現(xiàn)狀，值得推崇。

賈海忠教授：

早年診治家鄉(xiāng)一女病人，該婦女患結核性腹膜炎，經(jīng)西醫(yī)輸液治療無效，臥床不起，手足逆冷，下肢蜷臥，語聲低微，脈微欲絕。當時辨證為四逆湯證，處方以四逆湯合參附湯。3天后病人脈微續(xù)而出，諸癥好轉，但下肢蜷臥，雙腿伸不開，繼用上方合芍藥甘草湯，服藥3劑，果然“其腳即伸”?？梢哉f，經(jīng)方的療效讓醫(yī)者樹立了信心。如果西醫(yī)必須讀指南的話，學中醫(yī)則一定要學經(jīng)方。經(jīng)方速效、高效，即是中醫(yī)臨床的指南。

馮學功教授：

應用經(jīng)方可以提高臨床療效已是共識。另一個方面，學經(jīng)方還可以縮短中醫(yī)成才周期。造就大醫(yī)需要一個漫長的過程。有沒有一種方法能讓青年醫(yī)生輕松上手，快速構建中醫(yī)思維？通過背誦《傷寒論》與《金匱要略》，掌握經(jīng)方適應癥并應用于臨床，無疑是一個縮短中醫(yī)成才周期的良好路徑。需要指出的是：對經(jīng)方的認識與解讀存在不同的流派，醫(yī)者可以通過自己的學習、思考，不斷領悟，加以選擇或融會貫通。

2經(jīng)方應用的臨床思維，豐富多彩

趙進喜教授：

經(jīng)方應用的臨床思維是多方面的。(1) 熟讀原文的基礎上，按照原文所論脈癥選方，重復驗證，往往就可取效。(2) 類比聯(lián)想。如半夏瀉心湯是治療痞證的代表方，但胃脘痛也可有與痞證相同的中焦氣滯的病機，由痞證就可聯(lián)想到胃脘痛。臨床應用半夏瀉心湯治療脾胃虛弱、寒熱錯雜、濕熱中阻等所致的胃脘痛，也有療效。(3) 根據(jù)證候群選方。如桂枝湯，在《傷寒論》中散見于各篇，相關條文眾多，后世醫(yī)家歸納其典型證候群為“發(fā)熱、惡風、汗出、脈浮緩”。再如大柴胡湯的典型證候群為“口苦、咽干、目眩、煩躁、大便干”。臨床若見糖尿病合并高血壓病出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩、煩躁、大便干”癥狀，投用大柴胡湯即可取效。(4) 抓病機。每個方證背后實際都存在特定病機，故有學者提出“方機”的概念。劉渡舟教授曾治一個山西婦女，因陰冷天于河邊洗衣捶布，出現(xiàn)上臂腫痛，服解熱鎮(zhèn)痛藥無效，劉渡舟教授望其舌質紅絳、舌苔水滑，辨為溢飲，證屬飲閉其熱，投大青龍湯，一汗而愈。此即抓病機，故而出奇制勝。(5) 抓主癥。胡希恕教授曾提出“辨方證是辨證論治的尖端”，劉渡舟教授則進一步提出“抓主癥是辨證的最高水平”。近期臨床曾治一少女，月經(jīng)量大，心煩失眠、五心煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)?；颊唠m以月經(jīng)過多求診，實際上具備了黃連阿膠湯“心中煩，不得臥”的主癥，所以用黃連阿膠湯加生地、地骨皮，迅即起效。(6) 重視腹診，辨識腹證。日本漢方醫(yī)家尤其重視腹診。但實際上《傷寒雜病論》腹診相關論述已經(jīng)相當系統(tǒng)。如“小結胸病，正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”，“從心下到少腹皆硬滿疼痛，不可觸近，大陷胸湯主之”，“心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”等等。腹診相關內容很多，辨識腹證選較之脈診更易掌握?！豆欧矫钣谩芬粫鴮Ρ孀R腹證運用經(jīng)方有專門論述。(7) 衷中參西，創(chuàng)立新方。柴胡解毒湯和苓桂茜紅湯是劉渡舟教授治療肝炎和冠心病的常用方，前者是小柴胡湯加用連翹、板藍根、白花蛇舌草等清熱解毒藥，后者是苓桂術甘湯加用茜草、紅花等活血化瘀藥，二者皆是經(jīng)方借鑒現(xiàn)代藥理研究而創(chuàng)制的新方。所以在經(jīng)典理論的基礎上結合現(xiàn)代科研成果，也是經(jīng)方運用的重要思路。

馮學功教授：

臨床應用經(jīng)方，首先要探求經(jīng)典，遵循經(jīng)典理法?！皢柷堑们迦缭S，為有源頭活水來”，不要忘了《傷寒雜病論》是經(jīng)方的根。胡希恕先生與馮世綸教授重視八綱辨證，主張以八綱統(tǒng)經(jīng)方。應用經(jīng)方可以靈活，但決不能離開經(jīng)典隨意發(fā)揮。譬如半夏厚樸湯，臨床報告所治疾病譜很廣，分析此方，蘇葉、生姜行氣發(fā)表，半夏、厚樸、茯苓溫化痰飲，倘不能把握其“外邪里飲、痰氣交阻”的病機，泛泛地用其治療現(xiàn)代醫(yī)學所診斷的感覺異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾病，很多時候可能會讓我們失望。其次要重視合方。面對復雜的臨床疾病，單一處方往往難以解決問題，怎么辦？時方往往通過加減應對疾病的復雜性，而經(jīng)方則常常通過合方，如麻黃桂枝各半湯、柴胡桂枝湯等。如今臨床上絕大部分的常見病、慢性病、疑難病，從六經(jīng)八綱角度分析，多系寒熱虛實錯雜，屬多經(jīng)的合病與并病，也常需要運用經(jīng)方的合方。當然也可以用經(jīng)方合用時方。近日曾用四妙散合桂枝茯苓丸合四逆散治療一皰疹性銀屑病患者，表現(xiàn)為四肢關節(jié)紅腫疼痛，皮膚紅斑脫屑滲液，服藥一周后諸癥明顯減輕。

3“方證對應”作為經(jīng)方常用臨床思維方法，內涵豐富

馮學功教授：

大家常說經(jīng)方“藥簡價廉”，但這并非經(jīng)方的核心特征。經(jīng)方的核心特征應是“方證對應”。“方證對應”應從深淺兩個層面理解。第一層次即“有是證用是方”，簡單規(guī)范，便于操作，這是“方證對應”的優(yōu)勢。深一層次，不能把方證對應簡單化，要深刻理解“方證對應”的內涵，“方”是什么，“證”是什么，如何“對應”，要想達到方證對應這個良好的境界，我們要做大量的工作，要提高我們的四診技能，不僅要研究方證，還要研究藥證，要研究條文、方子后面的病機，學經(jīng)方不講病機肯定是不行的。

賈海忠教授：

中醫(yī)學總體偏于抽象玄妙，而“方證對應”是中醫(yī)學里最樸素實際的內容，非常珍貴?！胺阶C對應”相當于數(shù)學等式，中間一個等號，左邊是癥加癥，右面是藥加藥。另外需要強調的是，完整的“方證對應”概念應涵蓋劑量、劑型、煎服法等。對此，在學習經(jīng)典時要給予充分重視。

劉寧博士：

“方證對應”不僅要對癥狀，還要對病機。現(xiàn)以3例癃閉病人來援證。例1：中年男性，急性前列腺炎伴泌尿系感染，西醫(yī)考慮尿道壓迫，傾向手術治療。見此人發(fā)熱，惡心，頭暈，目眩，咽干，辨證為少陽氣結，予小柴胡湯原方7劑，用藥后諸癥減輕，小便通暢。例2：青年男性，前列腺炎伴急性泌尿系感染，已插尿管準備行手術。癥見惡寒，出汗，喜冷飲，辨證為膀胱氣化不利，予五苓散原方7劑取。例3：老年女性，神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙，平素靠尿管排尿，多汗，辨證為氣虛漏汗，用補中益氣湯合桂枝附子湯加減，服藥1個月，出汗減輕，已拔除導尿管自主排尿。

肖相如教授：

應用經(jīng)方僅僅“方證對應”是不夠的，“特異性的方證對應”才是《傷寒論》能夠流傳千古的原因所在。如果西醫(yī)治病的最高境界是藥到病除的話，中醫(yī)治病的最高境界就是方到證除?！胺降阶C除”需要方和證之間有特異性的關系，即特效關系，這就是“特異性的方證對應”的內涵和臨床意義?，F(xiàn)以小柴胡湯為例加以解讀?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結與脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”，闡明了少陽病最本質的特征，即人體的正氣開始虛衰，邪氣亦不強盛，正邪相持，往來紛爭。少陽病的主方是小柴胡湯，參考《傷寒論》中小柴胡湯諸條并結合少陽病正氣始衰的病機，可以再歸納出一條：“正氣虛弱，嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！迸R床用于慢性腎衰合并發(fā)燒的病人，屢用屢驗?？梢哉f小柴胡湯是治療慢性腎衰伴發(fā)熱的特效方?！秱摗芬粫?，論辨證論治說理詳備不及后世《景岳全書》等，但論實用性和臨床療效，后世著作則難望其項背。因此，我們要珍惜經(jīng)方，珍惜“方證對應”的臨床思維。

4“漢方不傳之秘，在于劑量”，最重要的是藥物配伍的劑量比例

賈海忠教授：

劑量是近年來經(jīng)方討論中的熱門問題。學院派使用的劑量偏于保守，但這是規(guī)避醫(yī)療風險的必然。李可老先生以善用大劑量附子聞名，其秘訣在于給藥方法——重劑緩投。常囑病人小量頻服，中病則止，不適即停，這樣能夠便于控制。所以臨床使用經(jīng)方若需突破劑量時，最好囑咐病人分多次服。

馮學功教授：

現(xiàn)在臨床用藥都是依據(jù)藥典，與仲景原方的劑量差異很大。一些比較溫和的藥物適當超量無妨，但相對峻烈的如麻黃、細辛、附子等，如何既保證療效又保證安全？首先，探討劑量的前提是對證，在對證的基礎上循序漸進增加藥量。把附子用于真正的陽虛病人遠比大劑量重要。其次，要科學考證，并借鑒其他一些醫(yī)家使用某種藥物的劑量和用法。再次，注意煎藥方法，仲景時代煎藥只煎一次，并且很多時候是中病即止。最后，合理配伍以減輕毒性。經(jīng)方應用峻烈藥物時常配伍姜棗、甘草、蜜，用意在調和脾胃之外，也在緩和藥性。另外作為醫(yī)生，需要掌握特殊藥物的炮制方法和質量鑒別，譬如炮附子是如何炮制的？質量是否達到要求？半夏是旱半夏還是水半夏？總而言之，量效關系的存在是肯定的，但增加劑量應以保障用藥安全為前提。

趙進喜教授：

上海中醫(yī)藥大學柯雪帆教授考證的經(jīng)方參考用量是1兩等于15.625 g，這應該是基本可信的。但世易時移，古人這樣用，我們現(xiàn)在不一定還要用這么大劑量。第一，仲景用藥很靈活，常常強調“中病即止”，“得下者止后服”。而如今開方動輒十四劑，甚至數(shù)十劑，長期不變方，大劑量用藥存在安全隱患。第二，仲景時代藥物炮制、常規(guī)煎服法與現(xiàn)代不同。第三，經(jīng)方藥味少而精，而今動輒十數(shù)味。仲景之后，宋元明清，處方藥味增多，單味藥劑量減少，有可能是古人出于保證療效、降低用藥風險的考慮。許多人認為當前藥材質量降低，其實并不盡然。如家種丹參中的丹參酮、金銀花中的綠原酸、三七中的三七皂苷，所謂的“有效成分”都在提高。所以建議辨證看待藥典用量。單味藥用量應是參考劑量而不應是僵化的教條鐵律。

更應該指出的是，與單味藥劑量相比，更重要的是藥物配伍之間的劑量比例。早年曾治一腸易激綜合征病人，中年女性，典型的“胸上有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，投用黃連湯原方，桂枝、干姜用12 g，黃連用量6 g。服后患者雖腹痛、腹脹、嘔吐等諸癥緩解。但數(shù)日后出現(xiàn)上火牙痛?？紤]主藥黃連劑量不足所致。山西名老中醫(yī)李翰卿教授曾有公案。學生以真武湯加紅參常規(guī)劑量治療一重癥心衰病人，不效，李翰卿認為心衰病人陽氣式微，元陽易散，必得以少火生氣，以其原方劑量減半，卻應手而效?？梢姟皾h方不傳之秘在于劑量”，不僅僅是單味藥大劑量應用，更包括藥物配伍的劑量比例?！八膬蓳芮Ы铩迸c“重劑起沉疴”同樣重要，二者并不矛盾。

肖相如教授：

事實上，歷代醫(yī)家皆有喜用重劑者和善用輕劑者。更有大家如葉天士，遇沉疴痼疾出手便是重劑，治外感時疾則多用輕靈小方。醫(yī)學涉及生命體，并無定式，每個人對藥物的適應量都不相同，用藥典法規(guī)去約束失之機械。具體說，醫(yī)生首先要精研醫(yī)術，恪守醫(yī)德，最大程度地維護病人的利益。其次，因人、因時、因地、因病制宜。第三，應該尊重考證的成果，但更應該遵循現(xiàn)代臨床的專家共識。第四，結合自身臨床，以病人反饋的療效作為真正依據(jù)。攀比用重劑、用峻藥以顯示水平的現(xiàn)象，值得注意。

5學習經(jīng)方，應提倡包容精神，以博采眾長

馮學功教授：

包容與謙虛，這是學習經(jīng)方應該有的態(tài)度?，F(xiàn)在全國上下“經(jīng)方熱”，學術氛圍濃厚，但個別人缺乏包容精神，以一管之見否定他人，隨意貶低不同學術見解的學者。人生也有涯，而知也無涯。不同流派的學術觀點都有其理論體系和個中道理，條條大路通羅馬，只要深入鉆研，都能學有所成。

趙進喜教授：

學習《傷寒論》有四個境界：第一境界是會用經(jīng)方，第二境界是理解《傷寒論》的理法，第三境界是學習仲景的治學方法，第四境界是學習仲景的為人。張仲景于《傷寒論》序中說：“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》一十六卷”?！扒谇蠊庞枴本褪侨胬^承傳統(tǒng)醫(yī)學的精粹，“博采眾方”就是學習一切有利于人類健康的知識成果，“平脈辨證”就是要扎根臨床實踐，“撰為《傷寒雜病論》一十六卷”就是提出理論性的創(chuàng)新思想。以上即“繼承、學習、實踐、創(chuàng)新”八字治學方針。從中可以看出，包容精神是張仲景成才的重要條件。事實上，后世各家各派皆可理解為對《傷寒論》的繼承和發(fā)展。試看溫病學派用方，無論是復脈湯、加減承氣湯系列還是清瘟敗毒飲，都與經(jīng)方有著千絲萬縷的聯(lián)系。因此，學習經(jīng)方就如同游覽頤和園，必須站在佛香閣的高度才能鳥瞰全貌，若僅僅留戀知春亭、諧趣園等一時一景，必不能領略皇家園林氣度。

賈海忠教授：

建議中醫(yī)學習者切勿將自己劃派。在學習經(jīng)方的同時，廣泛吸收各家經(jīng)驗。經(jīng)方療效備受推崇，正因它是“博采眾方”的產(chǎn)物。若固守經(jīng)方而排他，恰恰違背了張仲景的本意。要以博大的胸懷，學好中醫(yī)各家，更學好西醫(yī)，最后真正兼容并包，成為精誠大醫(yī)。

6結語

張仲景《傷寒雜病論》的經(jīng)典方是中醫(yī)歷代經(jīng)驗方的優(yōu)秀代表，學經(jīng)方、用經(jīng)方是提高中醫(yī)臨床療效的基礎。歷代醫(yī)家皓首窮經(jīng)，在經(jīng)方應用方面積累了豐富的經(jīng)驗。掌握經(jīng)方應用技巧，如辨方證、抓主癥、識腹證等等，具有重要意義。重視“方證對應”的豐富內涵，重視經(jīng)方的煎服法和配伍劑量比例，尊重經(jīng)典理法，合理應用經(jīng)方。另外還要充分領會經(jīng)方本身蘊含的“包容”精神，博采眾長，衷中參西，促進中醫(yī)學術進步，提高中醫(yī)診療水平。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，醫(yī)學博士，首屆全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才優(yōu)秀獎獲得者，師從黃文政、王永炎、呂仁和教授等，首都國醫(yī)名師呂仁和教授學術繼承人。著有《四大經(jīng)典與中醫(yī)現(xiàn)代臨床(叢書)》。

賈海忠教授簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

馮學功教授簡介

北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，醫(yī)學博士，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會主任委員，中華中醫(yī)藥學會腦病分會常委，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。

肖相如教授簡介

北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院傷寒教研室教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，醫(yī)學博士，師從時振聲、李培生、梅國強教授等，中華中醫(yī)藥學會腎病分會常委。著有《肖相如論傷寒》、《時振聲傷寒發(fā)揮》。

劉寧博士簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術繼承人。

(本文編輯：黃凡)

·臨床報道·

(收稿日期：2015-01-21)

作者簡介：趙進喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內分泌代謝病。E-mail:zhaojinximd@126.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.020