青春期婦科疾病診治進(jìn)展

陳少博，關(guān)錚

青春期婦科疾病診治進(jìn)展

陳少博，關(guān)錚△

隨著社會環(huán)境的變遷，青春期婦科疾病的構(gòu)成比與30年前比較有了很大的變化，概括有幾大特點(diǎn)：①妊娠流產(chǎn)率逐年升高且相關(guān)并發(fā)癥增多。每年約有200～400萬青少年進(jìn)行不安全流產(chǎn)，在婦科住院就醫(yī)的青春期少女中，與妊娠相關(guān)者約占22%～77%。②婦科炎癥及時診治率低。由于盆腔炎的診療延誤，部分患者在就醫(yī)時已經(jīng)形成盆腔膿腫。③子宮不規(guī)則出血發(fā)生率高且治療依從性差，女中學(xué)生中月經(jīng)病患病率約為57%。④婦科腫瘤治療時更強(qiáng)調(diào)保留卵巢及生育功能的重要性。如何保護(hù)化療期間的卵巢功能是目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。⑤子宮內(nèi)膜異位癥與生殖道畸形相關(guān)性高，在解放軍總醫(yī)院近10年住院治療的37例青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者中，20例有生殖道畸形。

青少年，女（雌）性；妊娠并發(fā)癥；生殖器疾病，女（雌）性；子宮不規(guī)則出血；生殖器腫瘤，女（雌）性；子宮內(nèi)膜異位癥

（J Int Obstet Gynecol，2015,42：9-12）

青春期是兒童到成人的轉(zhuǎn)變期，是生殖器官、內(nèi)分泌、體格逐漸發(fā)育至成熟的階段。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定青春期為10～19歲[1]。目前中國每年約有2000萬人進(jìn)入性成熟期，全國處于青春期的青少年已達(dá)3億以上。青春期女性在生理解剖、精神心理等方面均會發(fā)生巨大的變化，婦科疾病也有別于成人。隨著社會環(huán)境的變遷，青春期婦科疾病的構(gòu)成比與30年前相比有了很大的變化，如青春期少女過早性生活引起的一系列與妊娠、炎癥等相關(guān)的疾病在逐年增加，在婦科惡性腫瘤治療時保留卵巢及生育功能的問題也越來越受到重視等。下面就青春期婦科疾病診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 青春期妊娠相關(guān)疾病

少女月經(jīng)初潮時間一般是在13～14歲，但隨著社會環(huán)境的變遷和生活水平的提高，初潮年齡有提前的趨勢，最早可在8歲[2]。由于此期少女心智不成熟、好奇心強(qiáng)、自控能力差，加之青春期性意識的覺醒，如缺乏正確的引導(dǎo)，少女將缺乏性交時的自我防護(hù)而不知如何面對意外妊娠。英國一項(xiàng)對1026名14～16歲學(xué)生保密調(diào)查問卷表明：194名女生（18.91%，194/1026）和 168名男生（16.37%，168/1026）曾有過性生活。青春期人群性關(guān)系不穩(wěn)定，性行為的發(fā)生沒有規(guī)律性和計(jì)劃性，常不會事先準(zhǔn)備避孕措施，也有憑僥幸心理不避孕。目前全球每年約有1500萬20歲以下的年輕女性妊娠，其中多是非意愿妊娠，在未婚妊娠中未采取防護(hù)措施者占94%[3]。意外妊娠必然導(dǎo)致少女的高流產(chǎn)率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有200～400萬青少年進(jìn)行不安全流產(chǎn)。國內(nèi)有資料顯示，在婦科住院就醫(yī)的青春期少女中，與妊娠相關(guān)者約占22%～77%[4]。由于青春期少女生殖器官尚未發(fā)育成熟，大月份流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、足月分娩的發(fā)生率明顯高于成人，異位妊娠的誤診率和兇險性也大于成人。流產(chǎn)→異位妊娠→不孕癥的“三步曲”在這些女性中的發(fā)生率會增高。

如何應(yīng)對這一新時期的新問題？堵塞不如疏導(dǎo)。建議社會、學(xué)校、家庭對青少年采取客觀、寬容的態(tài)度，正面?zhèn)魇卺t(yī)學(xué)常識及性知識，告訴她們?nèi)绾芜M(jìn)行自我保護(hù)，如何防范性傳播疾病，如何避孕或緊急避孕，一旦妊娠應(yīng)如何面對。醫(yī)務(wù)人員也要不失時機(jī)地對前來就醫(yī)的青春期少女進(jìn)行安全性行為、避孕方法和預(yù)防性傳播疾病的宣教，治病的同時也要治人。

2 青春期婦科炎癥

21世紀(jì)歐美性開放的思潮也直接影響了中國的青少年。近年少女婦科炎癥發(fā)病率增加，這與青少年性行為過早、性活動紊亂、人工流產(chǎn)增加等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，性伴侶多的女性患盆腔炎的機(jī)會較健康婦女增加5倍，青春期過早性交者患盆腔炎的概率明顯增加。由于癥狀的多樣性以及青春期少女自身認(rèn)知能力尚未健全，常延誤盆腔炎的診療時機(jī)，使病情遷延不愈，部分患者在就醫(yī)時已形成盆腔膿腫。需強(qiáng)調(diào)的是，輸卵管卵巢膿腫也可表現(xiàn)為盆腔包塊、血清糖類抗原125（CA125）水平可高達(dá)正常值的數(shù)十倍，此時需與卵巢惡性腫瘤鑒別。此外，國內(nèi)有調(diào)查顯示，女中學(xué)生婦科炎癥的患病率為41.28%，其中農(nóng)村和城鎮(zhèn)女中學(xué)生婦科炎癥疾病的患病率分別為53.03%和30.45%[5]，主要表現(xiàn)為外陰炎、陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)癥狀及盆腔炎。這高于美國青春期婦科炎癥24%的患病率[6]。這可能與個人的衛(wèi)生習(xí)慣、居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、保健意識等因素有關(guān)。

青春期婦科炎癥的治療應(yīng)及時、準(zhǔn)確、爭取一次徹底治愈，以免轉(zhuǎn)為慢性。青春期少女的盆腔膿腫以清理病灶、充分引流為主，腹腔鏡診治是最佳選擇。盡管輸卵管膿腫已破壞了其輸送卵子的功能，但是否切除輸卵管還需與患者家長充分討論并慎重選擇?？股氐氖褂脩?yīng)遵循有效、足量、足療程的原則。

3 青春期子宮不規(guī)則出血

下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、全身性疾病、子宮和子宮內(nèi)膜因素及多囊卵巢綜合征（PCOS）等是引起青春期子宮不規(guī)則出血的主要病因。青春期女性卵巢處在剛發(fā)育階段，對垂體的促性腺激素反應(yīng)能力差，下丘腦-垂體-卵巢軸間的調(diào)節(jié)還不完善，其內(nèi)分泌功能達(dá)到完全成熟大約在月經(jīng)初潮后的第3年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在月經(jīng)初潮1年內(nèi)，80%的月經(jīng)是無排卵性月經(jīng)，初潮2年內(nèi)無排卵性月經(jīng)占30%～55%，初潮5年內(nèi)還有近20%的月經(jīng)為無排卵性，常表現(xiàn)為月經(jīng)周期和經(jīng)期紊亂、不規(guī)則出血或短期月經(jīng)停止后出血，出血量不定，呈點(diǎn)滴狀或大量出血不止[7]。出血量與子宮內(nèi)膜增生程度、壞死脫落量有關(guān)。有調(diào)查顯示，1376名女中學(xué)生中月經(jīng)病患者為785例，患病率為57%，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)、經(jīng)量異常及閉經(jīng)[5]。

青春期功能失調(diào)性子宮出血（功血）應(yīng)與妊娠及其相關(guān)疾病、出血性疾病、其他內(nèi)分泌疾病、生殖道疾病或創(chuàng)傷、全身性疾病、腫瘤等鑒別。特別提出的是應(yīng)與PCOS相鑒別，后者也以月經(jīng)異常為主，其起病多于青春期初潮后，病理生理與青春期的生理變化有一定的聯(lián)系。及時診斷和區(qū)分正常青春期、青春期功血和青春期PCOS有利于這些女性的生殖健康。青春期功血與青春期PCOS兩者有共同點(diǎn)，如果青春期功血止血后，患者表現(xiàn)為閉經(jīng)一段時間后再出血，超聲提示卵巢呈多囊樣改變，此時應(yīng)考慮為PCOS。2012年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）和美國生殖醫(yī)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）共同頒布的“PCOS對女性健康影響的共識”（以下簡稱共識）[8]，首次明確了青春期PCOS診斷的條件，提出對青春期PCOS的診斷應(yīng)同時滿足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)內(nèi)容，即：①初潮后2年仍存在月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。②超聲下的卵巢多囊樣改變即多囊卵巢（PCO），包括卵巢體積＞10 cm3。③高雄激素血癥。對青春期PCOS治療的建議是，一旦青春期PCOS的診斷成立，治療應(yīng)主要針對月經(jīng)紊亂的糾正和多毛的控制，同時要注意及時發(fā)現(xiàn)和處理代謝異常。雖然對青春期PCOS患者是否需要終身用藥仍有疑問，但其病理、生理改變會持續(xù)存在。因此，對患者定期復(fù)查及酌情調(diào)整治療方案十分必要，建議應(yīng)在長期、慎重的嚴(yán)密監(jiān)測下治療以及隨訪。

對于青春期子宮不規(guī)則出血的診治，首先要明確病因。超聲檢查可排除器質(zhì)性病變，并能發(fā)現(xiàn)PCO。宮腔鏡能否用于青春期少女尚有爭議。筆者認(rèn)為患者麻醉后處女膜松馳，宮腔鏡可直接進(jìn)入陰道、宮腔，對處女膜破壞性極小，對診治宮腔內(nèi)病變可以一目了然，不失為一個較好的選擇。對功血的治療，由于本病服藥周期長，患者依從性差，漏服或自行中斷服藥都可能導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。因此，心理疏導(dǎo)、家庭配合十分重要。

4 青春期婦科腫瘤

青春期婦科腫瘤并不多見，且以良性為主，惡性或有惡性傾向者約占13%～20%[9]，發(fā)生部位多見于卵巢。卵巢腫瘤的組織學(xué)類型也與成人以上皮性腫瘤為主不同，非上皮性腫瘤占60%～75%。青春期卵巢惡性腫瘤病理類型以生殖細(xì)胞腫瘤為主，約占75%[10]，包括未成熟性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤以及胚胎癌等，其惡性程度高，死亡率高。中國人民解放軍總醫(yī)院（本院）近10年共收治青春期婦科住院患者573例，其中生殖器腫瘤患者310例；卵巢腫瘤286例（占生殖器腫瘤的92.26%）；生殖細(xì)胞腫瘤130例，占卵巢腫瘤的45.45%。由于青春期患者的特殊性，對該類患者進(jìn)行治療時必須要充分考慮到其成年后的生育功能、卵巢功能和性功能。在不影響療效的情況下，手術(shù)時應(yīng)最大限度地保留生殖器官，在化療時應(yīng)最大限度地保護(hù)卵巢功能。幸運(yùn)的是，青春期卵巢腫瘤以生殖細(xì)胞腫瘤為主，而這類腫瘤對放化療敏感。因此，在手術(shù)處理時應(yīng)遵循以下原則：①不受臨床期別和病理類型限制。②切除病灶，輸卵管在未與腫瘤粘連時可以保留。③腹腔沖洗液查找癌細(xì)胞。④Ⅱ～Ⅳ期患者，在切除轉(zhuǎn)移灶和淋巴結(jié)后，仍可保留沒有被腫瘤侵犯的子宮和對側(cè)附件[11]。這類患者術(shù)后90%～95%需要化療。但有些化療藥物如烷化劑（環(huán)磷酰胺等）對生殖細(xì)胞殺傷作用很強(qiáng)，有研究顯示年輕女性惡性腫瘤化療后卵巢功能早衰的發(fā)生率可達(dá)37%～53%[12]。因此，化療期間如何保護(hù)卵巢功能是目前臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。有專家試圖對進(jìn)行惡性腫瘤化療的年輕女性同時應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）類藥物保護(hù)卵巢。其作用機(jī)制可能是：①發(fā)育階段的卵泡更易受化療藥物的影響，而GnRHa導(dǎo)致的低促性腺激素環(huán)境可以減少原始卵泡進(jìn)入發(fā)育階段。②低性激素環(huán)境可以減少卵巢血供，從而降低化療藥物進(jìn)入卵巢。③GnRHa可保護(hù)卵巢的生殖干細(xì)胞。④GnRHa可不通過促性腺激素而直接起到保護(hù)卵巢的作用[13]。一項(xiàng)多中心的研究顯示，178例化療期間同時應(yīng)用GnRHa的惡性腫瘤患者，93%卵巢功能正常，而未應(yīng)用GnRHa的188例患者僅有48%卵巢功能正常；其后患者的妊娠率前者為22%，后者為14%（RR=1.65，95%CI：1.03～2.6）；應(yīng)用GnRHa者卵巢功能早衰的發(fā)生率為11.1%，未用者為55.5%[14]。但GnRHa是否會影響化療藥物對卵巢腫瘤的殺傷作用，是否會增加卵巢腫瘤的復(fù)發(fā)率、降低生存率，這些問題還需多中心大樣本的臨床研究。

此外，由于青春期少女的性行為較以往頻繁，近年宮頸病變與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率有上升趨勢。本院近10年收治青春期宮頸病變患者9例，占青春期腫瘤2.90%（9/310），占同期因?qū)m頸病變住院患者的0.04%（9/22283）；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4例，占青春期腫瘤的1.29%（4/310）。如何看待青春期少女宮頸病變，有專家提出應(yīng)重視對其進(jìn)行宮頸陰道細(xì)胞學(xué)的篩查。美國癌癥組織建議對青春期少女的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）應(yīng)開始于初次性生活以后的3年內(nèi)，最晚不應(yīng)超過21歲。但一般來講，女性開始性生活的3～5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險極低，即使存在人乳頭瘤病毒（HPV）感染（青春期感染率約為32%），也多表現(xiàn)為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級（CINⅡ）或CINⅢ級，其中CINⅡ級占70%以上，因此不建議進(jìn)行環(huán)型電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等有創(chuàng)治療[15]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2012 年發(fā)布的指南建議對21歲以下女性只做TCT篩查，當(dāng)TCT顯示有未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）時才行HPV檢測。

5 青春期子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）

過去認(rèn)為，EMs主要發(fā)生在生育年齡，但近年研究證明，EMs可以在青春期甚至在初潮前發(fā)生。有在初潮后1個月和5個月即診斷為EMs的報道，最小確診者年齡僅8.5歲。大樣本的流行病學(xué)調(diào)查顯示，67%的EMs患者20歲前就開始有痛經(jīng)史，21%的EMs患者在15歲前就開始有盆腔痛。對無法控制的青少年慢性盆腔痛女性，若行腹腔鏡檢查，則發(fā)現(xiàn)50%～75%患有EMs[16]。歐美國家報道的青春期EMs大部分（77.4%）為Ⅰ期[17]，而中國報道的青春期EMs病例中71.3%為Ⅲ～Ⅳ期[18]，反映出中國對青春期EMs的診治滯后。這可能是中國對周期性或非周期性腹痛的青春期患者未像國外那樣做進(jìn)一步的腹腔鏡檢查所致，因腹腔鏡檢查是診斷腹膜型和卵巢型EMs的金標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于青春期EMs的病因，青春期患者常有較高概率的苗勒管發(fā)育異常。在本院近10年住院治療的37例青春期EMs患者中，20例有生殖道畸形（陰道斜膈雙子宮9例、殘角子宮3例、陰道下段閉鎖等8例），年齡最小15歲。女性下生殖道梗阻導(dǎo)致經(jīng)血逆流，造成盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位，驗(yàn)證了Sampson提出的經(jīng)血逆流學(xué)說。而這類梗阻性畸形解決后異位病灶可自然甚至是完全消退，也符合“在位內(nèi)膜決定論”[19]，即“在位內(nèi)膜決定論”修正和完善了Sampson學(xué)說。

青春期EMs患者的治療與成人的不同之處在于既要控制癥狀、延緩復(fù)發(fā)，還要考慮治療對其機(jī)體發(fā)育的影響和今后生育能力的保留。中國報道的青春期EMs病例診斷時大多在初潮后1～4年，其中78.3%的患者有卵巢異位囊腫，術(shù)后隨訪3～4年的復(fù)發(fā)率為17.9%，而在這類人群的治療中，對卵巢儲備功能的保護(hù)、術(shù)后延緩和防止復(fù)發(fā)的措施、療效和不良反應(yīng)（如GnRHa對骨密度的影響）等仍缺乏大樣本的臨床研究報道，這也是今后面臨的重要任務(wù)。

綜上所述，青春期的解剖、生理及精神上的特點(diǎn)使這個時期的婦科疾病診治具有其特殊性，診斷方法更加強(qiáng)調(diào)早期和無創(chuàng)，對疾病的治療不僅是當(dāng)時的處理，還要考慮對機(jī)體成長和生育能力的長遠(yuǎn)影響。此外，青少年心理狀態(tài)不穩(wěn)定，性知識貧乏，容易受外界因素影響。因此，應(yīng)將青少年列為性知識的重點(diǎn)教育對象，從家庭、學(xué)校和社會多方面同時進(jìn)行正面的性知識和性道德教育，使她們掌握正確的醫(yī)學(xué)常識，知曉諱疾忌醫(yī)的嚴(yán)重后果。

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[本文編輯 秦娟]

Progress of Diagnose and Treatment in Gynecologic Disease in Adolescence

GUAN Zheng，CHEN Shao-bo.Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

The composition and prevalence of gynecological disorders of adolescents have dramatically changed over the last 30 years.There are some characteristics：①Higher rate of miscarriage and complications due to adolescent pregnancy.Approximately 2 to 4 million young unsafe abortions take place each year.Gestation related complications account for 22%-77%among the hospitalized teenage patients in the gynecological ward.②Timely diagnosis and treatment of gynecology inflammatory diseases.Due to the delayed in diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease（PID），some patients show up at the clinic with advanced pelvic abscess.③The high incidence of irregular uterine bleeding and poor comliance with treatment.Approximately 57%of female middle school and high school students have menstruation disorders.④Adolescents with gynecological neoplasms tend to seek medical consultation at a relatively later stage and undergo fertility preservation treatments.The preservation of ovarian function during chemotherapy has attracted much attentions recently.⑤The association between endometriosis and genital tract malformation is becoming more and more common.Among all the 37 hospitalized teenage endometriosis patients during the last decade in the Chinese PLA General Hospital，20 cases were combined with genital tract malformation.

Adolescent，female；Pregnancy complications；Genital diseases，female；Metrorrhagia；Genital neoplasms，female；Endometriosis

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

△審校者

2014-09-10）