關(guān)于心肌病介入治療的研究

鄧世磊

摘要：心肌?。―DM）是一組由于心臟下部分腔室（即心室）的結(jié)構(gòu)改變，以及心肌壁工程受損所導(dǎo)致的心臟功能進(jìn)行性障礙的病變。該病癥的首發(fā)癥狀通常是在活動(dòng)之后氣促，及其容易感到疲倦、突然發(fā)熱等。有70%左右的患者在出現(xiàn)癥狀后五年內(nèi)死亡。以下主要針對(duì)心肌病的介入治療進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：心肌??；介入治療；PTSMA起搏器

原發(fā)性心肌病在臨床上最為常見(jiàn)的就是擴(kuò)張型心肌病，其次是肥厚型心肌病，較為少見(jiàn)的是限制型心肌病。就目前而言，在開(kāi)展介入治療的心肌病當(dāng)中，主要是以肥厚型為主[1]，然后再是擴(kuò)張型，而限制型則局限于個(gè)別性的報(bào)告，并且具體的治療效果也并未得到肯定。以下主要從肥厚型和擴(kuò)張型心肌病的介入治療進(jìn)行了研究。

1 肥厚型心肌病

當(dāng)前采用的介入治療方式主要有2種，第1種是經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)，即PTSMA。第2種是起搏器治療。

1.1PTSMA 早在20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，英國(guó)醫(yī)生Sigwawrt就已經(jīng)將PTSMA應(yīng)用與臨床之上，在此后3年我國(guó)的趙林陽(yáng)教授進(jìn)行了首次報(bào)告[2]。就目前而言，國(guó)內(nèi)開(kāi)展PTSMA相關(guān)項(xiàng)目的醫(yī)院就有超過(guò)30家，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]，累積病例數(shù)已經(jīng)超過(guò)了300例，在國(guó)際之上更是達(dá)到數(shù)千例。該項(xiàng)技術(shù)主要適用于肥厚型梗阻性心肌病，該病在通過(guò)藥物治療之后所獲得的效果不佳，或者患者無(wú)法耐受藥物的副作用，加之具備明顯的臨床癥狀，比如時(shí)常出現(xiàn)心絞痛、反復(fù)暈厥等癥狀之時(shí)，則該病患適用于該項(xiàng)技術(shù)。對(duì)于非梗阻性肥厚型心肌病，合并有冠脈三支病變，如果病患臨床癥狀輕微，或者無(wú)癥狀的HOCM，及其無(wú)法確定靶間隔支的患者，通常并不適合使用PTSMA。

在開(kāi)展PTSMA之前，首先要進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，以證實(shí)肥厚的室間隔梗阻部位，應(yīng)該在主動(dòng)脈瓣下，而不是在心室的中間部位，或者是其他部位。室間隔厚度應(yīng)當(dāng)要不<15mm，左心室的心導(dǎo)管測(cè)壓顯示左室流出道有明顯的壓力階差。靜息時(shí)≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者靜息時(shí)在30～50 mmHg。在應(yīng)激狀態(tài)之下，如多巴酚丁胺5～20 /（kg·min），或者異丙腎上腺素靜滴，使得心率增加30%時(shí)，左心室流出道壓力階差≥70 mmHg。除此之外，心臟血管解剖也適合使用PTSMA。

PTSMA的操作方式：在進(jìn)行手術(shù)之前，要先植入臨時(shí)的起搏器，以備之后使用，然后依據(jù)心血管病介入治療常規(guī)做好術(shù)前相關(guān)的準(zhǔn)備工作，先進(jìn)行左右冠脈造影，再測(cè)定LVOTG。在獲得了上述參數(shù)之后，按PTCA技術(shù)沿導(dǎo)引鋼絲將適合直徑的over the wire球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)，通常是選擇第一間隔支。在將球囊通過(guò)加壓充盈之后，往中心腔注射造影劑，同時(shí)進(jìn)行觀察記錄，看造影劑是否經(jīng)過(guò)側(cè)支血管進(jìn)入前降支，或者其他血管，如果存在這些狀況則說(shuō)明不宜使用該技術(shù)進(jìn)行治療。同時(shí)還需要觀察間隔支的走向，及其分布狀況。當(dāng)球囊充盈封閉擬消融的間隔支在13min左右，可以馬上開(kāi)始LVOTG的測(cè)定，如果壓差顯著下降，心臟聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣下收縮期雜音明顯減輕，或者消失，就表示該血管是靶血管，可以對(duì)其間隔支注射無(wú)水酒精。由于無(wú)水酒精在注入之后，通常患者會(huì)感到胸痛，因此為了有效的減輕痛感，可以先在靜脈當(dāng)中推注約為5mg的嗎啡，然后在從球囊的中心腔緩慢勻速的注入96%到99%的無(wú)水酒精0.5～3.0mL。如果在進(jìn)行注射的過(guò)程當(dāng)中，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，或者出現(xiàn)嚴(yán)重窒性心律失常，就必須馬上停止注射。消融術(shù)之后，如果LVOTG下降超過(guò)50%，心前區(qū)的雜音明顯減輕，或者消失，就說(shuō)明該次消融成功。在進(jìn)行手術(shù)之后還需要進(jìn)行72h的心電監(jiān)護(hù)，如果并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，則應(yīng)該延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間。如果CAVB無(wú)法恢復(fù)的患者，需要植入DDD永久起搏器。

通過(guò)PTSMA治療HOCM的效果，可以和外科肥厚室間隔局部心肌切除術(shù)相媲美，成功施行該技術(shù)的患者，其臨床癥狀將得到顯著且持續(xù)的改善。

1.2起搏器治療 HOCM引起左室流出道梗阻的主要原因是主動(dòng)脈瓣下肥厚的室間隔造成流出道狹窄，而收縮期前向運(yùn)動(dòng)貼近室間隔，又可能導(dǎo)致左室流出道變得更加狹窄。在植入了永久起搏器之后，由于起搏器在右心室尖，因此心室激動(dòng)之時(shí)會(huì)首先從右心室開(kāi)始，而室間隔激動(dòng)在整個(gè)心室收縮射血之前已經(jīng)提前完成，從而使得左室流出道壓力階差縮小，再加之二尖瓣收縮期前移減輕，也就可以進(jìn)一步的減少左室流出道梗阻，使得患者的臨床癥狀得到緩解。

在20世紀(jì)90年代初期，F(xiàn)ananapazir已經(jīng)就雙心腔DDD起搏器治療HOCM進(jìn)行了首次報(bào)道[4]，且這44位HOCM患者，都是癥狀嚴(yán)重，且無(wú)法通過(guò)藥物治療而取得良好效果，甚至完全無(wú)效。該項(xiàng)治療技術(shù)目前已經(jīng)在我國(guó)得以開(kāi)展，通過(guò)大量的實(shí)踐證明[5]，雙腔起搏治療HOCM的治療效果是持續(xù)的，不僅LVOTG得到了顯著的降低，而且室內(nèi)隔的厚度也有效的減少。目前認(rèn)為，該項(xiàng)治療技術(shù)主要適合那些經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效，且具有明顯的臨床癥狀，對(duì)于不適合使用PTSMA的病患可以選擇使用起搏器進(jìn)行治療。

2 擴(kuò)張型心肌病

應(yīng)用雙腔起搏器治療頑固性心衰，是最近10來(lái)年興起的一種新興的治療項(xiàng)目。當(dāng)擴(kuò)張型心肌病合并緩慢心理失常之時(shí)，可以選擇使用起搏器進(jìn)行治療。但由于大部分的擴(kuò)張型心肌病患者，其具體情況并不十分適合安置DDD起搏器。當(dāng)前認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)指適合那些患者QRS波群的不小于140ms，以及二尖瓣的反流持續(xù)不低于450ms并且心室充盈的時(shí)間不超過(guò)200ms。只有符合上述提到的條件之時(shí)，患者才能夠通過(guò)雙腔起搏器進(jìn)行治療。目前我國(guó)在這方面的應(yīng)用還處在初級(jí)階段，就目前初步使用的結(jié)果來(lái)看，DDD雙腔起搏器可以有效的改善擴(kuò)張型心肌病的血流動(dòng)力學(xué)，顯著的減輕臨床癥狀，增加其活動(dòng)耐量。最為重要的是，對(duì)于預(yù)防心源性猝死也有著一定的效用。

3 總結(jié)

在心肌病患者當(dāng)中，有70%的患者在患病之后5年內(nèi)死于該病癥。而通過(guò)心肌病介入治療，能夠有效的改善患者的臨床病癥，減輕病痛，在心肌病的介入治療當(dāng)中主要包括了3種，即肥厚型、擴(kuò)張型和限制型心肌病，而在這3種病癥當(dāng)中，最為常見(jiàn)的又?jǐn)?shù)前兩種。目前我國(guó)在心肌病的介入治療當(dāng)中主要采用PTSMA和起搏器治療，但這兩種治療方式對(duì)患者的具體情況要求嚴(yán)格，要求在嚴(yán)格的檢查之后再判定是否進(jìn)行治療。在之后的發(fā)展當(dāng)中，就心肌病的介入治療還需要相關(guān)工作者繼續(xù)努力。

參考文獻(xiàn)：

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[4]安海英.黃麗娟學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療冠心病介入術(shù)后再狹窄的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[5]李俊峽.心血管疾病介入治療發(fā)展概述及展望[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，09：1-6.

編輯/王敏