血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

尹建華

摘要：血管通路是決定血液透析效果的關(guān)鍵，也是腎衰患者的生命線。隨著透析人數(shù)逐年遞增，血液透析相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的最佳血管通路，對(duì)暫時(shí)不能或無(wú)法實(shí)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者常采用頸內(nèi)靜脈留置滌綸套雙腔導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路，因此，護(hù)士規(guī)范化操作和維護(hù)在預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：血液透析；半永久性雙腔導(dǎo)管；感染；護(hù)理

血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法，而血管通路則是進(jìn)行血透治療的先決條件。只有保護(hù)好血管通路，延長(zhǎng)其使用時(shí)間，才能延長(zhǎng)患者的生命，所以我們把血管通路稱作透析患者的生命線，需要我們共同關(guān)注和維護(hù)。

臨床常用的血管通路一般分為臨時(shí)性血管通路和長(zhǎng)期血管通路，臨時(shí)性血管通路主要是指臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管；長(zhǎng)期血管通路主要是指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，目前也把帶cuff雙腔導(dǎo)管列入長(zhǎng)期血管通路的范疇。感染和血栓形成是留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥。因此，中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范化操作和維護(hù)是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，防止其并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[1]。本文擬就血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展做一綜述。

1血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀

自從20世紀(jì)80年代各種中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCS）在透析治療中應(yīng)用以來(lái)，隨著生物材料及應(yīng)用技術(shù)的日益發(fā)展，在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能建立的情況下，半永久性中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCS）已逐漸成為維持血液透析的非常重要的血管通路，在使用過(guò)程中，其中感染是透析患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者死亡的第二位原因。研究表明，48%～73%血液透析患者的菌血癥是因?yàn)檠芡犯腥菊T發(fā)，患者最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為透析中出現(xiàn)發(fā)熱不適等，還可以引起繼發(fā)感染。反復(fù)發(fā)生感染的患者，經(jīng)治療效果不佳，必須拔管。為了維護(hù)導(dǎo)管的使用壽命，預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)性感染是關(guān)鍵。

2血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

事實(shí)上，預(yù)防血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染并進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理是一個(gè)很復(fù)雜的工程，通過(guò)廣大醫(yī)護(hù)工作者以人員管理、導(dǎo)管管理、藥物選擇管理、措施規(guī)范化管理等多方面的研究探索，對(duì)血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管感染進(jìn)行了多方位的探討和研究，取得了一定的成果，使血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生幾率有了一定的降低。

2.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)教育和培訓(xùn) 在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）方面，護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。邱惠[2]提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等，來(lái)提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用及護(hù)理的安全性。

2.2加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化管理 血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管感染的措施中規(guī)范化管理是關(guān)鍵，因此，全方位的保持無(wú)菌和嚴(yán)格操作顯得尤為重要[3]。①加強(qiáng)無(wú)菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理制度。在操作過(guò)程中必須佩戴無(wú)菌手套，最好是無(wú)粉的無(wú)菌手套。更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套[4]。②對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生，可用抗菌藥物溶液封管預(yù)防[5]。③患者清潔。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。細(xì)致的準(zhǔn)備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、患者的清潔、隔離用品的選擇和佩戴等都是護(hù)理與預(yù)防的重要措施[6]。

2.3采用密閉式管路法進(jìn)行血液透析 血液透析開始前，預(yù)沖管路循環(huán)，將靜脈管路末端置于帶孔的消毒籃中（下接盛水桶）→預(yù)沖畢，泵前補(bǔ)液管連接生理鹽水1瓶（回血備用）→血液透析結(jié)束，停血泵→分離導(dǎo)管動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路→動(dòng)脈管路用大號(hào)針頭連接生理鹽水→導(dǎo)管動(dòng)脈端快速注入10 ml生理鹽水→啟動(dòng)血泵，將動(dòng)脈管路、透析器、靜脈管路內(nèi)血液依次回輸入患者體內(nèi)→回血畢，停血泵→分離導(dǎo)管靜脈端與靜脈管路→導(dǎo)管靜脈端快速注入10 ml生理鹽水→用1副裝有肝素封管液的5 ml的注射器分別對(duì)導(dǎo)管動(dòng)靜脈正壓容量封管→套上肝素帽→無(wú)菌紗布包扎固定。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作[7]。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔[8]。

2.4加強(qiáng)導(dǎo)管感染的觀察 對(duì)于置管患者我們應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察置管局部有無(wú)紅腫及滲血滲液。定期換藥，一般2～3d換藥一次，夏季可以適當(dāng)增加換藥次數(shù)。囑患者加強(qiáng)置管的自我護(hù)理，置管部位要保持清潔、干燥，有滲血滲液要及時(shí)通知醫(yī)生換藥，如果出現(xiàn)局部紅腫熱痛，要及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予局部抗感染治療，加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理和換藥或口服抗生素，保證出口處膿性分泌物引流通暢，一般炎癥即可消退[9]。

2.5加強(qiáng)患者的健康教育 應(yīng)向患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無(wú)菌狀態(tài)的重要性，囑患者洗臉時(shí)勿沾濕導(dǎo)管周圍皮膚及敷料。堅(jiān)持做到導(dǎo)管應(yīng)專管專用，一般不作其他用途，如輸液、輸血、抽血等[10]，避免增加導(dǎo)管感染發(fā)生率。留置導(dǎo)管患者要防止導(dǎo)管脫落，一旦導(dǎo)管滑脫應(yīng)立即壓迫止血，并來(lái)院就診；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干凈。

2.6合理使用抗生素封管 劉春梅[11]等認(rèn)為在臨床上采用間斷的抗生素封管方法既可以較好預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，又可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員的工作量。

2.7注重導(dǎo)管口的護(hù)理 錢小芬[12]等研究表明，百多邦軟膏組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）發(fā)生率及穿刺點(diǎn)局部皮膚陽(yáng)性反應(yīng)率均顯著低于對(duì)照組。置管保留時(shí)間長(zhǎng)，說(shuō)明應(yīng)用百多邦軟膏預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）效果較好，且應(yīng)用過(guò)程中未見不良反應(yīng)。張艷[13]強(qiáng)調(diào)清潔干燥的密閉性敷料可使用 1w；一旦敷料潮濕或被污染，必須立即更換；對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管的患者，應(yīng)每2w更換1次導(dǎo)管，同時(shí)張艷也強(qiáng)調(diào)盡量避免不必要的開放導(dǎo)管，包括采血、注射、腸外營(yíng)養(yǎng)、反復(fù)靜脈注射等。楊柳芬[14]等認(rèn)為在常規(guī)的護(hù)理方法基礎(chǔ)上，采用金霉素眼膏換藥，置管局部感染率較之前常規(guī)護(hù)理感染率有所下降，效果較好。

2.8建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 張躍暉[15]認(rèn)為進(jìn)行操作者的確認(rèn)，健全工作流程，建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）的重要手段。如設(shè)計(jì)和及時(shí)填寫中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheters，CVC）動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、CVC效果評(píng)估單等，使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（ Central venous catheters related infection，CVC-RI）得到及時(shí)監(jiān)控。

2.9加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 李菁，裴小華[16]等認(rèn)為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）應(yīng)用于在患者血管通路的安全管理后，對(duì)導(dǎo)管感染率的下降發(fā)揮了積極的作用，有效減少了血透導(dǎo)管感染。品管圈（Quality Control Circle，QCC）小組不斷查找血管通路方面的不良事件及護(hù)理隱患，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、定期整理分析，明確不良事件是否再次發(fā)生或發(fā)生頻次，應(yīng)對(duì)措施是否有效，必要時(shí)再次討論，修訂護(hù)理流程和措施。

3結(jié)論

我們應(yīng)該看到，血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理取決于細(xì)致嚴(yán)密的日常工作，通過(guò)對(duì)人員管理、導(dǎo)管相關(guān)管理、措施規(guī)范化管理等方面的探究，我們對(duì)血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理和預(yù)防現(xiàn)階段的狀況和發(fā)展有了一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)。在今后的工作中我們要加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：

首先，要加強(qiáng)人員管理及培訓(xùn)。由于人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，我們要加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范護(hù)理操作。在操作中，嚴(yán)格空氣消毒及無(wú)菌操作，操作時(shí)應(yīng)帶帽子、口罩、使用無(wú)菌床單，每次透析時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)菌處理及換藥，每次更換肝素帽；加強(qiáng)局部皮膚、導(dǎo)管的消毒，盡量減少導(dǎo)管與外界接觸的次數(shù)，以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。每季度定期培訓(xùn)并進(jìn)行考核。

其次，要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程，標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估以及置管后隨訪等。我們要監(jiān)測(cè)導(dǎo)管感染率的發(fā)生率，找出工作中的不足，通過(guò)品管圈（Quality Control Circle，QCC）的方法加以改進(jìn)，提高護(hù)理水平。

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