從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)論甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

支穎川

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從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)論甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

支穎川

從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)的調(diào)查研究，分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，以常見(jiàn)體質(zhì)類型為辨別對(duì)象，并結(jié)合個(gè)人臨床，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者辨體質(zhì)類型予以論治，對(duì)患者自身體質(zhì)特征和發(fā)病傾向等加以辨識(shí)，并通過(guò)辨體用藥，達(dá)到改善體質(zhì)偏頗、治療疾病的目的，為預(yù)防和治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供一定的理論依據(jù)及診療思路。

中醫(yī)體質(zhì)； 甲狀腺結(jié)節(jié)； 癭瘤； 辨體論治

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病，是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺疾病在臨床發(fā)病呈多種形式，包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等，甲狀腺結(jié)節(jié)是其中一類良性居多的甲狀腺疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中十分常見(jiàn)，有研究報(bào)道[1]，健康體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)38.70%，其中女性患者多余男性。

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于單發(fā)性結(jié)節(jié)，但單發(fā)性結(jié)節(jié)的致癌率較多發(fā)性結(jié)節(jié)高[2]。因此，在臨床上，辨識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的良性和惡性顯得格外重要。

臨床治療措施一般分藥物治療和手術(shù)治療，良性結(jié)節(jié)可視結(jié)節(jié)程度予以適當(dāng)處理，尤其基因檢測(cè)技術(shù)和分子標(biāo)記技術(shù)的應(yīng)用，更加降低了良性結(jié)節(jié)的手術(shù)率[3]。此外，甲狀腺手術(shù)術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)2.5%～4.5%[4]。中醫(yī)學(xué)治療本病由來(lái)已久，《外科正宗·癭瘤論》記載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！奔谞钕俳Y(jié)節(jié)在中醫(yī)屬“癭病”范疇，氣機(jī)郁滯則氣行不暢，運(yùn)化失常，脾虛生痰，痰凝血瘀始作癭病。在治療方面，中醫(yī)講究整體治療，辨證施治，據(jù)患者不同的生理、疾病特征，體質(zhì)差異施方用藥。本研究旨在從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度出發(fā)，探討甲狀腺結(jié)節(jié)在不同患者群體中的治療措施。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分類

中醫(yī)體質(zhì)理論學(xué)說(shuō)歷史久遠(yuǎn)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有說(shuō)明，中醫(yī)體質(zhì)的形成分為兩個(gè)方面，一為先天稟賦，二為后天得養(yǎng)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，歷代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上不斷豐富發(fā)展，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論體系得到極大的豐富而逐漸分離成為一門獨(dú)立的學(xué)科，至清代醫(yī)家葉天士明確提出了體質(zhì)的分類。本研究遵王琦的9種分類法，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。

中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)以氣滯為病機(jī)之源，氣滯則血行不暢，肝臟積郁不能條達(dá)而濁氣內(nèi)生；脾臟運(yùn)化失司，積液成痰，搏結(jié)頸前始成結(jié)節(jié)。此前，有研究發(fā)現(xiàn)在以9種體質(zhì)分類方法的前提下，甲狀腺結(jié)節(jié)的患者在各類的分布情況有明顯的偏向。李娟[5]通過(guò)收集92例成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診及住院的非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，對(duì)其問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的體質(zhì)分布情況，以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)占前三位。李盈瑩[6]通過(guò)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)良性單純性甲狀腺結(jié)節(jié)的病人主要體質(zhì)分布以平和質(zhì)、氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)所占比例較高，而孫鑫[4]和徐志偉[7]分別對(duì)100例、120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)本病患者中，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)三類體質(zhì)患者占據(jù)大半。

目前，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)體質(zhì)類型的研究雖已開(kāi)展，但是尚不夠系統(tǒng)化與規(guī)?；?，因此，從中醫(yī)體質(zhì)角度去探索甲狀腺結(jié)節(jié)的防治，為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床防治指出了一個(gè)明確的研究思路。

2 從中醫(yī)體質(zhì)角度防治甲狀腺結(jié)節(jié)的探討

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理體質(zhì)形成的三個(gè)主要原因

2.1.1 素體稟賦 體質(zhì)的形成秉承于先天素體稟賦，先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，是人體體質(zhì)強(qiáng)弱的前提條件。早在古代，醫(yī)家們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到癭病“稟乎母氣”所致，《柳洲醫(yī)話》中云“稟乎母氣者多”。母有癭疾，子女亦?？苫及`瘤之病。在現(xiàn)代臨床中，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)病理體質(zhì)與遺傳有一定的關(guān)系。

2.1.2 地域環(huán)境 人與自然相統(tǒng)一，自然界的各種變化，可對(duì)人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理活動(dòng)和生理功能產(chǎn)生影響，從而影響人體體質(zhì)的形成。地處偏僻，水土不宜，或感受山嵐水氣，不能濡養(yǎng)筋脈，致使氣血郁滯，津液停滯成痰，而氣血痰飲裹結(jié)，漸大漸長(zhǎng)，后漫腫而成癭瘤。

2.1.3 飲食因素 因不同的食物具有寒熱溫涼四種不同之性和酸苦甘辛咸五種不同之味，人們長(zhǎng)期的飲食習(xí)慣和相對(duì)固定的膳食結(jié)構(gòu)均可通過(guò)脾胃運(yùn)化影響臟腑氣血陰陽(yáng)的盛衰偏頗，形成穩(wěn)定的功能趨向和體質(zhì)特征。如長(zhǎng)期偏嗜寒涼之品，易致陽(yáng)虛陰盛體質(zhì)；長(zhǎng)期偏嗜溫?zé)岬氖澄?，易形成陰虛火旺體質(zhì)；嗜食肥膩，易致痰濕內(nèi)盛，或化熱生火，多形成痰濕或濕熱體質(zhì)等。

2.1.4 年齡性別 不同的年齡階段，人體因臟腑功能活動(dòng)的盛衰變化、氣血津液的新陳代謝，尤其是女性經(jīng)孕產(chǎn)乳的生理變化對(duì)其體質(zhì)的改變產(chǎn)生了很大影響。因?yàn)榕蕴厥獾纳硇睦碜兓赘窝蛔?，肝失疏泄，造成氣機(jī)郁結(jié)，而導(dǎo)致癭病，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)女性多見(jiàn)。

2.2 從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)防治甲狀腺結(jié)節(jié)

在臨床實(shí)踐中，關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)的調(diào)整，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為切入點(diǎn)，把辨病、辨證與辨質(zhì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從調(diào)整患者的體質(zhì)入手，認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)本質(zhì)，將會(huì)拓寬對(duì)其臨床治療和研究的思路。

甲狀腺結(jié)節(jié)病理機(jī)制主要是因?yàn)闅鈾C(jī)不暢，水液布化失司，從而聚集成塊而為病。古代醫(yī)家通過(guò)對(duì)此病的論治，指出癭病大多為痰做祟，因此，在臨床上通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的分析，發(fā)現(xiàn)患者在本身體質(zhì)的基礎(chǔ)上傾向痰濕體質(zhì)。中醫(yī)“因人制宜”的論治思想影響深遠(yuǎn)，通過(guò)病人自身體質(zhì)的變化，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，進(jìn)行疾病預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防，實(shí)現(xiàn)調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防病及調(diào)質(zhì)防變。

現(xiàn)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者辨體質(zhì)類型論治，以常見(jiàn)體質(zhì)類型為辨別對(duì)象，對(duì)患者自身體質(zhì)特征和發(fā)病傾向等加以辨識(shí)，并通過(guò)辨體用藥，達(dá)到改善體質(zhì)偏頗、治療疾病的目的。

2.2.1 氣郁型 主要表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，質(zhì)軟，常隨情緒波動(dòng)而消長(zhǎng)。胸悶脅脹，急躁易怒，焦慮多疑，失眠，頭暈?zāi)垦?，眼干目脹，伴舌顫手抖等全身癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。主要采用的治療方法為疏肝理氣，消癭散結(jié)?？蛇x用柴胡舒肝散合四海舒郁丸加減，常用藥物：當(dāng)歸、柴胡、赤芍、白芍、郁金、枳殼、鉤藤、夏枯草等。氣郁明顯者，加川楝子、佛手以加強(qiáng)疏肝解郁之力；肝郁傷脾，致使脾失健運(yùn)者，加白術(shù)、山藥、白扁豆等健脾理氣；挾濕者，可配伍藿香、紫蘇葉清輕宣化；氣郁化火者，加牡丹皮、梔子、黃芩等清瀉肝火。

2.2.2 陰虛型 臨床表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，質(zhì)軟或稍硬?？梢?jiàn)頭暈?zāi)垦?，心悸，失眠，目脹干澀，口干顴紅，腰酸乏力等全身癥狀。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。主要采用滋養(yǎng)肝腎，消癭散結(jié)的治療方法。選用一貫煎加減，常用藥物：生地黃、地骨皮、女貞子、旱蓮草、白芍藥、制鱉甲、雞血藤、何首烏、夏枯草、生甘草。兼氣郁者，?？蛇x四七湯，藥用紫蘇葉、半夏、厚樸、茯苓；兼痰血瘀阻，加莪術(shù)、穿山甲、白芥子、生牡蠣等理氣活血，化痰散結(jié)；兼見(jiàn)心悸、失眠等心陰虛者，宜加首烏藤、麥冬、柏子仁等養(yǎng)心陰之品以安神志。陰虛陽(yáng)亢生風(fēng)，證見(jiàn)舌顫、手抖明顯者，加鉤藤、石決明等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品。

2.2.3 痰濕型 常見(jiàn)頸前正中腫大，質(zhì)地較硬，胸悶不舒，不思飲食，噯氣，甚或嘔吐，苔膩，脈弦滑或濡?？捎没弟泩?jiān)，活血散結(jié)法治療。常用海藻玉壺湯或活血消癭湯加減，常用藥物有海藻、昆布、陳皮、貝母、半夏、青皮、香附、赤芍、桃仁等。質(zhì)堅(jiān)硬，病程長(zhǎng)者，可酌加三棱、莪術(shù)、穿山甲；食欲不振、便溏者，可加入白術(shù)、茯苓、淮山藥健脾益氣。

2.2.4 陽(yáng)虛型 甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，質(zhì)地稍硬。常見(jiàn)聲音低小，表情淡漠，面色白，流涎傻笑，矮小呆笨，神疲倦怠，嗜睡，便溏，小便清長(zhǎng)，身浮不穩(wěn)，舌淡而潤(rùn)，脈沉細(xì)弱。以溫腎健脾，消腫散結(jié)的方法治療，常用藥物有龍骨、龜板、石菖蒲、黨參、淮山藥、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、遠(yuǎn)志、肉桂、附子等，臨床隨癥加減。

以上主要針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)體質(zhì)，辨體質(zhì)來(lái)論治，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的防治具有獨(dú)特的指導(dǎo)意義，為甲狀腺結(jié)節(jié)的診治提供新思路，實(shí)為中醫(yī)個(gè)體化治療的重要組成部分。

3 問(wèn)題與展望

環(huán)境和飲食等因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者病理體質(zhì)的形成有著不可低估的影響，若能及早消除引起病理體質(zhì)的外在因素，可以有效的預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，做好“未病先防”。在臨床中如果能把握患者的各類體質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病理體質(zhì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，及早對(duì)其進(jìn)行生活方式和藥物干預(yù)，糾正其偏頗體質(zhì)，對(duì)已病者，調(diào)整其病理體質(zhì)，均可降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率，提高中醫(yī)臨床療效。因此，如何系統(tǒng)化和規(guī)模化的開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)患者病理體質(zhì)研究，有效地防治甲狀腺結(jié)節(jié)，必然是一個(gè)重要的研究方向。

[1] 沈宏平，周建揚(yáng)，周曉琦.健康體檢中甲狀腺結(jié)節(jié)人群中醫(yī)體質(zhì)初探[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48(8)：559-561.

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[6] 李盈瑩.良性單純性甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證候及其體質(zhì)探討[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

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(本文編輯：董歷華)

102600 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科

支穎川(1977- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)脾胃系疾病及外科雜癥。E-mail:zhiyingchuan@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.020

2015-03-17)