改良靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果分析

張士豐 朱靜 韓武軍 劉海山 張新波

改良靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果分析

張士豐 朱靜 韓武軍 劉海山 張新波

目的 應(yīng)用改良器械解決激光治療下肢靜脈曲張中常見的技術(shù)難題，為激光治療下肢靜脈曲張的療效提供更全面的保障。方法 對(duì)收治的46例下肢靜脈曲張患者(64條患肢)采用改良器械配合激光治療，并對(duì)術(shù)中技術(shù)難題處理的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 46例患者均經(jīng)改良器械配合激光治療，術(shù)后均恢復(fù)良好，療效顯著。術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月，綜合手術(shù)后各方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)激光手術(shù)，而且手術(shù)操作更簡便快捷、符合微創(chuàng)理念，更容易被患者及醫(yī)生接受。結(jié)論 改良器械配合激光在處理下肢靜脈曲張技術(shù)難題方面更符合微創(chuàng)治療理念、手術(shù)操作簡便安全、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)適應(yīng)證有所拓寬，未增加手術(shù)并發(fā)癥，證明該手術(shù)方法只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，在治療下肢靜脈曲張方面值得臨床推廣應(yīng)用。

激光;下肢;靜脈曲張

下肢靜脈曲張是一種常見病，大約25%的女性和15%的男性有下肢淺靜脈功能不全［1］。常見癥狀為下肢沉重、疲勞、脹痛、色素沉著等，是外科常見病、多發(fā)病，非手術(shù)方法不能根治，手術(shù)治療以大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)加曲張靜脈剝脫術(shù)為主，經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證療效肯定。但因其創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長、切口多、欠美觀等缺點(diǎn)，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療的理念，很多患者不愿接受。隨著設(shè)備和技術(shù)日益成熟，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為大隱靜脈曲張的主要治療方法［2］。靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)(endovenous laser treatment，EVLT)是近年發(fā)展起來的新的微創(chuàng)手術(shù)方法，以微創(chuàng)、安全有效的優(yōu)點(diǎn)迅速得到了很多患者及醫(yī)生的認(rèn)可，但因開展時(shí)間較短，很多技術(shù)方面有待完善，特別是在光纖的植入方法、曲張靜脈團(tuán)的處理、交通支的處理、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張的處理等方面不盡人意，有待改進(jìn)。昌黎縣人民醫(yī)院于2013年8月至2014年6月采用改良器械配合EVLT治療下肢靜脈曲張，共46例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者(64條患肢)，療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例，男25例，女21例;年齡27～74歲，平均年齡52.3歲;病程4～35年，平均8.56年;共64條肢體，37條左下肢，27條右下肢;所有患者均存在不同程度下肢靜脈曲張，其中伴有活動(dòng)后下肢酸脹乏力16例，發(fā)生肢體皮膚色素沉著10例，合并靜脈性潰瘍3例。所有患者術(shù)前均行下肢靜脈彩超提示:深靜脈主干通暢，無深靜脈明顯反流，隱股靜脈瓣明顯反流，大隱靜脈曲張，并標(biāo)記小腿交通支位置;術(shù)前下肢深靜脈通暢試驗(yàn)均為陰性。

1.2 手術(shù)方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下，采用北京龍慧珩醫(yī)療生產(chǎn)的HOP-100半導(dǎo)體激光治療機(jī)，應(yīng)用改良器械包括超長穿刺針、可置入導(dǎo)絲的注射器、擴(kuò)皮器、滾動(dòng)加壓器、無菌壓力貼。常規(guī)消毒鋪巾，于患肢大腿根部沿腹股溝皮紋切1～2 cm的斜切口，游離出大隱靜脈主干后切斷、近端結(jié)扎，從遠(yuǎn)斷端直接以光纖逆行穿入大隱靜脈，連接810 nm激光儀，將光纖送至內(nèi)踝處。打開激光儀，設(shè)定發(fā)射功率為12 W，每個(gè)脈沖持續(xù)時(shí)間為1 s，間隔時(shí)間為1 s。以0.5～1 cm/s速度同時(shí)緩慢退出光導(dǎo)纖維和導(dǎo)管，助手用滾動(dòng)壓力器沿大隱靜脈行程壓迫，使靜脈閉合，曲張靜脈團(tuán)處激光閉合后即用無菌壓力貼加壓包扎。對(duì)于小腿的曲張靜脈，采用多點(diǎn)穿刺方法與一點(diǎn)扇形穿刺法相結(jié)合，設(shè)定發(fā)射功率為8～10 W，采用連續(xù)或脈沖模式，置入超長穿刺針，刺入術(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈內(nèi)，將預(yù)置于穿刺針內(nèi)光纖置入曲張靜脈內(nèi)，退出穿刺針，然后邊退光纖邊發(fā)射激光，直至完全退出，當(dāng)曲張的靜脈成團(tuán)時(shí)，以光纖成扇形置入及發(fā)射激光。對(duì)于逆行置入光纖失敗者，于患側(cè)小腿扎止血帶，以超長穿刺針于內(nèi)踝順行導(dǎo)入光纖，直至光纖在直視下達(dá)大隱靜脈遠(yuǎn)斷端，同法進(jìn)行激光治療。大腿根部切口用4-0可吸收線皮下及皮內(nèi)縫合。檢查毛細(xì)血管擴(kuò)張情況，以400 μm聚焦手具、功率8～10 W、連續(xù)模式發(fā)射激光進(jìn)行治療。術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后6 h下床活動(dòng)，如無特殊不適，彈力繃帶可持續(xù)加壓包扎7～14 d(不松)，然后換穿壓力抗栓帶3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后自愈性并發(fā)癥 沿大隱靜脈主干及小腿曲張團(tuán)處術(shù)后早期出現(xiàn)條索狀原形硬結(jié)12例，足踝部反復(fù)發(fā)作的腫脹6例，輕度皮下青紫淤血4例，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自行消退。

2.2 術(shù)后需治療的并發(fā)癥 小腿淺靜脈血栓5例，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

2.3 整體療效 全組患者術(shù)后均切口愈合良好，靜脈曲張?bào)w征均消失，患肢酸脹不適明顯減輕，足靴區(qū)色素沉著改善，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚淺表燒灼傷，無繼發(fā)性深靜脈血栓形成。

2.4 遠(yuǎn)期療效 術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月，均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 下肢靜脈曲張概況 下肢靜脈曲張是一組由靜脈逆流引起的病癥，早期多無明顯不適，隨著病程的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)下肢沉重、疲勞、腫脹，小腿及踝部皮膚改變，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者影響患者的工作和生活，所以靜脈曲張的早期治療也受到越來越多的患者重視，凡確診為靜脈曲張且有臨床癥狀和體征的患者，都應(yīng)積極施行手術(shù)治療。原發(fā)性下肢靜脈曲張的手術(shù)方法很多，以傳統(tǒng)的手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)手術(shù)方法及器械的發(fā)展，EVLT以其更符合微創(chuàng)治療理念以及容易被患者接受而得到了更快的發(fā)展。

3.2 改良EVLT手術(shù)適應(yīng)證 (1)原發(fā)性下肢靜脈曲張，伴明顯癥狀者。(2)下肢靜脈曲張雖無明顯癥狀，但患者有美容要求者。(3)毛細(xì)血管的蜘蛛樣擴(kuò)張。手術(shù)禁忌證同傳統(tǒng)手術(shù)。

3.3 EVLT原理 EVLT的原理是利用半導(dǎo)體激光的散射特性，通過光纖將高能激光導(dǎo)入靜脈內(nèi)，在血中產(chǎn)生微小氣泡，將能量傳遞到靜脈壁，同時(shí)使血液凝固。治療后1～2周，靜脈腔輕微縮小，管壁增厚，治療段無血流。靜脈腔被增厚的管壁閉塞，B超程低回聲，不可壓縮，與急性大隱靜脈血栓不同。在成功治療后幾周，靜脈壁炎癥消退，靜脈直徑減小幾個(gè)月后大多數(shù)靜脈節(jié)段性纖維化，難以辨認(rèn)。也有人認(rèn)為主要是通過血栓性靜脈炎閉塞靜脈。

3.4 EVLT優(yōu)缺點(diǎn) EVLT具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，其有效性、安全性、微創(chuàng)性等特點(diǎn)得到認(rèn)可［3］。越來越多的患者開始首選EVLT，這也要求醫(yī)生不僅要具備EVLT操作常識(shí)，更要求治療效果精益求精。Petronelli等［4］研究顯示，術(shù)后隨訪1～2年，大隱靜脈閉合發(fā)生率為88%～100%。目前激光治療下肢靜脈曲張各醫(yī)院存在不同的操作方法，很多方面還沒達(dá)成共識(shí)，據(jù)報(bào)道的各種方法也不盡人意，尤其在激光的植入方法、大隱靜脈腔較粗(直徑＞0.8 cm)、小腿曲張靜脈團(tuán)的處理、交通支的處理、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張的處理等方面不盡人意。

3.5 技術(shù)改進(jìn)

3.5.1 光纖的植入方法:傳統(tǒng)的EVLT光纖的植入需要借助套管針從踝部穿刺置入，往往需要切開部分皮膚。改進(jìn)后先以可置入導(dǎo)絲的注射器抽取肝素鹽水5 ml，連接穿刺針在患側(cè)內(nèi)踝處置入大隱靜脈，注入肝素鹽水，既可避免穿刺孔出血可，又可避免血管內(nèi)血栓形成，然后直接置入光纖，在置入失敗時(shí)再選擇親水導(dǎo)絲，在置入親水導(dǎo)管前先以擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺孔，再置入導(dǎo)管，這樣可以避免皮膚切口。順行置入光纖失敗時(shí)，可選擇大腿根部大隱靜脈走形處選0.5 cm橫切口，找到大隱靜脈主干，近端結(jié)扎牽引下切開結(jié)扎線遠(yuǎn)端靜脈直接導(dǎo)入導(dǎo)絲。某些血管變異的患者往往需要兩種置入方法結(jié)合手術(shù)才能成功。不切斷大隱靜脈及其分支，僅從踝部置入光纖至大隱靜脈近端，避免了大腿根部的切口，但這樣操作時(shí)是僅憑光斑的指示顯示光纖的位置，有誤入深靜脈而引起深靜脈損傷、閉合等嚴(yán)重的不良后果，下肢深靜脈血栓形成是激光治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.3%，嚴(yán)重的可引起肺梗死［5］，所以我們不贊同該方法。結(jié)扎大隱靜脈根部，可有效防止因手術(shù)操作誘發(fā)的血栓形成并脫落引起的急性肺動(dòng)脈栓塞，還可減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)，提高治愈率［6］。大隱靜脈結(jié)扎既能在直視下置入光纖，又能在順行置入光纖時(shí)發(fā)現(xiàn)光纖誤入深靜脈的危險(xiǎn)。

3.5.2 大隱靜脈主干較粗(直徑＞0.8 cm):激光對(duì)靜脈血管的熱損傷程度與發(fā)射的能量、釋放時(shí)間及血管的直徑有關(guān)［7，8］。傳統(tǒng)的EVLT一般選擇傳統(tǒng)的抽剝術(shù)，但這失去了激光治療微創(chuàng)的意義。改進(jìn)后在光纖退出過程中，抬高患肢后以滾動(dòng)壓力器沿光斑壓迫靜脈使其管腔閉合均勻，有利防止術(shù)后血管再通。在血管較粗或曲張靜脈團(tuán)處，可以滾動(dòng)壓力器在光斑上方略加壓來改變血管口徑，再配合光纖不同方向來回抽動(dòng)，可起到有效燒灼血管壁的作用。并且光斑過去后即用無菌壓力貼沿血管走形加壓粘貼，以確保較粗的血管壁能夠閉合，我們主張根據(jù)個(gè)人熟練程度低功率(8～12 W)反復(fù)燒灼，不建議用過高的激光功率，以免造成不必要的副損傷，小腿擴(kuò)張較重的曲張靜脈團(tuán)的處理亦采用該方法。

3.5.3 小腿曲張靜脈團(tuán)的處理:傳統(tǒng)的EVLT亦選擇小切口抽剝術(shù)或套管針反復(fù)穿刺，套管針一般比較短，長度在3～5 cm，且存在穿刺繁瑣、套管易損壞等問題。改進(jìn)后超長穿刺針長度在7～9 cm，激光功率可依個(gè)人的熟練程度選擇7～12 W，穿刺長度一般都能超過曲張靜脈團(tuán)的寬度，能夠滿足一個(gè)方向一次穿刺治療成功的需要，避免了套管針穿刺的繁瑣，而且光纖可以直接置入，再次穿刺時(shí)也無需退出光纖，可以一點(diǎn)為中心扇形方向穿刺，處理血管比較全面，方便快捷，單側(cè)肢體一般只需幾分鐘就能完成，但術(shù)中應(yīng)注意神經(jīng)、肌肉等副損傷，應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)區(qū)域，血管外激光運(yùn)行速度要快，血管內(nèi)燒灼要充分，避免血管外組織損傷。隱神經(jīng)損傷，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中常被提及。主要表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)附近皮膚暫時(shí)麻木。癥狀維持時(shí)間1～4個(gè)月，平均2.5個(gè)月［9］。而且激光燒灼完成后可以適度排除積血，再以無菌壓力貼加壓覆蓋。

3.5.4 交通支的處理:繼發(fā)于交通支或深靜脈瓣膜功能不全或與之并存，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大［10］。傳統(tǒng)的EVLT采用切開結(jié)扎，切口大，失去微創(chuàng)意義。改進(jìn)后術(shù)前或術(shù)中在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確標(biāo)記交通支位置、距皮膚的距離，以穿刺針導(dǎo)入光纖以交通支為中心做扇形發(fā)射激光，完全破壞交通支，可以起到類似結(jié)扎的作用，避免了切口，方便快捷，而且穿刺點(diǎn)可以遠(yuǎn)離交通支，特別適合小腿局部潰瘍不宜切口的患者。

3.5.5 體表毛細(xì)血管擴(kuò)張的處理:對(duì)于體表細(xì)小的曲張血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張情況傳統(tǒng)激光手術(shù)無法完美治療，即使治療也存在激光功率掌握不準(zhǔn)、表皮燒灼、擴(kuò)張血管殘留等不良后果。改進(jìn)后以400 μm聚焦手具、功率8～12 W、連續(xù)或脈沖模式發(fā)射激光進(jìn)行治療，治療后無切口及瘢痕，而且對(duì)于體表血管瘤同樣有效，但建議治療后立即用冷鹽水紗布濕敷，避免熱損傷，減輕術(shù)后疼痛。

3.5.6 大隱靜脈近端處理:傳統(tǒng)激光手術(shù)一般全部選擇大隱靜脈高位結(jié)扎，改良后可根據(jù)術(shù)前彩超結(jié)果選擇治療方法。如術(shù)前彩超提示深靜脈存在返流，術(shù)中可采取大腿根部2 cm橫切口，距離股靜脈0.5 cm結(jié)扎大隱靜脈，同時(shí)結(jié)扎各分支，因有報(bào)道分支結(jié)扎可減輕深靜脈返流。如術(shù)前彩超未見深靜脈返流，術(shù)中可于大隱靜脈各分支遠(yuǎn)端結(jié)扎，一般取大腿根部皮紋以下2～3 cm處沿大隱靜脈走行選0.5 cm橫切口，找到大隱靜脈主干并結(jié)扎。如患者肥胖，術(shù)前可在彩超下標(biāo)記大隱靜脈行徑，術(shù)中會(huì)更準(zhǔn)確可靠。

3.5.7 改良EVLT優(yōu)點(diǎn):經(jīng)過臨床驗(yàn)證，應(yīng)用改良器械配合靜脈內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張與傳統(tǒng)的EVLT相比在手術(shù)并發(fā)癥方面沒有明顯區(qū)別，但在手術(shù)效果方面具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)更微創(chuàng)，避免過多的手術(shù)切口，處理曲張靜脈團(tuán)時(shí)穿刺針孔明顯減少，無需切口，降低傷口感染機(jī)會(huì)，肢體部位手術(shù)瘢痕更少。②縮短手術(shù)時(shí)間，超長穿刺針的應(yīng)用減少穿刺次數(shù)、簡化手術(shù)操作，僅曲張靜脈團(tuán)的處理時(shí)間就比傳統(tǒng)EVLT節(jié)省10～20 min。一點(diǎn)扇形穿刺處理交通支簡便快捷。③降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，靜脈管徑較粗時(shí)應(yīng)用滾動(dòng)壓力器及無菌壓力貼，再配合低功率激光反復(fù)燒灼，可明顯減少靜脈主支再通及局部復(fù)發(fā)。④手術(shù)簡便易學(xué)，安全可靠，縮短了學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，EVLT治療大隱靜脈曲張有很多優(yōu)勢，但其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，如果過度使用或者操作不當(dāng)便會(huì)使并發(fā)癥發(fā)生率增加且影響療效［11］。這是因?yàn)槟壳昂芏噌t(yī)院缺乏系統(tǒng)的操作方法及規(guī)范的配套器械，我們通過臨床實(shí)踐，總結(jié)出比傳統(tǒng)EVLT更簡便、安全可靠的方法，能夠解決以往的技術(shù)難題，且術(shù)后療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。但更遠(yuǎn)期療效有待多中心、更大宗病例的臨床實(shí)踐及觀察。

1 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.800.

2 Dunst KM，Huemer GM，Wayand W，et al.Diffuse phlegmonous phlebitis after endovenous laser treatment of the greater saphenous vein.J Vasc Surg，2006，43:1056-1058.

3 葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評(píng)價(jià).中國實(shí)用外科雜志，2006，26:755-756.

4 Petronelli S，Prudw nzano R，Ariano LM.Endovenous laser therapy of the income petent great saphenous vein.Vascular Terventional Radio Logy，2006，111:85-92.

5 Puggioni A，Kalra M，Carom M，et al.Endovenous laser therapy and radio trequency ablarion of the great saphenous vein:analysis of early efficacy and comp lication.J Vasc Surg，2005，42:488-493.

6 劉志峰，陳世步.我國腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張7年文獻(xiàn)回顧(2001～2008).中國微創(chuàng)外科雜志2009，9:171-173.

7 Rasmussen LH，Bjoern L，Lawaet M，et al.Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein:Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years.Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39:630-635.

8 Ravi R，Trayler EA，Barrett DA，et al.Endovenous thermal ablation of superficial cenous insufficiency of the lower extremity:single-center experience with 3000 limbs treated in a 7-year period.J Endovasc Ther，2009，16:500-505.

9 賈玉龍，李娜，汪巖，等.高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的臨床分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28:399-401.

10 吳丹平，董齊，惠震.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張126例.中國實(shí)用外科雜志，2002，22:99.

11 龔龍，易春華，童彥初，等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的原因及對(duì)策.中國醫(yī)師雜志，2013，15:238-239.

R 543.6

A

1002-7386(2015)21-3290-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．031

066600 河北省昌黎縣人民醫(yī)院(張士豐、韓武軍、劉海山、張新波);河北省秦皇島市第二醫(yī)院(朱靜)

2015-05-08)