認(rèn)知

雷美容　朱樹貞　孫慧

摘要：目的 本研究調(diào)查認(rèn)知-行為干預(yù)法對早產(chǎn)低體重兒母親心理健康的影響。方法 選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)低體重兒（妊娠<34w，出生時體重<2500g）72例按入院先后順序依次分為實驗組（36例）和對照組（36例）進(jìn)行研究。對照組母親實施常規(guī)探視，并閱讀"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"的宣傳冊。實驗組每次約1h/每2d一次的認(rèn)知--行為干預(yù)--即幫助母親認(rèn)識早產(chǎn)兒的行為及照護(hù)等方面的知識講解和指導(dǎo)。干預(yù)后用焦慮、抑郁自評量表評估兩組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮及抑郁狀態(tài)，并采用獨立樣本t檢驗分析其效果。結(jié)果 兩組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮，抑郁明顯減輕，其差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期對早產(chǎn)低體重兒母親實施認(rèn)知--行為干預(yù)可有效減輕其焦慮和抑郁，促進(jìn)心理健康。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知-行為干預(yù)；早產(chǎn)低體重新生兒；母親心理健康

盡管醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的生存率明顯提高[1]，但由于早產(chǎn)兒各器官功能發(fā)育不成熟，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥而通常需要特殊監(jiān)護(hù)，尤其置于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unite，NICU）的早產(chǎn)低體重兒，由于環(huán)境中存在連續(xù)的、高強(qiáng)度的噪音和光線，以及頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作帶來的疼痛等刺激，將導(dǎo)致更多早期生長發(fā)育障礙[2-5]；同時，NICU這種全封閉式的、高壓的治療環(huán)境不僅對嬰兒的生理健康造成嚴(yán)重的影響，而且對嬰兒父母，尤其母親，因環(huán)境導(dǎo)致母嬰身體與情感分離及無助的負(fù)性情感和缺乏足夠的知識指導(dǎo)如何與其嬰兒保持互動而引起產(chǎn)后焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)病率明顯增加[6-8]，其中Poehlmann等[9]研究者發(fā)現(xiàn)33%的早產(chǎn)低體重兒母親患有抑郁癥及Carter等人的研究還表明，NICU新生兒母親焦慮和抑郁的患病率分別是18%和22%[10]。不僅如此，這種消極的情感體驗還將進(jìn)一步影響其父母將來的角色[11，12]，且更易影響嬰兒行為和認(rèn)知功能的發(fā)展[13-15]，如我國趙淑英等合作者的追蹤研究表明27.08%的早產(chǎn)兒在4～8歲患有行為問題。因此，早期采用干預(yù)措施對促進(jìn)早產(chǎn)低體重兒的生長發(fā)育及其父母的心理健康具有重要的社會意義。為此，我院對72例母嬰分離母親進(jìn)行臨床對照試驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年5月～2013年8月在我院 NICU住院的早產(chǎn)低體重兒（胎齡≤34w，出生時體重≤2500g）及其母親共72對。母親納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次分娩；②年齡≥20周歲；③可熟練讀寫漢語，文化程度初中及以上；④愿意將新生兒放入 NICU。 其中具有下列之一項及一項以上者作為排除標(biāo)準(zhǔn)：母親排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯聽力和言語障礙；②經(jīng)醫(yī)生已確診的精神疾病病史；③產(chǎn)后抑郁（采用抑郁自評量表篩選>70分）；④有吸毒史。嬰兒排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胞胎；②先天性畸形；③新生兒窒息復(fù)蘇后；④早產(chǎn)兒合并癥，如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等；⑤正在接受機(jī)械輔助通氣治療；無以上排除標(biāo)準(zhǔn)，且轉(zhuǎn)入NICU 1h內(nèi)生命體征基本穩(wěn)定，不需氧氣支持的早產(chǎn)兒為研究對象。按住院先后順序依次將研究對象分為干預(yù)組和對照組各36對，實驗前兩組早產(chǎn)低體重兒及其母親的社會人口資料學(xué)特征等方面無顯著性差異（P>0.05）。同時，在實驗前獲得全部研究對象父母的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。

1.2方法

1.2.1制定"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"宣傳手冊 研究者依據(jù)"提供照護(hù)的要點（Keys to Care-giving）"[16]和"早產(chǎn)兒發(fā)育和行為的特點（Developmental and Behavioral Characteristics of Preterm Infants）"[17]編制，其主要內(nèi)容分為兩部分：即早產(chǎn)兒的行為（運用圖片并附文字說明早產(chǎn)兒的外貌特征、早產(chǎn)兒的行為、早產(chǎn)兒的暗示、早產(chǎn)兒的喂食互動）和母親的角色（關(guān)于母親在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護(hù)理、保暖等方面的知識）。

1.2.2認(rèn)知-行為干預(yù)方法 實驗組實施認(rèn)知-行為干預(yù)時間為每次完成一個階段內(nèi)容（約1h）/每2d一次，共4w。在早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU后即將"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"宣傳手冊發(fā)給其母親，且其母親出院后研究者3次/w電話咨詢。其程序分為：第一階段為嬰兒進(jìn)入NICU后2～4d內(nèi)開始，然后根據(jù)"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為" 宣傳手冊內(nèi)容并結(jié)合視頻里該早產(chǎn)兒的表現(xiàn)依次進(jìn)行講解。并請母親注意觀察該嬰兒的行為，指導(dǎo)母親讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示，及時給予正確應(yīng)對措施。第二階段重復(fù)第一階段內(nèi)容，并增加喂養(yǎng)知識，更換尿布方法。第三階段，重復(fù)第一、二階段內(nèi)容并添加運用模擬人指導(dǎo)并練習(xí)新生兒沐浴方法。第四階段，重復(fù)前三階段內(nèi)容同時運用模擬人指導(dǎo)并練習(xí)新生兒按摩方法。在每次干預(yù)前，研究者都將早產(chǎn)兒在NICU的情況通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信號同步將視頻傳輸?shù)教揭暦块g，護(hù)士指導(dǎo)母親觀看其嬰兒視頻，并同時解答其母親關(guān)心的問題。干預(yù)方法由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士具體實施。對照組采用常規(guī)護(hù)理法，即按照醫(yī)院常規(guī)，早產(chǎn)兒母親進(jìn)行常規(guī)探視。當(dāng)早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU后，1次/w通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻觀看其早產(chǎn)兒在NICU的情況，護(hù)士常規(guī)解答其母親關(guān)心的問題。首次探視時，母親將會得到"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"的宣傳手冊。

1.2.3 調(diào)查方法 研究者利用調(diào)查問卷現(xiàn)場面對面的方式收集資料，問卷包括一般社會人口資料學(xué)問卷和評估早產(chǎn)兒母親心理狀況問卷（焦慮自評量表 Self-Rating Anxiety Scale，SAS和抑郁自評量表 Self-Rating Depression Scale，SDS）[18]。研究者于干預(yù)前收集兩組新生兒及其母親一般社會人口學(xué)資料，及干預(yù)后（第2w、第4w）分別評估母親的心理狀態(tài)。

1.2.3.1 一般社會人口學(xué)資料問卷 一般社會人口學(xué)資料問卷內(nèi)容包括母親年齡、教育水平、收入、焦慮、抑郁。

1.2.3.2焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS ）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 該量表用以評定早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮和抑郁狀況，每個量表各由20個項目，每項有4級評分（1～4分），最高分80分，得分越高，焦慮或抑郁傾向越嚴(yán)重。其中SAS量表得分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮和≥70分為重度焦慮；而SDS量表輕度抑郁得分為53～62分，中度抑郁63～72分和重度抑郁>72分。兩個量表都已被廣泛應(yīng)用于臨床實踐和科學(xué)研究中[19，20]，具有較好的信度，其Cronbach' s a 系數(shù)分別為0.709～0.768； 0.778～0.783。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗（independent-Samples T Test）法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究認(rèn)知--行為干預(yù)對早產(chǎn)兒母親心理狀態(tài)的影響。

2結(jié)果

2.1 研究對象的主要社會人口資料學(xué)特征 該研究共79名早產(chǎn)低體重兒及其母親，其中5名母親（實驗組2名和對照組3名）未能完成試驗全過程數(shù)據(jù)的測量。實驗組兩名早產(chǎn)低體重兒母親在干預(yù)第2w由于身體不適退出；對照組一名早產(chǎn)低體重兒母親由于其嬰兒發(fā)生并發(fā)癥需轉(zhuǎn)院治療及另兩名母親出院后拒絕繼續(xù)參與而退出研究。最終干預(yù)對象共72名，干預(yù)前實驗組和對照組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮得分分別45.35±15.32和45.71±15.58；抑郁得分46.98±16.21和46.94±16.19，且兩組在年齡、文化程度、家庭年經(jīng)濟(jì)收入均無顯著性差異（P>0.05）、SAS、SDA，見表1。

2.2干預(yù)后兩組早產(chǎn)低體重兒母親的心理狀況比較 t檢驗結(jié)果表明，干預(yù)后實驗組和對照組相比，早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮、抑郁得分明顯降低，其差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論（Cognitive Behavior Learning Theory）是指通過改變個體的不良認(rèn)知以達(dá)到問題行為減輕或消除的一種思想和方法。該理論認(rèn)為當(dāng)個體遭遇壓力事件時，機(jī)體會通過神經(jīng)內(nèi)分泌的變化引起情緒的改變，該壓力事件的不可預(yù)見性越強(qiáng)導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)越明顯，造成的身心紊亂越嚴(yán)重。如果個體在應(yīng)激事件發(fā)生之前就對其有一定程度的了解即可緩解身心的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明通過早期對早產(chǎn)低體重兒母親實施認(rèn)知-行為干預(yù)-即"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"的教育行為干預(yù)活動，其母親產(chǎn)后"焦慮、抑郁"心理障礙的程度明顯減輕，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[21-24]。其原因由于研究者運用認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論，識別母親對早產(chǎn)兒的不良認(rèn)知，通過滿足早產(chǎn)兒父母對NICU陌生環(huán)境及早產(chǎn)低體重相關(guān)生理、治療、護(hù)理等知識的了解，幫助母親正確認(rèn)識和理解早產(chǎn)兒的生理特點和行為暗示，消除母親早期錯誤的認(rèn)知和及時調(diào)整消極的情緒影響，從而有效促進(jìn)母嬰互動[23]；而且可減輕由于缺乏信息和醫(yī)護(hù)人員的支持幫助[25]而導(dǎo)致的恐懼、緊張、憂傷、內(nèi)疚等精神、心理壓力反應(yīng)，提高其積極應(yīng)對的能力[26-28]。

本研究在干預(yù)過程中還發(fā)現(xiàn)，受中國傳統(tǒng)文化"坐月子"習(xí)俗的影響和對NICU的管理制度不理解，嬰兒家屬尤其希望能夠參與照顧及護(hù)理和治療措施的選擇與制定，提示NICU工作的醫(yī)護(hù)人員不但應(yīng)加強(qiáng)同嬰兒家屬的溝通，給予更多的信息支持，從而及時解除其思想顧慮；而且應(yīng)充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的條件，積極探索多種信息支持方式和NICU管理模式，如將"認(rèn)識早產(chǎn)寶寶行為"手冊上相關(guān)內(nèi)容制作成動畫多媒體，在NICU探視間滾動播放，及建立"以家庭為中心"和"以社區(qū)為中心"相結(jié)合照護(hù)模式，營造更廣泛的醫(yī)護(hù)交流渠道和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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編輯/申磊