王莒生教授“五步法”治療咳喘病的經(jīng)驗(yàn)淺析

祝勇

王莒生教授從事臨床多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的知名專家，擅長(zhǎng)于皮膚病的治療，但對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的診治也有自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及見解，尤其是王莒生教授總結(jié)的“1、2、3、4、5”五步法治療咳喘病，育方于法，簡(jiǎn)便易記，并且反應(yīng)了王莒生教授治療呼吸疾病的治療理念。

1 麻黃

“1”指的是單味中藥“麻黃”，麻黃，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》［1］。其味辛、微苦，性溫。主治“中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”。歷代醫(yī)家對(duì)其運(yùn)用多有發(fā)揮，其主要有發(fā)汗、平喘、利水三大功能［2］。王莒生教授則認(rèn)為麻黃為“肺經(jīng)專藥”，重點(diǎn)在于“開肺竅”的作用，其開宣肺氣的作用非他藥可能替代，是治療咳喘類疾病不可或缺的藥物。中醫(yī)理論認(rèn)為“肺主氣，司呼吸”，“主一身之氣”，具有“宣發(fā)肅降、通調(diào)水道”等功能。而麻黃功專發(fā)散，開宣肺氣為主，因其“宣肺”，故可“發(fā)汗、平喘”，“宣肺”還可起到“提壺揭蓋”作用，故可利水。麻黃分為炙麻黃、生麻黃，王莒生教授認(rèn)為生麻黃解表力雄，多用于新發(fā)咳喘病及腎病、皮外科疾病等，用其宣散，從里托表，祛邪而出，用量在5 ～10 g，但其易耗傷正氣，老年及小兒慎用;炙麻黃以平喘為主，發(fā)汗及利水作用較弱，故用量宜大，常用劑量在10 ～15 g。許多人顧忌麻黃的副作用，用量偏小，王莒生教授認(rèn)為張仲景時(shí)代即用麻黃，用量較大，毒副作用很少，因此可以放心使用，只要注意配伍合理，有些副作用是可以避免的，如麻黃配蒼術(shù)(出自蒼麻丸)，止咳而不至峻汗;麻黃配熟地(出自陽(yáng)和湯)治療久咳效佳。

2 二陳湯

“2”指的是“二陳湯”，出自《太平惠民和劑局方》，“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱?；蛞蚴成?，脾胃不和”，被后世稱為“祛痰之通劑”［3］。中醫(yī)理論認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，故咳喘病見多痰時(shí)多因“痰飲”作祟，多責(zé)之于脾。王莒生教授認(rèn)為二陳湯健脾消痰飲效果最佳，原方雖有“橘紅”、“橘皮”之爭(zhēng)，但根據(jù)文獻(xiàn)［4］以及王莒生教授臨床經(jīng)驗(yàn)，用陳皮燥化濕痰效果更好。對(duì)于方中烏梅，王莒生教授認(rèn)為不可或缺。文獻(xiàn)研究表明，從明代開始，就有醫(yī)家在二陳湯中不用烏梅，且不用者逐漸增多，至清代大部醫(yī)家已經(jīng)不用，到近代用者更為罕見［5-6］，而現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)藥典》中二陳丸的制劑標(biāo)準(zhǔn)也未用烏梅［7］。但這與后世部分醫(yī)家沒能對(duì)二陳湯方原文本義進(jìn)行正確閱讀、闡釋，以及對(duì)方中烏梅配伍意義的認(rèn)識(shí)、理解有所偏頗有關(guān)［8］。王莒生教授認(rèn)為烏梅不僅僅與甘草配伍酸甘化陰兼制陳皮、半夏的燥性，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究［9］，烏梅、姜、甘草有很好的抗過敏作用，對(duì)于氣道高反應(yīng)性所致大量白色泡沫樣痰有很好的治療作用。

3 三子養(yǎng)親湯

“3”指的是“三子養(yǎng)親湯”，出自《韓氏醫(yī)通》。由紫蘇子、白芥子、萊菔子3 味藥物組成，皆化痰消食、順氣降逆之藥，主治老人中虛，痰壅氣滯之證。王莒生教授認(rèn)為三子養(yǎng)親湯與二陳湯所治痰癥并不相同，該湯主治老年人中氣虛弱，痰壅氣逆，以致食少痰多，咳嗽喘逆的病癥，正如吳昆所言“治痰先理氣，此治標(biāo)之論耳，終不若二陳有健脾祛濕治本之妙也，但氣虛之證，則養(yǎng)親湯亦捷徑之方矣”。從臨床應(yīng)用實(shí)際來(lái)看，更適于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“慢性支氣管炎”、“肺心病”氣道分泌物較多的情況。

4 蘇芩桑杏

“4”指的是“蘇芩桑杏”，此為本院已故名醫(yī)滕宣光老先生治療小兒咳嗽的名方［10］，也是滕老重要的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之一。王莒生教授在學(xué)習(xí)滕老治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)期間，繼承并發(fā)揚(yáng)了滕老的治療經(jīng)驗(yàn)，將傳統(tǒng)的“蘇芩桑杏”結(jié)合施今墨“對(duì)藥”理念加以完善，常用的藥物配伍為:紫蘇葉、紫蘇子、黃芩、桑葉、桑白皮、杏仁。認(rèn)為該藥是對(duì)治療秋燥的名方“桑杏湯”、“杏蘇散”的總結(jié)提煉，對(duì)于治療“燥咳”，即咽癢，咳痰不利，口燥咽干的咳嗽，無(wú)論“涼燥”、“熱燥”均可以此方為基本方進(jìn)行加味治療。

5 五子衍宗丸

“5”即:五子衍宗丸，起源于唐代，記載于《懸解錄》中，方由菟絲子、五味子、枸杞子、覆盆子、車前子組成，功能滋陰助陽(yáng)，固精止遺，多數(shù)醫(yī)家將其用于治療男女生殖系統(tǒng)疾?。?1］。王莒生教授認(rèn)為咳喘日久則傷腎，故應(yīng)以補(bǔ)益腎氣為主，補(bǔ)腎平喘的藥物眾多，王莒生教授主要認(rèn)為腎不納氣及腎氣不固是造成腎虛咳喘的主要原因，而對(duì)于補(bǔ)腎，王莒生教授則認(rèn)為不宜峻補(bǔ)，應(yīng)以緩補(bǔ)為宜，使補(bǔ)而不滯，不致“虛不受補(bǔ)”，故選用“五子衍宗丸”。其與“三子養(yǎng)親湯”一樣，對(duì)于老人及小兒有很好的治療作用，同時(shí)無(wú)“上火”等副作用。

綜上所述，王莒生教授治療咳喘病從“肺、脾、腎”三臟關(guān)系入手，總結(jié)出“五步法”治療咳喘病。該“五步法”中“1、4”法主要治療靶點(diǎn)在“肺”，宣降肺氣與清熱祛痰相結(jié)合;“2、3”法治療靶點(diǎn)在“脾”，“二陳湯”燥濕化痰與“三子養(yǎng)親湯”降氣化痰相結(jié)合，既絕生痰之源，又清儲(chǔ)痰之器;“5”法治療靶點(diǎn)在“腎”，補(bǔ)腎納氣與酸斂肺氣相結(jié)合，補(bǔ)而不滯。在臨床工作中，王莒生教授常常多法共用以治療咳喘，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期時(shí)，王莒生教授常?！?、2、3”法并用，以祛邪不傷正為主;而一般的慢性咳嗽又以“1、2、4”法為主脾肺雙調(diào)，解痙止咳;對(duì)于慢性咳喘緩解期的老年病人，多以“1、5”法為主，根據(jù)患者具體情況加減“2、3、4”法進(jìn)行治療。

6 驗(yàn)案舉例

患者，女，42 歲，就診日期:2013年6月19日。主訴“間斷咳嗽2月”，患者2月前感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，少痰，咽癢，夜間明顯，聞到刺激性氣味可加重，曾于本院門診服中藥湯劑及止咳化痰西藥，癥狀無(wú)明顯改善。近2月時(shí)間每天均被咳嗽困擾，痛苦異常，嚴(yán)重影響工作。就診時(shí)癥見時(shí)有咳嗽、咳少許白痰，咽癢而干，乏力納差，胸悶，口微渴，大小便正常，既往患缺鐵性貧血。聽診雙肺未及啰音，胸片正常，肺功能正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:感冒后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽。證型:風(fēng)邪戀肺、痰濁內(nèi)阻、氣陰虧虛，治法:祛風(fēng)宣肺、化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。處方:炙麻黃10 g、半夏10 g、炙甘草20 g、蟬蛻10 g、紫蘇子10 g、萊菔子10 g、白芥子10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、五味子10 g、車前子10 g、烏梅10 g、枸杞子10 g、菟絲子5 g、女貞子30 g、生地10 g、黃芩10 g、桑葉10 g、杏仁10 g、生黃芪10 g，此方連服7劑，咳嗽已基本緩解，再服1 周以鞏固療效。

2013年6月26日二診:上方稍作調(diào)整，增加益氣養(yǎng)陰之藥，補(bǔ)益肺陰。處方:炙麻黃10 g、杏仁10 g、炙甘草20 g、蘆根30 g、紫蘇子10 g、鉤藤20 g、半夏10 g、沙參10 g、生黃芪30 g、女貞子10 g、阿膠10 g、生地黃10 g、陳皮5 g、枸杞子20 g、五味子10 g、車前子10 g、黃芩10 g、桑葉10 g、杏仁10 g，上方繼服7 劑，癥狀緩解。

按 慢性咳嗽是呼吸科門診常見病之一，對(duì)于胸部影像學(xué)正常的患者且咳嗽大于等于8 周的，稱為慢性咳嗽，常見有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞支氣管炎等。本例患者治療難點(diǎn)在于虛實(shí)夾雜，一味宣肺止咳，如此則使肺氣更虛，氣陰更傷，故在應(yīng)用“五步法”加減宣斂肺氣止咳的同時(shí)加用生芪、女貞子、生地益氣養(yǎng)陰，癥狀得以迅速消除。由此可見，對(duì)于慢性咳嗽患者要注意患者虛實(shí)程度，應(yīng)注意扶正以祛邪，如此方能標(biāo)本兼治。

王莒生教授在繼承前輩老專家治療咳喘病臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，積極結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，采用中西醫(yī)結(jié)合思維，形成了自己獨(dú)特的治療咳喘病的經(jīng)驗(yàn)，并將治咳喘病大法及經(jīng)驗(yàn)巧妙的總結(jié)為簡(jiǎn)單的數(shù)字法，也體現(xiàn)了王莒生教授與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)術(shù)態(tài)度。

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