反復(fù)上消化道出血DSA診斷與介入治療的1例臨床病例分析

姚旭輝　駱雷

摘要：上消化道出血是消化內(nèi)科急診中的一種常見病[1-2]，目前仍較多使用數(shù)字減影血管造影道出血，而胰十二指腸下前動(dòng)脈出血卻是其中十分少見的一種病例，本文試分析1例上消化道反復(fù)出血的病例，從而討論上消化道出血的動(dòng)脈DSA的診斷及治療的價(jià)值，并初步探討下反復(fù)上消化道出血的臨床治療應(yīng)注意的事項(xiàng)。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；DSA；治療

1資料與方法

1.1一般資料 本研究收集我院1例因反復(fù)上消化道出血多次行介入栓塞治療患者，性別男，年齡43歲。臨床擬診斷胰腺炎、胰腺假性囊腫形成致上消化道出血。主要表現(xiàn)為不同程度的嘔血、血便伴黑便，100～1100 mL/次，伴有黃疸、貧血、腹痛、頭暈、發(fā)熱等癥狀，并繼發(fā)不同程度的血容量減低等改變。

1.2 方法

1.2.1 DSA設(shè)備和材料 采用西門子Angiostar 數(shù)字減影血管造影機(jī)， 造影劑選用歐乃派克或威視派克350 mg/mL，采用5F RH導(dǎo)管（Cook公司），配套導(dǎo)絲及相應(yīng)設(shè)備。栓塞劑：明膠海綿，自制成1 mm×1 mm×1 mm大小顆?；? mm×5 mm明膠海綿條；彈簧鋼圈，根據(jù)術(shù)中造影表現(xiàn)確定規(guī)格。

1.2.2手術(shù)準(zhǔn)備及DSA設(shè)備的條件 患者在積極輸血、抗休克、止血等處理以維持生命體征穩(wěn)定的前提下、心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺， 分別選擇性行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影， 圖像采集6幅/s，持續(xù)12～15 s，曝光采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期。

1.2.3手術(shù)過程 患者行急診介入手術(shù)，術(shù)中可見胰十二指腸下前動(dòng)脈局部可見囊狀突起顯影區(qū)，并可見造影劑外滲征象，與胰十二指腸下后動(dòng)脈之間可見增粗的吻合支。將導(dǎo)管超選送入胰十二指腸下后動(dòng)脈，分別在增粗的吻合支兩側(cè)置入2 mm×2 cm彈簧鋼圈，再將導(dǎo)管送入胰十二指腸上前動(dòng)脈后，注入適量明膠海綿顆粒，行胰十二指腸下前動(dòng)脈出血介入栓塞治療術(shù)?；颊? d后，再次出現(xiàn)上消化道出血癥狀，并再次行急診介入手術(shù)，術(shù)中可見胃十二指腸近段局部可見囊狀突起顯影區(qū)，并可見造影劑外漏征象，并十二指腸腸腔可見顯影，將導(dǎo)管送至胃十二指腸動(dòng)脈出血處遠(yuǎn)端及近端各釋放一枚大小為5 mm×5 cm彈簧鋼圈，術(shù)中患者未述特殊不適，可靠止血并加壓包扎后患者安返病房。

2結(jié)果

上消化道出血介入治療的療效，該患者兩次行上消化道出血介入栓塞術(shù)后，均通過造影證實(shí)出血?jiǎng)用}未見明顯顯影，提示栓塞效果滿意；而且患者術(shù)后各種上消化道出血的表現(xiàn)均明顯改善，嘔血、血便伴黑便基本消失，黃疸明顯減退，血容量較前明顯升高，這些表現(xiàn)都說明介入治療對(duì)上消化道出血有很好的療效。

3討論

3.1上消化道出血可由多種原因引起

3.1.1血管畸形 腸道血管畸形所致消化道出血較少見，DSA表現(xiàn)為：①動(dòng)脈擴(kuò)張、增粗、扭曲，動(dòng)脈分支末端造影劑聚集成簇狀；②造影劑積聚靜脈叢中；③腸壁內(nèi)靜脈擴(kuò)張、扭曲、排空延遲，靜脈持續(xù)顯影；④動(dòng)脈造影時(shí)，引流靜脈早顯，出現(xiàn)充盈、擴(kuò)張，呈"雙軌征"；⑤出血期造影可見造影劑外溢征象。

3.1.2腸管憩室 出血期表現(xiàn)為造影劑外溢充盈憩室及溢入腸腔，消失慢，非出血期為突出腸道血管輪廓的紊亂血管。

3.1.3腫瘤性疾病 造影表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、粗細(xì)不等的腫瘤血管，見狹窄、僵直現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)期呈局限性團(tuán)狀染色。

3.1.4動(dòng)脈瘤 可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。造影表現(xiàn)為局限性突于血管之外，邊緣清晰、銳利，密度與血管腔相同，破裂出血時(shí)可見造影溢出瘤體之外。有時(shí)于瘤腔內(nèi)可見渦流，或造影劑滯留。

3.1.5慢性炎癥及潰瘍病 造影時(shí)可見局限性增生的小血管叢，有片狀造劑滲出、積聚現(xiàn) 象[3-4]。

該例患者是慢性胰腺炎并假性囊腫形成后，因胰液腐蝕臨近血管而造成上消化道血管多次出血，從2次造影的結(jié)果來看，2次出血的部位并不相同，但又具有相關(guān)性，其兩者都位于發(fā)生炎癥的胰腺周圍，所以可以看出控制胰腺炎癥所致胰液的外漏，是從根本上解決該病例上消化道出血最關(guān)鍵的所在。

3.2國(guó)內(nèi)許多專家學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí)，>0.5 mL/min 的出血速度才能夠在血管造影中得以顯示[5-6]。而胰十二指腸下前動(dòng)脈因其管徑較小，血流量較小，在DSA造影診斷過程中，往往漏診率較高，應(yīng)特別注意進(jìn)行超選造影，特別是通過臨床癥狀，考慮為炎癥所致的上消化道出血的可能性大時(shí)，一定要考慮胰十二指腸動(dòng)脈等小動(dòng)脈出血的可能；而在該病例中，還應(yīng)注意到，患者第一次胰十二指腸下前動(dòng)脈出血時(shí)，同時(shí)伴有胰十二指腸下后動(dòng)脈之間的吻合支，如只對(duì)其出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，因栓塞動(dòng)脈壓力增高，其吻合支血流將明顯增大，對(duì)栓塞的出血點(diǎn)供血，從而達(dá)不到有效的對(duì)出血的治療，必須在栓塞出血?jiǎng)用}的同時(shí)，將吻合支的供血阻斷，才能達(dá)到令人滿意的栓塞效果。

3.3根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血管造影對(duì)不明原因和部位的消化道出血的診斷率為73%～92%[7-8]，DSA診斷血管性病變有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，對(duì)血管畸形、動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈瘤根據(jù)DSA造影表現(xiàn)能做出進(jìn)一步的定性診斷。數(shù)字減影血管造影對(duì)顯示血管結(jié)構(gòu)具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。它利用同一部位造影前后2次成像相減原理，避免了非血管組織的重迭，單獨(dú)顯示血管結(jié)構(gòu)，也可清晰顯示一些常規(guī)造影不易發(fā)現(xiàn)的小病灶，更有利于介入栓塞治療時(shí)的定位[9-10]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Whitaker SC. T he role of angiography in the invertigation of acute and chronic gas trointestinal emorrh age[ J] . Clin R adial ，1993，47（ 3） ： 382.

[2]Wagner H E. Systematic assessment of masive hemorrh age of the lower part of the gastrointestinal tract [ J ] . Surg Gynecol Obstet ，1992，175 （ 5） ： 445.

[3]馮敢生，凌華，楊建勇，等.24例動(dòng)脈性消化道出血的選擇性和超選擇性血管造影及介入治療分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，16（4）：334.

[4]Tillots on CL，Geller SC，Kant row it s，et a l. Small bow el hemorrh age angiograph ic localizat ion and int ervent ion [J].Gastrointestinal Radiography，1988，13（3）：207.

[5]楊建勇，陳偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社，2002：154-159.

[6]Walsh RM ，Anain P，Geisinger M，et al . Rol e of angiography and embolizati on for massive gast roduodenal hemorrhage[J].J Gastrointst Surg ，1999，3（7）：61.

[7]陳平有，仇俊華，楊守俊.下消化道非腫瘤性出血的DSA診斷與介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14：46-47.

[8]陳勇，陳衛(wèi)國(guó)，何曉峰，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療消化道動(dòng)脈性出血[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32（5）：345.

[9]Scheppach W，Wit t en beg G，H ahn D，et al . Massive hemorrh ge from jejunal varices[J].Z Gostr oent rol ，1997，35 （4） ：195.

[10]王義清，王執(zhí)民，張昕，等.消化道出血DSA檢查及介入治療的臨床意義[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（5）：366-368.編輯/張燕