側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法在指尖再植中的應(yīng)用效果

宋文超 張思森 王培 劉斌 劉亞威

(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河南鄭州 450003)

指尖斷指再植難度大，再植指體成活率低，吻合口處血管外膜不能充分外翻、吻合口質(zhì)量欠佳是主要原因，2006年6月至2014年12月鄭州人民醫(yī)院在指尖斷指再植中采用側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法吻合血管，現(xiàn)對該術(shù)式的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月至2014年12月鄭州人民醫(yī)院進(jìn)行指尖斷指再植治療的25例患者，其中男18例，女7例，年齡18～46歲，平均(33.6±5.7)歲。致傷原因:切割傷10例12指，電鋸傷8例12指，擠壓傷7例8指。單指離斷19例，2指離斷5例，3指離斷1例，均為完全離斷。指別:拇指6個，示指12個，中指11個，環(huán)指2個，小指1個。缺血時間:最短220 min，最長 612 min。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)方法 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)刷洗，消毒、鋪巾、清創(chuàng)。鏡下清創(chuàng):剪除創(chuàng)面無生機(jī)組織、被污染組織，剪除挫損血管壁至血管彈性基本正常為止。采用側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法，按指骨固定、肌腱修復(fù)、動脈修復(fù)、神經(jīng)修復(fù)、靜脈修復(fù)、縫皮順序操作。

1.2.2 側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合方法 鏡下清創(chuàng)游離血管，僅剪除血管口周圍外膜，以便縫合時夾持外膜，減少對血管壁的損傷，側(cè)方剪開的長度為該血管管徑的1/3左右，側(cè)方剪開的頂點(diǎn)單純縫合1針，其他部位采用側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合方法，直徑1 mm左右血管，邊距取約0.4 mm，以第1針進(jìn)針點(diǎn)與血管口緣2/3距離處作為反向進(jìn)針點(diǎn)，等距四定點(diǎn)法縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)三抗治療(抗炎、抗栓、解痙)，患者絕對臥床1周，患肢烤燈保暖，觀察再植指體顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，血管危象發(fā)生后即肌注罌粟堿，2 h內(nèi)危象解除者為血管痙攣，2 h以上不能解除者進(jìn)行血管探查，吻合口有血栓形成者為血管栓塞。

2 結(jié)果

共25例32指。術(shù)后出現(xiàn)動脈危象2例，靜脈危象4例。2例靜脈危象和1例動脈危象應(yīng)用抗痙攣藥物后，危象解除;2例靜脈危象和1例動脈危象應(yīng)用抗痙攣藥物后，危象不能解除，進(jìn)行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)靜脈血管栓塞2例，動脈血管頑固性痙攣1例。再植后指體壞死3例3指，成活率90.6%。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，顯微外科技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，取得了較好的效果[1]。吻合血管直徑最細(xì)達(dá)到0.2 mm，但吻合血管后部分手術(shù)仍會出現(xiàn)血管痙攣、血管栓塞，甚至移植組織部分游離、再植指體壞死。吻合口處血管外膜不能充分外翻，吻合口質(zhì)量欠佳仍是吻合口血栓形成及再植指體壞死的最主要原因，如何防治吻合口處血栓形成是防治血管栓塞的最主要因素，除了應(yīng)用抗凝解痙藥物外，如何保證吻合口的外翻并防治血管栓塞仍是研究的熱點(diǎn)。許多學(xué)者在血管吻合方法上進(jìn)行了許多有益的探索，如等距對稱分葉血管吻合法、套疊血管吻合法，熱凝血管吻合法，粘合血管吻合法，橫褥式外翻吻合法，連續(xù)外翻鎖邊縫合法等[2－5]，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床未推廣應(yīng)用，間斷血管吻合法仍然是顯微外科最常用的吻合方法。本研究采用側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法，取得了較好的臨床效果。

3.1 側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法優(yōu)點(diǎn) 側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法能使血管吻合口充分外翻?，F(xiàn)在顯微外科常用的間斷血管吻合法雖然能通過操作在吻合血管時盡量保持血管吻合口外翻，但不能使血管吻合口充分外翻，成為術(shù)后血栓形成的主要原因[6]。側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法避免了這些缺點(diǎn)，從而能減少再植肢體血管痙攣、血管栓塞發(fā)生率，提高再植肢體成活率。

側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法血管外膜修剪簡單，常規(guī)間斷血管吻合法必須仔細(xì)修剪血管外膜，否則吻合口處血管外膜極易裸露于管腔，形成血栓。套接吻合法具有操作簡單、省時、對組織損傷小、管腔內(nèi)無縫線、血管內(nèi)膜損傷少等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是套疊血管吻合法容易造成吻合口狹窄，特別是血管口徑相同、血管管徑較細(xì)者，所引起的狹窄更顯著，嚴(yán)重影響血流。熱凝血管吻合法應(yīng)用高頻電流、激光等轉(zhuǎn)變成熱能，引起吻合口處血管壁全層熱損傷，血管外膜和中層蛋白質(zhì)熱凝固，吻合口粘合不牢固，嚴(yán)重者將導(dǎo)致血管壁破壞，管腔狹窄，甚至管壁碳化;很難掌握電流的大小和持續(xù)時間，易導(dǎo)致動脈瘤的形成與擴(kuò)張，且吻合粘合強(qiáng)度不足，抗張力低，易出現(xiàn)吻合口破裂漏血。粘合血管法的粘連劑有一定毒性，吻合口抗張力較差，粘合劑易進(jìn)入管腔、產(chǎn)熱等缺點(diǎn)。垂直褥式外翻血管吻合法在游離好血管后，只需剪除吻合口處血管外膜，減少了修剪血管外膜所需時間，因為垂直褥式外翻血管吻合法能使血管吻合口充分外翻，避免了吻合口處血管外膜裸露于血管腔引起血栓形成的危險。不過多剪除吻合口處血管外膜，剩余的外膜便于吻合血管時夾持，使鏡下操作容易;外膜張力較大，可避免線結(jié)間血管壁組織撕裂，操作時可減少對血管的刺激與損傷。

3.2 注意事項 側(cè)方剪開的長度為該血管管徑的1/3左右，直徑1 mm左右血管邊距取約0.4 mm，第1針進(jìn)針點(diǎn)與血管口緣2/3距離處作為反向進(jìn)針點(diǎn)。邊距過少易引起線結(jié)間血管壁撕裂，過多則易加重吻合口處血管的彈性內(nèi)陷。血管壁應(yīng)在無張力下吻合，否則易撕裂血管壁組織。吻合血管前需要機(jī)械性擴(kuò)張吻合口，因垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口輕微的彈性內(nèi)陷，擴(kuò)管后可減輕血管彈性內(nèi)陷對血流的影響。

3.3 不足之處 側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法同間斷血管吻合法比較，需二次進(jìn)針，操作稍困難。但經(jīng)過訓(xùn)練，反向進(jìn)針或由助手協(xié)助進(jìn)第2針能使操作相對簡單容易。由于血管壁具有一定的彈性，側(cè)方剪開式垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口輕微彈性內(nèi)陷，但一般內(nèi)陷均輕微，對吻合口處血流造成影響較小。該術(shù)式可通過吻合血管前機(jī)械性擴(kuò)張吻合口消除一部分影響，且血管壁具有一定的彈性;可隨著血管內(nèi)血液的壓力而擴(kuò)張，吻合口處血管的彈性內(nèi)陷作用對血流的影響不大。

[1]陳革，何華超，何偉.顯微外科在骨科的臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(15):27.

[2]侯毅，顧立強(qiáng).顯微血管吻合技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中華顯微外科雜志，2014，37(2):201 －204.

[3]王俊林.血管吻合技術(shù)的進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27(4):151 －154.

[4]宋慶偉，楊廣林.血管吻合方法的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(3):515 －517.

[5]端木浩，梁重峰.152例大鼠原位全小腸移植的外科技術(shù)總結(jié)[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，29(2):182－184.

[6]劉光軍，王成琪，譚琪，等.顯微血管吻合方法的臨床對比研究[J].實用手外科雜志，2012，26(4):338－340.