青春期婦科疾病重視小兒婦科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展

石一復(fù)

青春期婦科疾病重視小兒婦科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展

石一復(fù)

小兒婦科在中國歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，但至今仍發(fā)展緩慢。兒童及青少年婦科對(duì)女童和女性一生的生殖健康至關(guān)重要。小兒婦科有其特殊性，并非成人婦科的縮微，其中以生殖器官發(fā)育、炎癥、內(nèi)分泌、腫瘤為其四大重點(diǎn)。成人疾病的胎兒起源（development origin of health and disease，DOHaD）是新概念，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐以做好防治工作。中國小兒婦科學(xué)科建設(shè)需各級(jí)醫(yī)療行政部門、教學(xué)、教育、醫(yī)療單位共同重視。

兒童；青少年；女（雌）性；婦科學(xué)；生殖健康服務(wù)；兒童發(fā)育

（J Int Obstet Gynecol，2015,42：7-8）

面向21世紀(jì)的小兒婦科學(xué)應(yīng)引起各學(xué)科（特別是婦產(chǎn)科）的重視。主要因?yàn)槿澜缛丝诶淆g化，新生兒健康對(duì)社會(huì)發(fā)展、人口素質(zhì)有著重大意義。對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)而言，尤應(yīng)重視小兒婦科，即女嬰、女童的健康和體質(zhì)。人類的生長(zhǎng)、發(fā)育、健康追溯到婚前男性、女性獨(dú)立個(gè)體的體質(zhì)水平，婚后其精子和卵子自結(jié)合起即已發(fā)揮作用，男女嬰兒出生及其發(fā)育體質(zhì)也影響著他們的下一代健康和安危，如此一代影響一代，一環(huán)緊扣一環(huán)，前后代均相互有影響。因此，對(duì)小兒婦科學(xué)的研究也應(yīng)了解、熟悉和研究其間的相互關(guān)系。

兒童及青少年婦科是婦科學(xué)的重大問題之一；人們對(duì)兒童、青少年尤是女性特殊的生理、病理日趨重視；原先中國國情“一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子”對(duì)女性兒童問題也甚為重視，現(xiàn)開放“單獨(dú)二孩”或“單獨(dú)兩胎”后對(duì)女性兒童的健康仍為關(guān)注。女性兒童有解剖、生理、心理和精神等特殊性，有別于男童。

有關(guān)小兒婦科學(xué)的研究和發(fā)展應(yīng)注意如下問題。

1 成人疾病的胎兒起源及健康和生命發(fā)育起源概念，即健康和疾病發(fā)育起源

DOHaD是development origin of health and disease的縮寫和簡(jiǎn)稱，也即健康和疾病的起源。國內(nèi)書本或雜志上稱“都哈”，其實(shí)是DOHaD的諧音?！岸脊笔浅錾暗氖录蛢和诃h(huán)境因素（包括妊娠期糖尿病等在內(nèi)的宮內(nèi)營養(yǎng)不良，生后營養(yǎng)過剩等因素），通過與個(gè)體基因相互作用，可以不斷修飾、改變著來自我們祖先所留下的健康印記，進(jìn)而導(dǎo)致成年患病風(fēng)險(xiǎn)的增加。這是1995年Barker提出的胎兒起源假說，胎兒期環(huán)境因素的影響，發(fā)展到關(guān)注生命發(fā)育的全過程。從“成人疾病的胎兒起源”（fetal origins of adult disease，F(xiàn)OAD）概念的發(fā)展和演進(jìn)，DOHaD概念與生殖系統(tǒng)的健康和疾病有密切關(guān)系。孕期前6周，男女兩性的生殖系統(tǒng)在外觀上是相似的，至孕7周生殖腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)才開始顯現(xiàn)。決定性別的關(guān)鍵是Y染色體短臂上Y染色體性別決定基因（SRY）表達(dá)的睪丸決定因子（TDF）是性別決定的關(guān)鍵因子。缺失TDF的未分化性腺則分化成卵巢。不良的發(fā)育環(huán)境如營養(yǎng)不良、吸煙、內(nèi)分泌干擾等將影響下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）的發(fā)育，造成遠(yuǎn)期生殖器官形態(tài)和（或）功能異常。小于胎齡兒（SGA）卵巢體積減少20%，子宮體積減少38%。此外，激素增加，發(fā)育可塑性，營養(yǎng)狀況等與遠(yuǎn)期癌癥也有一定聯(lián)系。在生命早期第1000天（即從孕育開始至2歲）可改變一生，改變未來（1000 days：change a life，change the future），此時(shí)的年齡期稱為“機(jī)遇的窗口”（window of opportunity），是影響人類未來的重要時(shí)期。男女嬰童此期是關(guān)鍵，他（她）們本身的健康和發(fā)育也會(huì)影響和關(guān)系到其自身和其下一代。

2002年，周郅隆教授在國內(nèi)講授孕期營養(yǎng)與子代發(fā)育與疾病的關(guān)系。2005年起，楊慧霞、林建華教授等也宣講妊娠期營養(yǎng)對(duì)后代遠(yuǎn)期影響，以及對(duì)DOHaD等予以闡述。近十年來國內(nèi)有專題討論，逐漸引起重視。所以，研究小兒婦科學(xué)也需學(xué)習(xí)和重視DOHaD概念和學(xué)說，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 正視目前中國小兒婦科學(xué)的現(xiàn)況

據(jù)古書記載，中國小兒婦科學(xué)早在公元700年至13～17世紀(jì)的“醫(yī)心方”、“衛(wèi)生易簡(jiǎn)方”、“普濟(jì)方”和“女科經(jīng)綸”等均有女童、少女外陰炎癥，月經(jīng)異常，發(fā)育異常等診療總結(jié)。但此后在臨床，流行病學(xué)調(diào)研、教學(xué)、科研和培訓(xùn)等方面發(fā)展仍較為緩慢。國外早在1939年，匈牙利Dobszay首先從事女性兒童生殖器官生理和病理學(xué)研究；同年在布達(dá)佩斯建立小兒婦科學(xué)；1942年美國Schaufflor專門研究?jī)和趮D科疾病，出版了第一本“小兒婦科學(xué)”；同期捷克Peter在布拉格設(shè)立兒童婦科?？疲?978年德國慕尼黑建立小兒婦科學(xué)，成為世界上小兒婦科研究和治療中心。然而中國至今能堅(jiān)持開設(shè)小兒婦科的醫(yī)療單位為數(shù)甚少，更無專科病房診治小兒婦科疾??；小兒婦科相關(guān)檢查的必要設(shè)備和器械短缺或沒有；小兒婦科的專著僅見寥寥5冊(cè)（1985年蔡桂茹教援主編《實(shí)用兒童與青年婦科學(xué)》，2003年和2008年楊冬梓、石一復(fù)教授主編第一版和第二版《小兒與青春期婦科學(xué)》，2006年郎景和、向陽教授主譯《兒童青少年婦科學(xué)》，2011年郎景和教授主編《青少年婦科學(xué)》）；中國現(xiàn)行教材中無小兒婦科檢查的敘述和介紹，相關(guān)小兒疾病幾無提及，護(hù)理學(xué)中無小兒婦科的護(hù)理內(nèi)容；小兒婦科專業(yè)人員甚少；更無小兒婦科專業(yè)雜志出版，也無雜志專題增刊，僅有的雜志有關(guān)小兒婦科專題討論雖見有幾次，但闡述范圍及內(nèi)容尚不深透，未能滿足臨床需求；全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議尚無完全有小兒婦科的專門會(huì)議；小兒婦科在醫(yī)院的歸屬不清，應(yīng)屬婦科、兒科還是婦幼保健院；臨床診治也出現(xiàn)推諉現(xiàn)象；小兒和青少年婦科年齡段劃分未臻統(tǒng)一；凡此種種與我們?nèi)丝诖髧?，女性兒童所占比例甚高的?shí)際需求差距甚大，應(yīng)加快改變現(xiàn)狀的步伐。

3 重視小兒婦科的特殊性及涉及面

小兒婦科涉及女胎在母體子宮中的生長(zhǎng)發(fā)育，也有關(guān)于女性從幼年到青年、成年、老年一生的問題。人類的半數(shù)為婦女，而婦女中約四分之一以上處于小兒期和青春期。小兒和青春期女孩從出生至發(fā)育成熟的這個(gè)階段是女性機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，特別是女性生殖器官和第二性征發(fā)育、心理發(fā)育、性心理發(fā)育的過程。遺傳、環(huán)境、藥物等多種因素影響這一時(shí)期的發(fā)育。此期發(fā)生的婦科疾病不僅發(fā)病時(shí)給患兒和家屬帶來病痛和后續(xù)損害，有的甚至?xí)薪K生的影響和后患。

小兒婦科問題有其特殊性，與成年婦科問題也有連續(xù)性，但絕不是成年婦科的縮微。小兒婦科的特殊問題主要包括：生殖器官發(fā)育缺陷和畸形、有或無激素功能的良性和惡性腫瘤、發(fā)育成熟障礙及內(nèi)分泌功能、炎癥、生殖健康問題、損傷。小兒婦科問題也與社會(huì)，宗教等問題有關(guān)，如性、性傳播疾病、少女妊娠、避孕、計(jì)劃生育、性暴力、性侵犯、割禮、法律保護(hù)、人文、文明等聯(lián)系在一起。無論在小兒婦科的診治理念、具體治療、藥物使用、手術(shù)操作、保護(hù)女童及青少年女性的卵巢內(nèi)分泌功能、生育功能等均應(yīng)全面思考和個(gè)體化、人性化處理，切莫“一刀了之”，除近期效果外，更要注意遠(yuǎn)期效果、生活質(zhì)量和生殖健康。

在開展小兒婦科學(xué)科建設(shè)中也要重視中國不同地區(qū)、不同民族女童的各種正常數(shù)據(jù)，包括生長(zhǎng)發(fā)育、第二性征、不同階段女童、女青年各生殖器大小、內(nèi)分泌測(cè)定值、影像學(xué)數(shù)據(jù)和正常值，不要總是借鑒國外兒童和青少年女性的數(shù)據(jù)，應(yīng)結(jié)合國情掌握中國自己的數(shù)據(jù)，更有益于對(duì)中國小兒婦科疾病的保健和防治。

4 加快小兒婦科學(xué)建設(shè)和發(fā)展的建議

為加快中國小兒婦科建設(shè)和發(fā)展，各級(jí)政府機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門和相關(guān)團(tuán)體，婦產(chǎn)科、兒科學(xué)術(shù)團(tuán)體（尤是婦產(chǎn)科學(xué)），幼兒園，中小學(xué)，各級(jí)醫(yī)院和兒童保健機(jī)構(gòu)，以及家長(zhǎng)和廣大群眾對(duì)小兒婦科學(xué)的作用、影響、實(shí)際需求均應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，并從無到有，從簡(jiǎn)到全，相應(yīng)設(shè)立小兒婦科門診或逐步建立小兒婦科專門機(jī)構(gòu)，積極和加快小兒婦科專業(yè)人員培訓(xùn)，學(xué)術(shù)團(tuán)體成立亞專業(yè)組織，開展醫(yī)療、教學(xué)、科研，流行病學(xué)調(diào)研，防病治病等加快中國小兒婦科建設(shè)和發(fā)展。總之，需統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，健全機(jī)構(gòu)，加快中國小兒婦科建設(shè)和發(fā)展的步伐，為中國小兒婦科與國際接軌，保護(hù)女童及青少年女性生殖健康而共同作出努力。

[本文編輯 王琳]

Paying Attention to the Discipline Construction of Pediatric Gynecology

SHI Yi-fu.Women′s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310006，China

There has been a long history for pediatric gyneocology in China.However,it has been developed slowly.Both children′s and adolescent gynecology are crucial to reproductive health of a woman.Pediatric gynecology is special and it is not a miniature of adult gynecology.The development,inflammation,endocrinology and oncology of genital tract are its key points.The new concept of DOHaD (development origin of health and disease)is helpful to clinical practice,prevention and treatment of disease.The discipline construction of pediatric gynecology needs the cooperation of health administration departments,teaching,education and medical units at all levels.

Child；Adolescent；Female；Gynecology；Reproductive health services；Child development

310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

2014-11-04）