ⅠB～ⅡB期宮頸癌治療相關(guān)研究進(jìn)展

陳丹丹，陽(yáng)志軍，李力

·綜述·

ⅠB～ⅡB期宮頸癌治療相關(guān)研究進(jìn)展

陳丹丹，陽(yáng)志軍，李力△

宮頸癌是全世界女性因癌癥死亡的第4大原因，部分ⅠB期以上患者5年生存率僅為50％左右，其治療失敗的原因主要為局部腫瘤未控制或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合理的治療對(duì)減少宮頸癌患者的復(fù)發(fā)起到重要作用。手術(shù)和放療仍是ⅠB～ⅡB期宮頸癌的傳統(tǒng)治療模式，近20年來(lái)，綜合治療及個(gè)體化治療成為宮頸癌的主要治療方法，并取得了一定的成效。國(guó)內(nèi)外婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)ⅠB～ⅡB期宮頸癌患者在治療方面開(kāi)展了新輔助化療、術(shù)后輔助化療、同步放化療、三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療、三維腔內(nèi)后裝治療、淋巴結(jié)取樣、前哨淋巴結(jié)活檢、保留神經(jīng)手術(shù)等方法，最佳治療模式目前仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)、放療和（或）化療三者合理應(yīng)用可有效地改善宮頸癌ⅠB～ⅡB期患者預(yù)后和提高患者生存率，但并發(fā)癥也較多。就ⅠB～ⅡB期宮頸癌治療模式現(xiàn)況，包括化療、手術(shù)、放療及綜合治療進(jìn)行綜述。

宮頸腫瘤；化學(xué)療法，輔助；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；放射療法

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：96-100）

宮頸癌是女性第3大最常見(jiàn)惡性腫瘤，也是全世界女性因癌癥死亡的第4大原因［1］，根據(jù)2012年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年有528 000例宮頸癌新發(fā)病例，僅2012年因此病死亡者達(dá)到266 000例。早期宮頸癌患者治愈率為90％～100％，但仍有部分ⅠB期以上患者5年生存率僅為50％左右，其治療失敗的原因主要為局部腫瘤未控制或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)在2年內(nèi)死亡。據(jù)報(bào)道，早期宮頸癌患者（ⅠB～ⅡA）得到合理治療，大部分病情可控制在盆腔，僅有10％～15％存在高危因素者會(huì)復(fù)發(fā)［2］。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療對(duì)減少宮頸癌患者的復(fù)發(fā)起到重要作用［3］。20世紀(jì)50年代國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始探索新的治療方法，尤其是近20年來(lái)，綜合治療及個(gè)體化治療成為宮頸癌的治療方法，并取得了一定的成效，但仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)就ⅠB～ⅡB期宮頸癌治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1?、馚～ⅡB期宮頸癌治療模式

目前根據(jù)2014年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，對(duì)要求保留生育功能的ⅠB1期宮頸鱗癌患者，推薦行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，可考慮前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)2B）；不保留生育功能的ⅠB1和ⅡA1期患者可選擇根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1級(jí)證據(jù)），可考慮前哨淋巴結(jié)顯影（2B級(jí)證據(jù)）；ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌患者可選擇方案：①同步放化療（concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCRT）（1級(jí)證據(jù)）。②CCRT+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2級(jí)證據(jù)）。③CCRT+輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）；ⅡB期與ⅠB2、ⅡA2期相同，首選CCRT。ⅠB～ⅡB期宮頸癌的最佳治療方法目前尚存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道不一，ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌患者提倡行手術(shù)治療，對(duì)于ⅡB期患者有學(xué)者提出行常規(guī)手術(shù)加輔助性放療療效與CCR一樣。Angioli等［4］研究2000年6月—2007年2月115例新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）+根治性手術(shù)+輔助化療的ⅠB2～ⅡB宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，5年總生存率（OS）及5年無(wú)病生存率（DFS）分別為77％和61％，其中有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年OS分別為75％ 和88％。Yamashita等［5］對(duì)1996年4月—2008年6月行廣泛性子宮切除術(shù)后行根治性放療患者34例及25例行CCRⅡB期宮頸癌患者進(jìn)行比較，中位隨訪(fǎng)時(shí)間分別為44（4～134）個(gè)月和27（3～150）個(gè)月，3 年OS及3年無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）分別為80％、75％ 和70％、79％，2種治療方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.587 1）。

2　化療

2.1NACTNACT是澳大利亞Friedlander于1983年提出的，即宮頸癌患者先行2～3個(gè)療程的化療后再行手術(shù)。過(guò)去認(rèn)為化療對(duì)宮頸癌治療效果不佳，僅用于晚期及復(fù)發(fā)宮頸癌綜合治療的一部分。20世紀(jì)90年代后隨著腫瘤內(nèi)科治療水平的飛速發(fā)展和化療藥物的不斷研發(fā)，對(duì)化療在宮頸癌中的應(yīng)用進(jìn)行了大量研究，取得了較大進(jìn)展，提高了宮頸癌患者5年生存率，化療也成為了宮頸癌綜合治療中不可或缺的重要組成部分。

NACT原理是通過(guò)化療使宮頸局部腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，防止術(shù)中癌細(xì)胞傳播，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，減少術(shù)后并發(fā)癥，通過(guò)縮小腫瘤體積和減少缺氧細(xì)胞，增加放療敏感性，有利于腫瘤的局部控制，改善預(yù)后。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，宮頸癌ⅠB1～ⅡB期患者術(shù)前行NACT的有效性尚未確定。Vizza等［6］對(duì)40例ⅠB1～ⅡB期宮頸癌患者在腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)前使用紫杉醇175 mg/m2、異環(huán)磷酰胺5 g/m2、順鉑75 mg/m2行3個(gè)療程的NACT，中位手術(shù)時(shí)間是305（215～430）min，中位出血量約為250（100～400）mL，切除盆腔淋巴結(jié)中位數(shù)為25（11～64）個(gè)，中位住院時(shí)間為6（3～12）d，中位隨訪(fǎng)時(shí)間37（10～69）個(gè)月，減少了出血量和術(shù)后發(fā)病率，提高了手術(shù)安全性。NACT僅用于有高危因素的ⅠB1～ⅡB期患者，包括：切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)，約有70％的患者化療后行根治性子宮切除術(shù)并可以治愈，ⅠB2、ⅡA、ⅡB期的5年P(guān)FS、5 年OS分別為67.9％、57.1％、55.1％和72.7％、85.7％、79.0％［7］。Manci等［8］報(bào)道了托泊替康+順鉑治療46例ⅠB2～ⅢB期宮頸癌患者，其中ⅠB～ⅡB期患者33例，NACT后ⅠB～ⅡB期患者達(dá)完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）19例，3～4周后行宮頸癌根治術(shù)，46例患者2年OS和2年P(guān)FS分別為70％和81％，其中行手術(shù)治療的38例患者2年OS和2年P(guān)FS分別為79％和95％，結(jié)果表明NACT對(duì)于局部巨塊型宮頸癌患者有效。目前NACT方案以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案最多，常用的有紫杉醇+順鉑（PT）、順鉑+博來(lái)霉素+異環(huán)磷酰胺（BIP）、順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素+絲裂霉素（PVBM）、順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素（PVB），其他常用的藥物還有5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑和甲氨蝶呤等。近年研究顯示，紫杉醇聯(lián)合順鉑方案對(duì)宮頸癌治療有效，也廣泛運(yùn)用于臨床。給藥途徑為全身靜脈、動(dòng)脈介入及動(dòng)脈插管。動(dòng)脈化療和動(dòng)脈插管使抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)濃度增高，減少藥物全身分布，與全身化療相比，提高治療腫瘤的效果，減輕毒副作用，降低復(fù)發(fā)率及病死率，目前取得了一定成果，但尚未成為宮頸癌治療的主流。

NACT對(duì)ⅠB1～ⅡB期宮頸癌患者的近期療效是肯定的，但是也有文獻(xiàn)報(bào)道NACT不能改善PFS及長(zhǎng)期生存率。因此，許多學(xué)者對(duì)NACT仍持慎重態(tài)度，其是否能提高生存率還需要大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)。2014年NCCN指南并不推薦NACT后再行根治性手術(shù)，認(rèn)為這些患者除腫瘤巨大外，往往還合并其他高危及中危因素，術(shù)后仍有大部分患者需進(jìn)行補(bǔ)充放化療，增加患者治療費(fèi)用，延長(zhǎng)治療時(shí)間。此外，NACT的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，國(guó)外主要用于局部晚期宮頸癌（ⅠB2～ⅡA2期），對(duì)ⅡB期及以上患者是否應(yīng)用NACT仍有爭(zhēng)議。

2.2術(shù)后化療近年眾多學(xué)者開(kāi)始探討宮頸腫瘤直徑＞4 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸間質(zhì)深部受侵、宮旁浸潤(rùn)、手術(shù)切緣陽(yáng)性、特殊病理類(lèi)型（腺癌、透明細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌）等高危因素的ⅠB1～ⅡB期宮頸癌患者的術(shù)后化療。術(shù)后化療主要是針對(duì)有腫瘤擴(kuò)散趨勢(shì)的患者，降低其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。然而這類(lèi)患者同時(shí)也有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此多采用CCRT作為術(shù)后補(bǔ)充治療，Ryu等［9］對(duì)175例ⅠB～ⅡA期存在高危因素的宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示根治性手術(shù)后不再進(jìn)行治療、進(jìn)行放療、進(jìn)行CCRT組的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為67.5％、90.5％和97.5％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是術(shù)后盆腔血管大部分已結(jié)扎，局部血液供應(yīng)明顯減少，CCR破壞了盆腔的血液供應(yīng)，降低了化療藥物灌注濃度，因此對(duì)于完成CCRT后是否需要繼續(xù)化療尚無(wú)定論［10］。

3　放療

3.1CCRTCCRT又稱(chēng)同期放化療，即盆腔外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時(shí)應(yīng)用鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要機(jī)制為化療通過(guò)其本身的細(xì)胞毒性作用使腫瘤體積縮小，改善腫瘤中心部位的乏氧區(qū)，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，同時(shí)可抑制放療所致的腫瘤細(xì)胞損傷后的修復(fù)?；熕幬镒饔糜谝褦U(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，減少了復(fù)發(fā)概率，與放療結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同作用。

1999—2000年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《美國(guó)婦科腫瘤雜志》和《臨床醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了由婦科腫瘤協(xié)作組（Gynecologic Oncology Group，GOG）、腫瘤放射治療組（The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）、西南腫瘤協(xié)作組（South West Oncology Group，SWOG）進(jìn)行的5個(gè)以順鉑為基礎(chǔ)的CCRT大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果顯示，CCRT可使宮頸癌死亡危險(xiǎn)下降30％～50％，OS提高9％～18％。因此美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）提出凡需放療的宮頸癌患者都應(yīng)同時(shí)接受化療，并確定了以順鉑為基礎(chǔ)的CCRT應(yīng)用于中晚期宮頸癌（包括具有高危因素的ⅠB2～ⅡA期）患者。近年國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)已報(bào)道CCRT可提高宮頸癌的療效及生存率，但也有文獻(xiàn)報(bào)道其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率較單獨(dú)放療增高，特別是骨髓抑制和消化道反應(yīng)［11］。目前CCRT已成為ⅠB2、ⅡA2、ⅡB期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1級(jí)證據(jù)）。關(guān)于CCRT的方案很多，氟尿嘧啶、順鉑、紫杉醇都具有增敏作用，以順鉑應(yīng)用最為經(jīng)典，近年有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道奈達(dá)鉑的胃腸道反應(yīng)和腎臟毒性較順鉑小，兩者療效相似，其可廣泛應(yīng)用于宮頸癌治療，但是仍缺乏Ⅲ期臨床試驗(yàn)［5，12］。

2003年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）診治指南中也對(duì)中晚期宮頸癌CCRT的藥物和劑量做了明確說(shuō)明，即順鉑40 mg/m2，1次/周，與外照射同時(shí)開(kāi)始，至外照射結(jié)束共進(jìn)行約5～6次順鉑周療。目前CCRT的最佳化療方案尚未確定，其毒性反應(yīng)高于單純放療或化療，因而在實(shí)施治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，選用對(duì)放療有增敏作用的化療藥物，并且注意給藥時(shí)間及劑量的合理性，使患者的放化療不良反應(yīng)降至最低，以保證患者生活質(zhì)量沒(méi)有明顯下降的前提下順利完成放療。

3.2腔內(nèi)近距離放療（intracavitary brachytherapy，ICBT） ICBT始于20世紀(jì)60年代，代替了傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療，是宮頸癌放療技術(shù)的重大進(jìn)步，也成為宮頸癌治療的重要組成部分，特別適合不宜手術(shù)治療的中晚期宮頸癌患者。目前常用的放射源為銥-192高劑量的后裝腔內(nèi)放射是臨床常用的宮頸癌腔內(nèi)治療方式，但其在有效提高腫瘤控制率的同時(shí)也增加了正常組織晚期反應(yīng)的發(fā)生率，隨著計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）引導(dǎo)放療在臨床的應(yīng)用及外照射的三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的發(fā)展，使宮頸三維腔內(nèi)后裝治療成為現(xiàn)實(shí)并逐漸應(yīng)用于臨床。常規(guī)二維腔內(nèi)后裝放療（2DBT）是通過(guò)一個(gè)A點(diǎn)（位于宮旁三角區(qū)底部上方2 cm，子宮中軸旁2 cm）的劑量來(lái)代表體積劑量，但存在處方劑量可能不能完全包繞靶區(qū)、A點(diǎn)劑量不準(zhǔn)確、危及器官劑量測(cè)定不準(zhǔn)確、個(gè)體化強(qiáng)調(diào)不足的缺陷。3DBT對(duì)不同期別的宮頸癌可給予很好的劑量分布圖，提高腫瘤局部劑量的同時(shí)可減低危及器官耐受的劑量，宮頸癌的3DBT和常規(guī)的放療相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，Charra-Brunaud等［13］對(duì)705例宮頸癌患者進(jìn)行研究，分為后裝放療+手術(shù)、放化療+后裝放療+手術(shù)、放化療+后裝放療3組，3組2DBT和3DBT的2年P(guān)FS分別為91.9％和100％、84.7％和93％、73.9％和78.5％，3～4度不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.6％和8.9％、12.5％和8.8％、22.7％和2.6％，結(jié)果表明3DBT生存率高于2DBT，毒副反應(yīng)發(fā)生率低于2DBT。3DBT開(kāi)展的時(shí)間短，對(duì)設(shè)備及人員的要求較高，費(fèi)用也較高，在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，其實(shí)現(xiàn)了后裝放療的三維劑量?jī)?yōu)化、可視化、個(gè)體化，有較為廣闊的前景，3DBT將成為宮頸癌腔內(nèi)治療的趨勢(shì)。

3.3體外照射近20年來(lái)，隨著放療技術(shù)的迅猛發(fā)展，3DCRT、IMRT等新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床宮頸癌的治療。前者是指利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過(guò)在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分形狀在三維方向（前后、左右、上下）上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周?chē)＝M織受量降低的一種高精度的放射治療。后者是指滿(mǎn)足在照射野的形狀必須與靶區(qū)的形狀一致的同時(shí)，也要使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量分布均勻，每一個(gè)照射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，在提高腫瘤劑量的同時(shí)降低正常組織的受量，對(duì)膀胱、直腸、脊髓等均有較好的保護(hù)作用。Folkert等［14］報(bào)道34例根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的早期宮頸癌患者采用IMRT放療的結(jié)果，患者3年P(guān)FS為91.2％ （95％CI為81.4％～100.0％），3年OS為91.1％（95％CI 為81.3％～100.0％），32.3％的患者出現(xiàn)中重度血液學(xué)毒性、2.9％出現(xiàn)3度胃腸道反應(yīng)、無(wú)泌尿系及更嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，不良反應(yīng)明顯減少。國(guó)內(nèi)外對(duì)3DCRT、IMRT進(jìn)行了大量研究，均顯示其在宮頸癌放療中的優(yōu)勢(shì)，但使這種優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為臨床療效并成為一種常規(guī)治療，還需更多的前瞻性研究提供更多的證據(jù)。目前由于3DCRT和IMRT設(shè)備昂貴、治療時(shí)間長(zhǎng)、人員要求高，僅在大型有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)進(jìn)行3DCRT和IMRT的推廣尚存在一定難度。

4　手術(shù)模式

4.1淋巴結(jié)取樣近年ⅠB～ⅡB期宮頸癌的手術(shù)治療有很大改進(jìn)，2014年NCCN指南認(rèn)為，對(duì)ⅠB1～ⅡA1期及部分ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，對(duì)部分ⅠB2～ⅡA2期（＞4 cm）及全部ⅡB期患者行腹膜外或腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（2B級(jí)證據(jù)）。在GOG的研究中，對(duì)有盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者行手術(shù)分期，ⅡB～ⅢB期患者的3年生存率為25％，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否發(fā)展轉(zhuǎn)移與其預(yù)后有密切關(guān)系［15］。早期浸潤(rùn)癌亦有發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)是發(fā)現(xiàn)是否有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠方法，指導(dǎo)后續(xù)治療。Zand等［16］對(duì)60例沒(méi)有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（所有淋巴結(jié)直徑＜2 cm）、無(wú)手術(shù)切除指征的中晚期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析顯示，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除后，僅有22％患者通過(guò)蘇木精-伊紅（HE）染色提示有微轉(zhuǎn)移，提示局部中晚期宮頸癌患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低。隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣得到臨床廣泛應(yīng)用，Hong等［17］比較ⅠB1～ⅡB期宮頸癌患者比較腹腔鏡下腹膜腎水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（12例）及腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（47例）的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2組失血量（P=0.131）、手術(shù)時(shí)間（P=0.200）、平均住院時(shí)間（P=0.417）及術(shù)后腸道功能恢復(fù)（P=0.306）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腎水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除者的PFS優(yōu)于腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除者（P=0.017），兩者OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115），表明腎水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)方式是安全可行的，但不能提高患者的生存率。國(guó)內(nèi)外對(duì)此報(bào)道尚少，ⅠB～ⅡB期宮頸癌患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇行取樣術(shù)還是切除術(shù)，如何根據(jù)淋巴結(jié)取樣的結(jié)果制定術(shù)后更合理的外照射方式等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，需大量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢近年SLN活檢在早期宮頸癌中的應(yīng)用日益受到重視，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生正在探索SLN活檢取代早期婦科腫瘤患者盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性，已成為當(dāng)今臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。所謂SLN是指原發(fā)腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，是腫瘤最可能首先轉(zhuǎn)移的部位，主要分布在髂內(nèi)、外血管區(qū)及閉孔區(qū)。理論上SLN陽(yáng)性，則其后淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的可能性極高，需行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；如SLN陰性，提示盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，希望通過(guò)SLN活檢避免過(guò)度的治療，提高患者的生活質(zhì)量，為盆腔淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)，但是目前術(shù)中冰凍病理檢測(cè)SLN的假陰性率仍偏高，可靠性差，特別對(duì)于SLN有微轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，Slama等［18］研究顯示ⅠA2～ⅡB期宮頸癌患者根據(jù)術(shù)中病理評(píng)估SLN狀態(tài)的準(zhǔn)確度僅有56.2％，如果將孤立腫瘤細(xì)胞包括在內(nèi)，其準(zhǔn)確度也僅有63％，術(shù)中冰凍病理的準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步提高。2014年NCCN指南引入SLN顯影概念，提出通過(guò)各種方法檢測(cè)出SLN進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除，從而縮小淋巴結(jié)切除范圍，臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步觀察。SLN在宮頸癌清掃術(shù)中的應(yīng)用尚處于探索階段，是否作為一種常規(guī)治療手段指導(dǎo)手術(shù)切除范圍尚需進(jìn)行大樣本的研究。

4.3保留神經(jīng)的手術(shù)宮頸癌根治術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但是手術(shù)范圍大，損傷盆腔自主神經(jīng)引起的術(shù)后并發(fā)癥（如膀胱功能障礙、直腸功能障礙以及性生活失調(diào)等）越來(lái)越受到重視，特別是在宮頸癌發(fā)病年輕化的趨勢(shì)下，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)成為了近年國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的臨床分期基本在ⅠB2～ⅡB期。Ceccaroni等［19］報(bào)道56例行根治術(shù)的宮頸癌患者，其中31例行傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)，25例行保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示前者較后者更多出現(xiàn)尿失禁（P=0.02）、尿潴留（P=0.01）、糞便失禁（P=0.01）和便秘（P=0.01）癥狀，性功能障礙癥狀前者概率較高（P=0.03）。Ditto等［20］對(duì)496例行Ⅲ型宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，其中保留神經(jīng)根治術(shù)185例，傳統(tǒng)根治術(shù)311例，5年P(guān)FS分別為78.9％、79.8％（P=0.519），5年OS分別為90.8％、84.1％（P= 0.192），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率分別為9.7％和19.6％。由此可見(jiàn)，保留神經(jīng)根治術(shù)較傳統(tǒng)根治術(shù)在提高患者生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但是該手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，目前推廣有一定難度，患者的適用條件、手術(shù)的規(guī)范操作、如何評(píng)估保留神經(jīng)的程度和范圍、術(shù)后如何評(píng)估患者的生存質(zhì)量等問(wèn)題仍有爭(zhēng)議，使用該新技術(shù)對(duì)患者的復(fù)發(fā)及生活的影響仍需進(jìn)行大量的前瞻性隨機(jī)研究。

5　結(jié)語(yǔ)

手術(shù)和放療仍是ⅠB～ⅡB期宮頸癌的傳統(tǒng)治療模式，但是近10年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者的探索，已經(jīng)向手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療及個(gè)體化治療方向發(fā)展，但最佳治療方法尚存在爭(zhēng)議。CCRT及術(shù)前NACT在ⅠB～ⅡB期宮頸癌的治療中得到肯定，證明其可提高患者生存率及其預(yù)后，但是術(shù)后輔助化療的效率尚存在爭(zhēng)議。在ICBT方面，3DBT將成為21世紀(jì)的發(fā)展趨勢(shì)；3DCRT、IMRT已被證實(shí)可減少放療不良反應(yīng)。隨著腹腔鏡技術(shù)、保留神經(jīng)手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)等的應(yīng)用，宮頸癌治療的臨床療效得到肯定，術(shù)后生活質(zhì)量得到改善，但在手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)及生存率方面仍有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的觀察。淋巴結(jié)取樣及SLN活檢在ⅠB～ⅡB期宮頸癌中應(yīng)用的可行性及安全性也需進(jìn)一步的探索。

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Progress of Cervical Cancer Treatment withⅠB-ⅡB Stage

CHEN Dan-dan，YANG Zhi-jun，LI Li.
Department of Gynecologic Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

LI Li，E-mail：lili@gxmu.net.cn

Uterine cervical neoplasms；Chemotherapy，adjuvant；Antineoplastic combined chemotherapy protocols；Radiotherapy

2014-07-13）

［本文編輯秦娟］

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（桂科攻1140003A-33）作者單位：530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦瘤科

李力，E-mail：lili@gxmu.net.cn

△審校者

【Abstract】Cervical cancer is the fourth leading cause of cancer deaths in women worldwide，5-year survival of some patients with stageⅠB or more is only about 50％，the main reasons for treatment failure is uncontrol local tumor or distant metastasis.The surgery and radiotherapy are still traditional treatment pattern for patients withⅠB-ⅡB stage.The reasonable treatment play an important role in reducing the recurrence of cervical cancer.In the past 20 years，the comprehensive therapy and individualized therapy as the main treatment for cervical cancer，and achieved some results，but there are still controversial.Various treatments have been used，including neoadjuvant chemotherapy，postoperative adjuvant chemotherapy，concurrent chemotherapy and radiotherapy，three dimensional conformal intensity modulated radiation therapy，three dimensional intracavitary brachytherapy，lymph node sampling，sentinel lymph node biopsy，nerve-sparing radical hysterectomy.Recently，the best treatment mode of cervical cancerⅠB-ⅡB are still controversial.Surgery，radiotherapy and（or）chemotherapy are applied reasonably and effectively in improving of prognosis and increasing survival rate of cervical cancerⅠB-ⅡB，but there are many complications at the same time.In this paper，the status of the treatment of cervical cancerⅠB-ⅡB mode period，including chemotherapy，surgery，radiotherapy and combined therapy were reviewed.