病—證—癥結(jié)合論治卵巢囊腫體會(huì)

石彧 王志祥 馮獻(xiàn)斌 寧雪堅(jiān) 韋麗麗

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病—證—癥結(jié)合論治卵巢囊腫體會(huì)

石彧 王志祥 馮獻(xiàn)斌 寧雪堅(jiān) 韋麗麗

文章介紹了病—證—癥結(jié)合論治卵巢囊腫體會(huì)，認(rèn)為“痰濕瘀阻絡(luò)”是本病的基本病機(jī)?！盎钛?，化痰祛濕”為本病的基本治則，在辨病基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床證型的異同，辨病與辨證相結(jié)合治療，并可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)之異同，進(jìn)行辨癥加減用藥。并列舉典型病例及分析。

卵巢囊腫； 病—證—癥結(jié)合； 治療； 體會(huì)

卵巢囊腫是臨床常見的婦科良性腫瘤之一，以20～50歲的青中年女性最為多見[1]。其臨床以小腹疼痛、白帶增多、有異味，月經(jīng)紊亂等癥狀最為常見，觸診常見一側(cè)或雙側(cè)小腹可觸及球形腫塊，表面光滑[2]。病證結(jié)合診療模式是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)，其本質(zhì)是在整體上把握疾病發(fā)展的核心病機(jī)，也就是疾病進(jìn)展在各個(gè)階段(證)都要謹(jǐn)守的核心癥結(jié)，據(jù)此辨證，才能有的放矢[3]。卵巢囊腫是由各種原因?qū)е吗鲅⑻禎竦炔±懋a(chǎn)物阻滯胞絡(luò)，形成的有形之物，痰瘀阻滯胞絡(luò)是該病共同的中醫(yī)病機(jī)，是卵巢囊腫的共同特性。筆者根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，病—證—癥結(jié)合論治卵巢囊腫，認(rèn)為在遣方用藥時(shí)須充分根據(jù)患者的生理、病理特點(diǎn)，辨病、辨證與辨癥相結(jié)合，方能取得良好療效，茲將個(gè)人體會(huì)簡略介紹，以供同道們商榷。

1 病—證—癥結(jié)合的診療模式

病證結(jié)合論治思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，繼承并發(fā)展于《傷寒雜病論》,其將病、證和癥看作一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體,通過“依癥辨病，據(jù)病辨證和隨癥加減”的基本方法,確立了病證癥結(jié)合論治的三位一體的病證結(jié)合臨床診療模式[4]，體現(xiàn)了中、西醫(yī)學(xué)診治方法的診療優(yōu)勢。病是指有特定病因、發(fā)病形式、病機(jī)、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整過程，體現(xiàn)疾病的共性規(guī)律；證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，由于它包括了病變的部位原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的特性。通過對疾病共性表現(xiàn)進(jìn)行辨病診斷，可以把握疾病的基本病機(jī)，作為疾病的基本治療大法；通過對疾病過程各階段的不同表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)性化辨證論治，又能將基本治療和個(gè)體化治療相結(jié)合，使治療更有針對性。在辨病、病證的基礎(chǔ)上，對兼癥、或然癥作隨癥加減，使治療更具針對性和全面性，能更快的取得治療效果?？傊娌橹?，辨證為輔，兼顧辨癥的診療模式，體現(xiàn)了疾病治療的原則性和靈活性，能使臨床療效更大化。

2 中醫(yī)對卵巢囊腫的病、證、癥認(rèn)識(shí)

根據(jù)卵巢囊腫之臨床表現(xiàn)及觸診所見，可將其納入中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”、“積聚”、“腸蕈”、“積證”等疾病范疇[5-7],痰濕瘀阻滯胞宮是本病的核心病機(jī)，在此基礎(chǔ)上由于形成卵巢囊腫病因之不同、病程之不同，?？杉鎶A氣滯、氣虛、寒凝之不同證候，并表現(xiàn)為不同的癥狀特點(diǎn)?！毒霸廊珪D人規(guī)》言：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或奎怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為遺傳因素、內(nèi)分泌失調(diào)、不良的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣、心理壓力過大、以及生活環(huán)境的惡化均可導(dǎo)致婦科腫瘤的發(fā)生[8]。對于卵巢囊腫的病機(jī)，有正虛、寒凝、氣滯、血瘀、痰濕及熱毒等不同認(rèn)識(shí)，但均認(rèn)可瘀血、痰濕是形成本病的重要病理因素，痰濕瘀阻滯胞宮是本病的核心病機(jī)[9-11]?！秼D人大全良方.婦人積年血癥塊方論》言：“夫婦人積年血癥塊者，由寒溫失節(jié)，臟腑氣虛，風(fēng)冷在內(nèi)，飲食不消，與血?dú)庀嘟Y(jié)，漸生顆塊，盤牢不移動(dòng)者是也?！币嘀赋鲅隹芍掳Y瘕的發(fā)生。結(jié)合臨床所見，本病患者亦是痰濕瘀阻滯胞宮為多見。瘀阻脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)，若氣機(jī)不暢，則更致血瘀；瘀阻脈絡(luò)，脈道不利，則致水液代謝不暢，積聚日久而成痰飲、濕濁等病理產(chǎn)物，瘀血、痰飲、濕濁又可相互轉(zhuǎn)化，互為因果，積聚日久，而成痰濕瘀互結(jié)之證。痰、濕、瘀互結(jié)，積滯胞宮，阻滯胞絡(luò)，日久不愈，痼結(jié)而成癥瘕積聚，導(dǎo)致本病的發(fā)生。由于其具有兼夾氣滯、氣虛、寒凝之不同，其臨床癥狀表現(xiàn)亦各不相同。

3 病—證—癥結(jié)合論治，優(yōu)化治療

現(xiàn)階段臨床上常用的病證結(jié)合模式是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證論治為主[12-13]。亦即將疾病作為主要矛盾，針對疾病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)處方用藥，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治的結(jié)果，輔以針對證候的藥物。以貫穿疾病基本病理改變的辨病論治和整體認(rèn)識(shí)指導(dǎo)下辨證論治的結(jié)合，會(huì)對疾病病理生理變化有更清晰的認(rèn)識(shí)，從而對疾病的治療也會(huì)獲得更理想的效果[14]。在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，針對患者臨床表現(xiàn)辨癥加減用藥，可迅速緩解患者不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3.1 辨病論治，重視卵巢囊腫基本病機(jī)

辨病專方是在病證結(jié)合理論的指導(dǎo)下，抓住疾病本質(zhì)的前提下，把握疾病的基本病機(jī)，并根據(jù)大量臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究成果形成的針對疾病基本病機(jī)的專方專藥。因此在同一疾病的治療中，不管具體證型如何，均可先選用切合此主要病機(jī)的辨病專方進(jìn)行治療，其不僅可以重復(fù)應(yīng)用于臨床，而且能夠促進(jìn)治療效果的進(jìn)一步提高[15]。

根據(jù)大量醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床觀察[5-7,16-17]，針對本病痰濕瘀阻滯胞宮的基本病機(jī)，對本病的治療當(dāng)以活血化瘀，化痰祛濕通絡(luò)為基本治療原則，正如《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》言：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰……” 在“活血化瘀，化痰祛濕通絡(luò)”的基本治療原則指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代中藥的藥理研究成果，擬定“活血軟堅(jiān)消癥方”作為治療卵巢囊腫的基礎(chǔ)方，組方如下：莪術(shù)10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g。方中莪術(shù)、三棱具破血祛瘀，行氣止痛之效，均可用于治療癥瘕痞塊，瘀血經(jīng)閉，食積脹痛等癥，二者同用，消癥之效尤甚，同用為君藥，以行氣散結(jié)消癥。有藥理研究表明三棱、莪術(shù)配伍具有抗腫瘤、抗纖維化、抗血栓、改善血流動(dòng)力學(xué)等作用[18]。穿山甲性善走竄，內(nèi)達(dá)臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，取其走竄通絡(luò)，活血消癥之用，作為臣藥，藥理研究表明穿山甲具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、抗癌等作用[19]，是臨床治療腫瘤疾病的一味要藥，配合君藥以加強(qiáng)活血通絡(luò)力量。龍骨、牡蠣皆能軟堅(jiān)化痰，散結(jié)消癥；白芥子功能溫肺豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛，善消皮里膜外之痰。臨床研究表明牡蠣、白芥子均有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[20-21]，三藥同用為佐藥，以化痰散結(jié)?！夺t(yī)學(xué)啟源》言“(茯苓)除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”，可見其既能滲濕利水，又可活血通絡(luò)，用為使藥。全方共奏活血化瘀，化痰散結(jié)，祛濕通絡(luò)之效，可使癥消瘕散，腫塊得消。

3.2 辨證論治，針對不同兼夾證候治療

根據(jù)卵巢囊腫發(fā)病原因之不同，臨床表現(xiàn)之不同，在痰濕瘀阻絡(luò)基本病機(jī)存在的基礎(chǔ)上，又可見到兼氣滯、兼氣虛、兼寒凝之不同，故需在辨病治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證加減用藥。

3.2.1 氣滯血瘀，痰濕阻絡(luò)證 此證多因情志不暢，而致氣機(jī)郁滯，脈道不利，痰濕瘀阻絡(luò)，積聚日久，結(jié)為腫塊，癥見下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色暗；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦黯，肌膚甲錯(cuò)；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。治以理氣活血，化痰祛濕通絡(luò)之法，方用香棱丸合基礎(chǔ)方加減，組方如下：木香6 g、丁香15 g、茴香6 g、柴胡9 g、枳殼10 g、青皮10 g、川楝子12 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓10 g。

3.2.2 寒凝血瘀，痰濕阻絡(luò)證 此證多見婦人喜涼冷之品，或冬日受涼，寒客胞絡(luò)，與血相搏，寒凝血瘀，瘀阻絡(luò)脈，痰濕瘀互結(jié)，日久而成癥瘕，癥見下腹結(jié)塊，觸之疼痛，固定難移，得溫痛減，遇冷加劇，經(jīng)閉不行，或月經(jīng)量少，色暗，有血塊，四肢欠溫，大便不實(shí)，舌紫暗，苔白，脈沉緊等癥。治以溫經(jīng)散寒，活血化痰，祛濕通絡(luò)之法，方以溫經(jīng)湯合基礎(chǔ)方加減，組方如下：吳茱萸9 g、桂枝15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、細(xì)辛3 g、烏藥10 g、制半夏9 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、生姜10 g。

3.2.3 氣虛血瘀，痰濕阻絡(luò)證 此證多見于婦人生活起居無常，勞逸失度，或久病多病，損傷正氣，而致氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻，胞脈瘀滯，痰濕瘀互結(jié)日久，而形成腫塊。癥見下腹部結(jié)塊，觸痛；月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色淡暗，乏力，倦怠，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，舌暗，脈弦細(xì)。治以益氣活血，化痰祛濕通絡(luò)之法，方用四君子湯合基礎(chǔ)方加減，組方如下：黨參15 g、生黃芪15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、牛膝10 g、續(xù)斷10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、炙甘草6 g。

3.3 標(biāo)本兼顧，隨癥加減

本病病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，針對患者急需解決的癥狀，辨癥加減，可迅速緩解患者不適癥狀，提高療效，本病常見癥狀加減用藥如下：少腹墜脹、疼痛，加檳榔10 g、烏藥6 g；白帶量多，加蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、車前子15 g；月經(jīng)量多，或經(jīng)漏淋瀝不止，加炒蒲黃10 g、五靈脂包10 g、血余炭10 g；月經(jīng)后期量少，加牛膝10 g、益母草10 g、川芎10 g；經(jīng)行腹痛加延胡索15～30 g，川芎10 g；大便稀溏加炒白術(shù)15 g、炒扁豆9 g、炒薏苡仁30 g；大便先干后稀加茯苓15 g、柴胡10 g；大便干，無力排便，加生白術(shù)30～60 g，肉蓯蓉30～60 g；大便黏滯而不爽加虎杖15～30 g，茵陳15 g；乏力、倦怠甚，加黨參15 g、炒白術(shù)15 g，生黃芪15～30 g；胸脘痞悶，納少，加焦三仙30 g、雞內(nèi)金10 g；腰痛，加桑寄生15～30 g，續(xù)斷10 g、牛膝10 g；夜尿頻，加烏藥10 g、益智仁15 g、山藥20 g；眠差，可選用首烏藤15～30 g、合歡皮15～30 g，制半夏10 g，酸棗仁15～30 g等。

4 典型病例

患者，女，35歲，主因“間斷下腹疼痛、月經(jīng)量多1年余，加重3個(gè)月余”于2012年3月25日初診。

患者于2011年2月無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，得溫痛減，遇冷加劇，伴行經(jīng)少腹冷痛，月經(jīng)量多，色黯，有血塊，患者未予重視及治療。于3個(gè)月前患者下腹疼痛，行經(jīng)腹痛等癥狀逐漸加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，求診于柳州市中醫(yī)院。刻下證：下腹疼痛，得溫痛減，遇冷加重，怕冷，納眠可，大便每天1～2次，質(zhì)稍稀，小便量多，夜尿4～6次。舌淡暗，苔稍白膩，脈細(xì)滑。月經(jīng)史：月經(jīng)初潮14歲，周期28～30天，經(jīng)期5～6天，末次月經(jīng)為2012年3月5日，經(jīng)期5天，月經(jīng)量多，色黯，有血塊，伴經(jīng)期少腹冷痛。查婦科B超示：左附件可見一大小約3.5 cm×2.5 cm囊性暗區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，囊內(nèi)透聲好。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕(寒凝血瘀，痰濕阻絡(luò)證)。治法：溫經(jīng)散寒，化痰祛濕，活血通絡(luò)。處方：溫經(jīng)湯合活血軟堅(jiān)消癥方加減，組方如下：吳茱萸9 g、桂枝10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、細(xì)辛3 g、烏藥10 g、制半夏9 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g、炒扁豆9 g、生姜10 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服150 mL，每天1劑，2次分服。

2012年8月15日第8次復(fù)診：患者服用上方加減近150劑，諸癥消失，月經(jīng)規(guī)律。復(fù)查婦科彩超示：子宮及附件未見明顯異常。隨訪1年余，未再復(fù)發(fā)。

按 本患者初診時(shí)，持前醫(yī)所處之藥方，言服用此方后腹中冷痛稍好轉(zhuǎn)，唯月經(jīng)仍量多，仔細(xì)斟酌，前醫(yī)所處之溫經(jīng)湯與患者藥證相對，為何無效？遂囑患者行相關(guān)檢查，以明確診斷，果不其然，查婦科B型超聲提示：卵巢囊腫，遂悟之，卵巢囊腫乃屬中醫(yī)癥瘕之證，癥瘕積于胞宮，阻滯脈絡(luò)，血不循經(jīng)，故月經(jīng)量多，治療之法，唯溫經(jīng)散寒與消癥散瘕并行，方可取效。思本患者體型肥胖，《石室秘錄》載“肥人多痰”，又患者平素喜食寒涼之品，寒傷陽氣，易致下焦虛寒，寒凝胞絡(luò)，血得寒則凝，寒凝血瘀，瘀阻胞絡(luò)，胞絡(luò)不通，痰停濕聚，日久則痰濕瘀互結(jié)胞宮，而成癥瘕之病；辨證當(dāng)為寒凝血瘀，痰濕阻絡(luò)證，治以溫經(jīng)散寒，化痰祛濕，活血通絡(luò)消癥之法，治療在溫經(jīng)湯基礎(chǔ)上合用活血軟堅(jiān)消癥方加減，藥證相符，以此方加減治療4個(gè)月余而取效。隨訪1年余，未見復(fù)發(fā)。

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(本文編輯：黃凡)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項(xiàng)(GZPT1256)

545000 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科(石彧、王志祥、馮獻(xiàn)斌、寧雪堅(jiān))，婦科(韋麗麗)

石彧(1980- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤疾病的中醫(yī)藥治療。E-mail: shiyuwxc@126.com

R271.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.019

2015-02-02)