中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)惡性腫瘤綜合治療之我見

林龍 王雄文

中醫(yī)歷來重視在疾病的診治過程中動(dòng)態(tài)判斷預(yù)后，早在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》就記載了扁鵲通過望診判斷齊桓公疾病預(yù)后的經(jīng)典案例。中醫(yī)預(yù)后觀在惡性腫瘤疾病的診治中大有可為。惡性腫瘤疾病需要多學(xué)科、多途徑、多方法的綜合治療［1］，綜合治療方案的選擇體現(xiàn)了臨床醫(yī)生的診療思維、預(yù)后判斷能力。常用的生存質(zhì)量與生存時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)在臨床指導(dǎo)綜合治療選擇中存在一定的缺陷，臨床上需要可行性更高的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)惡性腫瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化選擇。中醫(yī)預(yù)后觀重視診治過程中動(dòng)態(tài)的四診合參，在治療上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，可以貫穿腫瘤診治的全過程，有利于惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合綜合診治方案的決策。

1 中醫(yī)預(yù)后觀概述

中醫(yī)預(yù)后的思想雖然尚未得到系統(tǒng)論述，然屢被歷代醫(yī)家提及，散見于諸文獻(xiàn)，如《傷寒論》就常以“自愈”、“可愈”、“難治”、“死”等判斷預(yù)后［2］，并見于診斷時(shí)和療效觀察評(píng)估中，在診治的整個(gè)過程動(dòng)態(tài)運(yùn)用預(yù)后觀辨析病證之順逆進(jìn)退，預(yù)測(cè)治療效果，決定后續(xù)診治方案?！爸挝床　币彩侵嗅t(yī)預(yù)后觀在預(yù)判病勢(shì)、先安未受邪之地的重要體現(xiàn)［3］?！督饏T要略》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，體現(xiàn)了對(duì)疾病整體發(fā)展趨勢(shì)的判斷，并且成為中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)治療方案的典范。中醫(yī)常常通過望、聞、問、切推測(cè)預(yù)后，并特別強(qiáng)調(diào)脈診的作用［4］，中醫(yī)對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)知突出在三個(gè)方面:(1)正邪變化決定發(fā)病與轉(zhuǎn)歸;(2)有胃氣則生;(3)四診合參判定疾病順逆。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)預(yù)后觀在腫瘤疾病中的運(yùn)用

腫瘤疾病存在轉(zhuǎn)歸差異巨大的特殊性，因此預(yù)后因素是腫瘤疾病診治中的重要影響因素，前人亦很早將中醫(yī)預(yù)后觀運(yùn)用于腫瘤疾病，竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》論及乳巖時(shí)有言“未破可療，已破即難治”，從中已可見到腫瘤分期理念的雛形，其通過“可療”和“難治”判斷預(yù)后，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腫瘤治療目標(biāo)分為根治性目標(biāo)和姑息性目標(biāo)頗為神似?！锻饪普凇吠ㄟ^全身癥狀判斷繭唇預(yù)后，“舊久流血不止，形體瘦弱，虛熱痰生，面色黧黑，兩腮顴紅，又見口干渴甚者，俱為不治之癥也”，《景岳全書》則重視正氣在腫瘤疾病預(yù)后的重要性，“凡年高患此者，多不可治，以血?dú)馓摂」室病薄?/p>

可見，中醫(yī)預(yù)后觀綜合了包括病邪、體質(zhì)、情志、社會(huì)等在內(nèi)的諸多因素，并據(jù)此對(duì)腫瘤疾病發(fā)展過程和結(jié)局的預(yù)測(cè)判斷，制定系統(tǒng)的臨床診治方案。

3 中醫(yī)預(yù)后觀在惡性腫瘤綜合治療中的優(yōu)勢(shì)

3.1 中醫(yī)預(yù)后觀的理論優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)對(duì)于腫瘤預(yù)后的判斷是積極的、動(dòng)態(tài)的和辯證的［5］。中醫(yī)預(yù)后觀提倡四診合參判斷預(yù)后，相對(duì)于現(xiàn)代腫瘤疾病評(píng)估量表更注重細(xì)節(jié)，重視患者主觀感受，如望神色、舌苔判斷病勢(shì)，聞聲音判斷正氣虛盈，問二便判斷胃氣、腎氣，切脈判斷虛實(shí)寒熱，觸四肢冷熱判斷氣之有余與不足，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察、前后對(duì)比判斷預(yù)后，將預(yù)后判斷貫穿于腫瘤診治的全過程，通過預(yù)后、標(biāo)本緩急即時(shí)有序地調(diào)整階段性治療方案，體現(xiàn)了辨證論治理念，較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表操作性更強(qiáng)，更具實(shí)時(shí)性和前瞻性。

中醫(yī)預(yù)后觀重視治療手段的作用、副作用，判斷治療后病情的變化。如李士材提出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)傷”，認(rèn)為腫瘤疾病多由于正氣不足引起，治療中的祛邪又容易進(jìn)一步傷正，這一觀念可以防止過度治療。中醫(yī)預(yù)后觀在治療上則體現(xiàn)為重視扶正，如李杲提出“養(yǎng)正積自消”，認(rèn)為扶正可以“消積”。惡性腫瘤疾病易出現(xiàn)本臟虛、脾虛、腎虛，故扶正治療主要包括補(bǔ)本臟、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎。這其中又尤其重視胃氣在判斷預(yù)后中的作用，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢(shì)雖重而尚可挽救;不能食者，勢(shì)雖輕而必致延劇”。同時(shí)，中醫(yī)預(yù)后觀通過因人因時(shí)因地之三因治宜理論體現(xiàn)了個(gè)體化診療理念，還重視季節(jié)、地域、自然和社會(huì)環(huán)境對(duì)預(yù)后的影響，并隨之調(diào)整治療方案。

3.2 惡性腫瘤疾病的特異性決定其診治需要中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)

惡性腫瘤疾病由于病灶部位、病理類型、分化程度、分期、代謝以及患者全身臟器功能情況差異巨大，預(yù)后差別也甚不同。同時(shí)，惡性腫瘤治療手段多樣，包括中醫(yī)藥、手術(shù)、放療、化療、靶向、微創(chuàng)等，不同的治療手段皆有其作用與副作用，中醫(yī)之益氣溫陽、滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)益心肝脾肺腎和西醫(yī)之提高免疫、保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等扶正之法皆可能助邪;中醫(yī)之除痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒和西醫(yī)之手術(shù)、放療、化療等祛邪之法皆可能傷正。因此，在診治時(shí)由于根治性治療目標(biāo)與姑息性治療目標(biāo)的不同，直接影響了治療手段的選擇、序貫順序的安排和治療劑量的把握。國(guó)內(nèi)外雖有眾多惡性腫瘤診療指南，但指南建立于嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究之上，嚴(yán)謹(jǐn)度高，然涉及面不及臨床病情變化之多端，其在臨床面對(duì)各種個(gè)體化因素的改變時(shí)，需要臨床醫(yī)師的縝密而靈活的判斷。中醫(yī)預(yù)后觀可以動(dòng)態(tài)地判斷病情變化及與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，兼顧治療對(duì)疾病的影響，可以為惡性腫瘤的綜合治療進(jìn)行全程管理，并在不同階段調(diào)整。

3.3 現(xiàn)代腫瘤綜合治療理念需要中醫(yī)預(yù)后觀的補(bǔ)充

綜合治療是根據(jù)惡性腫瘤的部位、病理類型、分期、發(fā)展趨勢(shì)和患者整體情況，合理、有計(jì)劃的將現(xiàn)有幾種治療手段聯(lián)合應(yīng)用的方法，以提高治愈率和改善患者生活質(zhì)量。綜合治療涵蓋了惡性腫瘤的所有治療手段，既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、放療、化療、靶向治療、微創(chuàng)治療、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等，又包括中醫(yī)中藥的膏、湯、丸、散、丹、酒、膠及針灸、食療、導(dǎo)引等。綜合治療將這些單一的治療手段組合成諸如輔助放化療，新輔助放化療，同期、序貫放化療，放化療與靶向治療結(jié)合，中醫(yī)藥與手術(shù)、放化療結(jié)合等在內(nèi)的綜合治療模式，其特征是階段性的選用最適宜的個(gè)體化治療手段，以獲得最佳的治療效果，這與中醫(yī)的辨證論治、“雜合而治”理念不謀而合。

腫瘤綜合治療在臨床運(yùn)用上存在諸多不足。首先，綜合治療評(píng)估量表種類繁雜，尚無國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);部分量表?xiàng)l目豐富，但臨床可操作性不強(qiáng);其次，現(xiàn)行6 ～8 周或者治療時(shí)間兩倍的腫瘤評(píng)價(jià)頻率與臨床實(shí)踐中病情動(dòng)態(tài)變化情況不符，存在一定的滯后性;最后，量表的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是腫瘤局部情況和患者生存時(shí)間、生活質(zhì)量，但生存時(shí)間是回顧性的指標(biāo)，缺乏前瞻性和動(dòng)態(tài)性，落后于臨床實(shí)踐需求;生存質(zhì)量評(píng)價(jià)則過于復(fù)雜，可行性較差，且遠(yuǎn)期療效評(píng)估不夠。這些不足限制了其運(yùn)用，臨床上需要可行性更高的中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案的抉擇。

4 傳統(tǒng)中醫(yī)預(yù)后觀之不足

中醫(yī)預(yù)后觀雖然在理論上具有優(yōu)勢(shì)，但主觀性過強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一的、客觀化的、規(guī)范化的臨床療效評(píng)價(jià)體系和標(biāo)準(zhǔn)和高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［6］，在治療手段上雖有中藥膏湯丸散、食療、針灸、導(dǎo)引等行之有效的特色治療，但在具體診治方法上落后于中醫(yī)預(yù)后診療理念，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治手段的補(bǔ)充。

5 建立規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)后評(píng)價(jià)體系

中醫(yī)預(yù)后觀具有理論優(yōu)勢(shì)、鮮明的中醫(yī)特色，更有即時(shí)性和前瞻性的特點(diǎn)，重視細(xì)節(jié)和主觀感受，卻缺乏統(tǒng)一的客觀化標(biāo)準(zhǔn)和綜合治療手段;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有諸多評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并通過回顧性研究篩選了部分預(yù)后指標(biāo)，卻缺乏具有整體觀、前瞻性、可行性的預(yù)后觀指導(dǎo)，可行性稍遜、有一定的滯后性、暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，兩者相互參照則實(shí)用。中醫(yī)預(yù)后觀可參考生存時(shí)間與生存質(zhì)量評(píng)估體系，參考諸如卡氏評(píng)分(Karnofsky，KPS)、癌癥患者生活功能指標(biāo)量表(The functional living index cancer，F(xiàn)LⅠC)、生存質(zhì)量問卷(quality of life questionnaire，QLQ)等重視生活質(zhì)量的量表，簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表(profile of mood states，POMS)等重視心理狀況的量表，WHO 毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等重視評(píng)估治療利弊相關(guān)的量表等［7-9］。吸收病灶大小、腫瘤標(biāo)志物、心肺肝腎功能、骨髓功能、免疫功能、心理情況等指標(biāo)，逐漸形成中西醫(yī)結(jié)合預(yù)后評(píng)價(jià)體系，指導(dǎo)中西醫(yī)綜合治療。

6 中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)腫瘤中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的決策

運(yùn)用中醫(yī)預(yù)后觀可更好地制定中西醫(yī)綜合治療方案。診斷上應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)預(yù)后的整體觀念，整合四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表中得到廣泛認(rèn)可的衡量指標(biāo)，全面掌握患者中醫(yī)證候，重要臟器功能，腫瘤大小、位置、病理、生物學(xué)特性，中位生存時(shí)間、帶瘤生存時(shí)間，生存質(zhì)量，心理狀態(tài)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，綜合推斷預(yù)后，明確根治或姑息的治療目標(biāo)。治療上，根據(jù)預(yù)后及病情發(fā)展過程，在兼顧患者主觀感受、情志、社會(huì)因素的前提下尋求生存時(shí)間和生存質(zhì)量的平衡點(diǎn)，因時(shí)因地因人地?cái)M定符合中醫(yī)預(yù)后理念及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合診治方案，避免過度治療。

中醫(yī)預(yù)后觀應(yīng)貫穿于綜合診治腫瘤疾病的全程，動(dòng)態(tài)觀察患者的病灶的進(jìn)展、藥物敏感性、免疫功能等正邪平衡的變化，并根據(jù)辨證論治、標(biāo)本緩急理念，即時(shí)有序的評(píng)估治療目標(biāo)，調(diào)整階段性治療方案，重視補(bǔ)本臟、補(bǔ)脾，補(bǔ)腎。通過整合中醫(yī)、西醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，可更好指導(dǎo)惡性腫瘤的中西醫(yī)綜合治療。

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