脈理精微，貴在實(shí)踐;脈證互參，審因論治

孫慧怡 趙進(jìn)喜 楊楨 賈海忠 王藝霖 賈冕

脈診是中醫(yī)四診里最有特色的診法，能夠反映機(jī)體氣血陰陽(yáng)的變化、臟腑功能的強(qiáng)弱、邪正力量的消長(zhǎng)，因此在臨床辨證中有重要價(jià)值;尤其在病情復(fù)雜、主訴與體征不相符時(shí)，脈診就顯得更為重要。正如《玉符潛夫論·述赦篇》所說(shuō):“凡治病者，必先知脈之虛實(shí)，氣之所結(jié)，然后為之方，故疾可愈，而壽可長(zhǎng)也?！痹谥嗅t(yī)越來(lái)越受到重視的今天，如何讓脈診發(fā)揮其應(yīng)有的作用，更好的服務(wù)于臨床診療，是中醫(yī)界所關(guān)注的問(wèn)題?！扮H鏘中醫(yī)行”第六期，特邀請(qǐng)長(zhǎng)期工作在臨床第一線的各位專家，就如何認(rèn)識(shí)脈診，如何學(xué)好脈診，如何用好脈診等，展開討論。此謹(jǐn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 脈診是中醫(yī)最有特色的診法，應(yīng)該重視

趙進(jìn)喜教授:

《診家樞要》云:“天下之事，統(tǒng)之有宗，會(huì)之有元。百家者流，莫大于醫(yī)，醫(yī)莫先于脈?！笨梢娒}診在臨床中的重要作用。中醫(yī)重視“望、聞、問(wèn)、切”，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)“視、觸、叩、聽”。毋庸置疑，脈診是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最具特色的診察方法，具有完整的理論體系，可作為探求病因、辨別病位、揭示病機(jī)、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)療效的重要依據(jù)之一，在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著重要作用。西醫(yī)也有重視脈搏，但主要是看脈搏的快慢，節(jié)律是否規(guī)整，聽診脈搏有無(wú)雜音等。中醫(yī)脈診則要通過(guò)對(duì)脈象細(xì)微的變化感知病人五臟六腑以至全身的狀況。所以說(shuō)，脈診在中醫(yī)四診中居于特殊重要的地位。曾有高姓患者，腰痛久治不愈，某中醫(yī)診脈辨病，認(rèn)為很可能患有前列腺癌。手術(shù)后病理會(huì)診，果如其言，應(yīng)該不僅僅是猜測(cè)或偶然幸中。

楊楨教授:

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在臨床診療過(guò)程中對(duì)脈診的重視程度已經(jīng)不如從前，尤其是在一些三甲醫(yī)院，基本是依賴現(xiàn)代儀器檢查設(shè)備來(lái)進(jìn)行診斷，而作為中醫(yī)四診重要組成部分的脈診卻變得可有可無(wú)了，這是值得反思的。脈診的存在和延續(xù)，必定有其合理性及生命力，老祖宗留下的瑰寶不但不能丟，而且還要把它發(fā)揚(yáng)光大，這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者，尤其是臨床第一線的醫(yī)生們，要重視脈診，學(xué)習(xí)脈診，運(yùn)用脈診。有時(shí)候患者的脈象與身體異常變化并不是同步的，有可能是滯后或者提前，這就要求醫(yī)者收集盡可能多的證據(jù)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的判斷，指導(dǎo)辨證。曾在同一時(shí)間內(nèi)接診過(guò)二位青少年患者，詢問(wèn)病情及診脈后發(fā)覺(jué)其脈像有異常，判定為流感并發(fā)的心肌炎，就囑咐其進(jìn)行心肌酶檢測(cè)，結(jié)果一個(gè)為陽(yáng)性指標(biāo)并收治入院;而另外一例，心肌酶表現(xiàn)無(wú)異常，但是，據(jù)其脈象，予以和前一個(gè)病例相似的治療。后一病例的心肌酶證據(jù)在一個(gè)月之后才表達(dá)出來(lái)。通過(guò)這個(gè)實(shí)例可以看出，準(zhǔn)確運(yùn)用脈診來(lái)服務(wù)于臨床診療是十分重要的。至于在第一時(shí)間依據(jù)脈象推定早搏、甲亢，進(jìn)行有目的的檢查，既能早發(fā)現(xiàn)疾病，又能節(jié)省醫(yī)療開銷。

2 脈象與脈學(xué)，具有客觀物質(zhì)基礎(chǔ)與哲學(xué)基礎(chǔ)

楊楨教授:

脈診作為經(jīng)久不衰的理論，其產(chǎn)生、發(fā)展及應(yīng)用必然有其物質(zhì)基礎(chǔ)，脈學(xué)是對(duì)于疾病變化的一個(gè)本質(zhì)反應(yīng)。大家都知道前一段時(shí)間關(guān)于“中醫(yī)脈診驗(yàn)孕”的事情，沸沸揚(yáng)揚(yáng)。不能不說(shuō)，千年以來(lái)，診脈驗(yàn)孕是中醫(yī)最大的特色之一?！睹}理求真》云“滑則往來(lái)流利，舉之浮緊，按之滑石”，“婦人經(jīng)斷而見滑數(shù)，則為有孕”，這些理論無(wú)疑對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐起到了莫大的指導(dǎo)作用。古人的經(jīng)驗(yàn)，成為當(dāng)代爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，原因是見諸典籍而無(wú)所謂科學(xué)數(shù)據(jù)。這個(gè)疑問(wèn)從下面二個(gè)層面回答。

第一:科學(xué)事實(shí)?，F(xiàn)代研究也證實(shí)了在不同的懷孕時(shí)期，脈像是有相應(yīng)的變化的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，與脈搏相關(guān)的幾個(gè)因素分別是心臟收縮力、血容量、血管緊張度、血液黏稠度等，每一項(xiàng)變化都會(huì)引起脈搏的細(xì)微改變。研究表明，懷孕之后人體血容量會(huì)擴(kuò)大一半到一倍，為了搏出這些血，心臟做功要增加，會(huì)出現(xiàn)妊娠左心室肥厚;同時(shí)，外周阻力會(huì)變小;血管緊張度發(fā)生改變，靜脈的擴(kuò)張性降低，而動(dòng)脈的膨脹性增加。這些因素綜合作用的結(jié)果就產(chǎn)生類似于滾珠般的、滑利的感覺(jué)，正如古籍里面描述的“如盤走珠”一樣的感覺(jué)。國(guó)外將懷孕分為三個(gè)階段，每個(gè)階段13 周，在不同的階段，受孕者血壓、心率是不一樣的，所以其脈搏也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，因此診脈驗(yàn)孕是有科學(xué)依據(jù)的。

第二:個(gè)人體驗(yàn)。上述科學(xué)研究中報(bào)告的數(shù)據(jù)，一般超過(guò)了10%的變化，而且是物理學(xué)上的變化。這些變化能不能感知?這是個(gè)人體驗(yàn)的差異，是經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題。長(zhǎng)期訓(xùn)練者具有較強(qiáng)的鑒別能力，如同賣油翁的灌油技術(shù)。

還有研究表明，子宮肌瘤在雌激素的作用下，脈管系統(tǒng)有變化，其脈象變化也是相當(dāng)明顯的。在脈診相關(guān)的科研中，我提倡用大數(shù)據(jù)、大樣本的方法來(lái)進(jìn)行研究，把在一定程度上相似度最高的脈像加以集合，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練比較來(lái)感知脈象的異同，這樣同樣能獲得可觀的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料。

趙進(jìn)喜教授:

脈象的形成，確實(shí)有其客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。而脈學(xué)正如《莊子》所謂“郢有天下”，現(xiàn)在所謂“生物全息”，更是有哲學(xué)基礎(chǔ)的。臨床實(shí)踐中體會(huì)，古人所謂“上以候上，中以候中，下以候下”，是基本符合實(shí)際的。對(duì)古人的東西，不能輕易否定，應(yīng)在掌握的基礎(chǔ)上，在實(shí)踐中反復(fù)體會(huì)?！都t樓夢(mèng)》載某中醫(yī)診脈，脈見左關(guān)脈弦，右關(guān)脈細(xì)，分析認(rèn)為是肝氣克伐脾胃之故，進(jìn)而處方用藥。那么臨床中，究竟是否如此?臨床體會(huì):雖然不是所有肝氣克伐脾胃的病人都見右關(guān)脈弦，右關(guān)脈出現(xiàn)弦脈時(shí)，確實(shí)是肝氣克伐脾胃之證。恩師天津中醫(yī)藥大學(xué)一附院黃文政教授曾指出:左尺脈沉多腎陰虛，右尺脈沉，命門火衰，右尺脈獨(dú)大相火妄動(dòng)，乃臨床有得之言。但應(yīng)該指出的是，右尺脈大與相火妄動(dòng)之間，有關(guān)聯(lián)性，源于臨床經(jīng)驗(yàn)，必須反復(fù)實(shí)踐，才能得出結(jié)論，也不能絕對(duì)化?！对\宗三昧》曰:“人之六脈，猶廷之六部，天下刑賞與罰，莫不由此?！睙o(wú)論是三部九候脈法，還是寸口診脈法，實(shí)際上都是有科學(xué)內(nèi)涵的，都是古人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。包括五運(yùn)六氣、靈龜八法、六經(jīng)氣化這些理論，一定要從精神、哲學(xué)和思想的層面去理解，把握其規(guī)律性，不能輕易否認(rèn)其客觀性。

3 脈證結(jié)合，四診合參，有利于全面把握病情

賈海忠教授:

通過(guò)脈象進(jìn)行診療固然重要，但決不能把脈象神化，中醫(yī)還是要講究四診合參。《形色外診簡(jiǎn)摩》云:“四診未全，尚多隔閡。三法之與切脈，固互為主輔矣?！蔽以谂R床中觀察到，很多心血管疾病的患者都有左寸脈弱的表現(xiàn)，可以說(shuō)左寸脈弱提示有心氣不足的可能，但并不是所有心臟病患者都是這樣的脈象。也不能單憑摸到弦脈來(lái)判斷患者是否患高血壓，曾有一名孕婦被送到急診，當(dāng)時(shí)我摸她的脈，非常細(xì)、非常弱，但血壓卻很高?？梢娒}象與疾病之間并無(wú)專屬性，一般不能用某種脈象來(lái)判斷某個(gè)疾病，所以臨床工作者在診療中需要脈證結(jié)合，四診合參，提高臨床療效。

趙進(jìn)喜教授:

《素問(wèn)·脈要精微論》云:“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈?！敝赋鲈\脈的最佳條件。但實(shí)際上只能遵照其“虛靜”的精神，不可能都在平旦看病。其實(shí)，癥狀也好，脈象也好，都會(huì)受到體內(nèi)外環(huán)境等多種因素的影響，如藥物、季節(jié)、情緒等?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)于四時(shí)之脈的論述，“天地之氣，生長(zhǎng)于春夏，收藏于秋冬。人與天地同氣也，陽(yáng)氣生長(zhǎng)，則脈浮升，陰氣收藏，則脈沉降”，古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。在臨床中，脈與疾病的關(guān)系十分復(fù)雜，需要四診合參，才能對(duì)病情有更全面的了解，對(duì)病機(jī)有更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而處方用藥。

楊楨教授:

我在前面強(qiáng)調(diào)了脈診的重要性，但四診合參仍然很重要?！端貑?wèn)·脈要精微論》云“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”，也強(qiáng)調(diào)脈診要與其他診法相結(jié)合。而“脈證從舍”的事中醫(yī)一直在講，到底是從脈還是從證?其實(shí)我覺(jué)得無(wú)論從脈還是從證都是正確的，但是舍證舍脈不可以，哪一個(gè)都是客觀存在的，獲得的信息越多，辨證就越準(zhǔn)確，療效就越好，應(yīng)該綜合分析這些脈、證的原因和機(jī)理。

4 脈理精微，掌握需要讀經(jīng)典，參名師，勤實(shí)踐

趙進(jìn)喜教授:

“脈理精微，其體難辨，心中易了，指下難明”。想要學(xué)好脈學(xué)，掌握脈診要領(lǐng)，首先要多讀，重視對(duì)脈理的學(xué)習(xí)，掌握全面的脈診理論是踐行脈診的前提。要達(dá)到“指下明了”，必須先做到“心中了了”。只有深刻理解脈象的形成，掌握正確的診脈方法，將脈理熟記于心，在臨床中方能運(yùn)用自如?？梢詫?duì)脈學(xué)專著進(jìn)行研讀，探源求本，有利于更好地理解脈診的精髓。脈學(xué)是古人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，學(xué)習(xí)脈診必須要經(jīng)過(guò)臨床上反復(fù)地摸爬滾打，反復(fù)地體會(huì)，下苦功夫，才能有自己的認(rèn)識(shí)和見解。古代醫(yī)家非常崇尚撰寫脈案，通過(guò)脈案進(jìn)而分析出其病因、病機(jī)、病位、癥狀、病勢(shì)發(fā)展趨勢(shì)、下一步處方用藥等，這也不失為一種好的學(xué)習(xí)方法。中醫(yī)個(gè)體化差異非常明顯，這其中的差異，不僅僅是病人病情的差異，也指醫(yī)生辨證的差異。如孕脈，傳統(tǒng)的說(shuō)法包括“陰搏陽(yáng)別，謂之有子”、“少陰脈動(dòng)甚者，謂之妊子”，如何理解少陰脈?動(dòng)甚?陰搏陽(yáng)別?仁智各見，需要充分學(xué)習(xí)各家之說(shuō)，并在實(shí)踐中慢慢體會(huì)。此外，多參名師，勤于思考，善于總結(jié)，也是一個(gè)重要思路。

賈海忠教授:

脈學(xué)的確是中醫(yī)的精華，但是學(xué)習(xí)脈診的過(guò)程是非常艱難的。手指的靈敏度不同，感受到的脈體變化是不一樣的，因此臨床上常見同一個(gè)病人的脈象，不同的大夫的體會(huì)是不同的。診脈時(shí)要考慮到各種因素對(duì)脈象的影響，比如藥物的作用，情緒的影響。所以，需要綜合考慮的因素很多，是一個(gè)動(dòng)態(tài)分析的過(guò)程，需要多加以實(shí)踐。所以，大家無(wú)論是在臨床各科實(shí)習(xí)，還是在?？婆R床實(shí)踐，都不能忽視脈診，要不斷地通過(guò)比較方法學(xué)習(xí)脈診。那么久而久之，就會(huì)有所體會(huì)，如吳鞠通所言“進(jìn)與病謀，退與心謀，十月春秋，然后有得”。中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)工作者一方面要秉承理論，一方面通過(guò)實(shí)踐，在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，根據(jù)脈象的生理病理自身特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷摸索感悟。這樣，經(jīng)過(guò)數(shù)年、數(shù)十年的積累，將會(huì)獲得脈診中醫(yī)診療技能豐富的財(cái)富。

5 結(jié)語(yǔ)

脈診是最有中醫(yī)特色診法之一，脈診以其無(wú)可替代和比擬的諸多功能，在中醫(yī)診療過(guò)程中居于特殊重要的地位。對(duì)于脈診，既要承認(rèn)其客觀性，把握其規(guī)律性，又不能把脈診神化。臨床中注重四診合參，方能對(duì)病因病機(jī)及疾病變化有更全面的把握。脈診的學(xué)習(xí)是一個(gè)艱苦的過(guò)程，應(yīng)認(rèn)真研學(xué)脈診，傳承經(jīng)典，多拜名師，勤于實(shí)踐，在臨床上通過(guò)脈證對(duì)比，不斷積累，認(rèn)真體察、領(lǐng)悟，并結(jié)合病情變化認(rèn)真總結(jié)思考，才能提高脈診水平，最終必然有利于臨床診療水平提高。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，醫(yī)學(xué)博士，首屆全國(guó)中醫(yī)臨床人才優(yōu)秀獎(jiǎng)獲得者，首都國(guó)醫(yī)名師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡(jiǎn)介

中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

楊楨教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)方藥系方劑教研室教師，碩士生導(dǎo)師，方劑學(xué)博士，加州中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，美國(guó)加州注冊(cè)針灸師。獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)第一、二、三屆“我最喜愛的教師”稱號(hào)，獲得六次北京中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)“優(yōu)秀主講教師”稱號(hào)。北京市“李慶業(yè)名老中醫(yī)工作室”第一傳承人。