新制度下公立醫(yī)院進(jìn)行全成本核算所面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)對(duì)策研究

煙臺(tái)市福山區(qū)婦幼保健院 王威華

從2012年1月1日開始，財(cái)政部門將新修訂的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》在全國(guó)實(shí)行。新的制度在醫(yī)療藥品收支核算、會(huì)計(jì)科目和財(cái)務(wù)報(bào)告醫(yī)療成本歸集與控制等方面實(shí)現(xiàn)了重大的創(chuàng)新。以“負(fù)債、凈資產(chǎn)、資產(chǎn)、收入和支出”新的五大會(huì)計(jì)要素代替原先舊的“資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費(fèi)用”五大要素。這些創(chuàng)新也表明為了實(shí)現(xiàn)成本的控制，必須建立相對(duì)應(yīng)切實(shí)有效的成本補(bǔ)償機(jī)制和核算體系。

一、原醫(yī)院本身存在的成本核算問(wèn)題分析

(一)沒(méi)有較為完整的規(guī)范科學(xué)性的成本核算的方法體系

原來(lái)的醫(yī)院成本核算的方法體系，在管理費(fèi)用的分?jǐn)?、成本核算的初次劃分、間接費(fèi)用的分配和醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的匹配等方面存在著重大的問(wèn)題。這樣也就導(dǎo)致了核算之后的數(shù)據(jù)有較大的出路，缺乏真實(shí)可信性。

(二)沒(méi)有統(tǒng)一的成本核算的定性標(biāo)準(zhǔn)

原來(lái)的制度，每個(gè)醫(yī)院的成本核算標(biāo)準(zhǔn)和范圍都大同小異。但往往在成本的項(xiàng)目的設(shè)置上存在著較大的差別。某些醫(yī)院在開展不完全成本核算的時(shí)候，將直接成本耗費(fèi)納入成本核算的范圍內(nèi);某些醫(yī)院開展全成本核算的時(shí)候，它的范圍就包括了直接的成本耗費(fèi)和間接的成本費(fèi)用；另外的醫(yī)院則根據(jù)自身的實(shí)際情況來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)。總之由于具體標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致了醫(yī)院之間的沒(méi)能雙方面的比較，也沒(méi)能為收費(fèi)和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)提供行之有效的依據(jù)。

二、關(guān)于新會(huì)計(jì)制度下成本核算的新變化

(一)全成本制度的實(shí)施

新制度的內(nèi)容包括醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)具體核算的對(duì)象的不同，把成本的核算劃分為床日和診次成本核算、病種成本核算、科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算這幾個(gè)方面。核算的對(duì)象分為科室、診次、床次，相對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)該還要以病種和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象進(jìn)行核算，之后就進(jìn)行多次分配成最終報(bào)表。標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一使得各家醫(yī)院取得更進(jìn)一步的聯(lián)系，也解決了收費(fèi)和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)的一系列問(wèn)題。

(二)使用新的固定成本的核算方法

新制度增加了累計(jì)折舊和固定資產(chǎn)的清理等科目，把原來(lái)的固定基金科目和修購(gòu)基金取消了。對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行了全方面的折舊，使得資產(chǎn)負(fù)債能夠更加全面如實(shí)的反映醫(yī)院的實(shí)際情況，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性。

(三)實(shí)行新的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)

過(guò)去的制度，以收付實(shí)現(xiàn)制為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，而新的制度則實(shí)行以權(quán)責(zé)制和收付實(shí)現(xiàn)制相結(jié)合的方式確立新的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)。新的制度的實(shí)施也實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)核算中謹(jǐn)慎性和配比性的原則要求。

三、新會(huì)計(jì)制度成本核算存在的問(wèn)題分析

(一)人員缺乏和設(shè)施薄弱

醫(yī)院往往對(duì)于這些關(guān)注的程度不夠，這些就必然導(dǎo)致了全成本核算所需的人員缺乏和配備設(shè)施的薄弱。現(xiàn)在醫(yī)院普遍在自己的財(cái)務(wù)部門下設(shè)全成本的核算部門。而這些又往往不是擁有獨(dú)立建制的部門，難以形成切實(shí)有效的權(quán)責(zé)體系，不利于工作的開展；與此同時(shí)，工作人員不能將財(cái)務(wù)的核算和醫(yī)院的業(yè)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)流程所帶來(lái)的耗費(fèi)有效地結(jié)合起來(lái)，這些都很難進(jìn)行精確的全成本核算；大部分醫(yī)院擁有的HIS系統(tǒng)存在著不同程度的欠缺，不能很好的和醫(yī)院的財(cái)務(wù)軟件地對(duì)接，信息無(wú)法共享，也就使得全成本核算無(wú)法進(jìn)行。

(二)醫(yī)院重視程度不夠

作為醫(yī)院的決策者，往往重視宏觀的戰(zhàn)略，而忽略了微觀的全成本核算。在大多數(shù)的醫(yī)院，尤其是公立的，常常希望以質(zhì)和服務(wù)來(lái)取勝，相信這些做的就足夠了。全成本的核算這些只適用于不好的醫(yī)院，這些就使得醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)、成本大幅度提高，制約醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

(三)對(duì)全成本核算的理解不足

全成本核算制不僅擴(kuò)充傳統(tǒng)成本核算的范圍，而且在系統(tǒng)的層面上，提出了一系列現(xiàn)代企業(yè)或者是經(jīng)濟(jì)組織在運(yùn)營(yíng)上存在的普遍問(wèn)題。這些都往往是傳統(tǒng)概念所沒(méi)有涵蓋的，這也是新制度下全核算成本制的一種創(chuàng)新。全成本核算的主要是以組織自身的整體的資源、整個(gè)的核算過(guò)程和系統(tǒng)的績(jī)效作為基礎(chǔ)來(lái)深入研究成本的投出和所帶來(lái)回報(bào)之間的函數(shù)量化的關(guān)系，最后通過(guò)這些函數(shù)量化之后的關(guān)系來(lái)反映現(xiàn)代企業(yè)和經(jīng)濟(jì)組織所運(yùn)營(yíng)中成本控制出現(xiàn)的問(wèn)題，從而得出解決的對(duì)策。但在實(shí)際的工作中，存在許多問(wèn)題，就比如傳統(tǒng)習(xí)慣和配套設(shè)施的不到位或者是缺乏等等，使得醫(yī)院在成本這塊就很難提取和收集，成本核算就只凸顯于表層上，沒(méi)有深入。

四、新制度下全成本核算工作出現(xiàn)問(wèn)題的對(duì)策

(一)加強(qiáng)醫(yī)院之間網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)

單從工作內(nèi)容來(lái)看，全成本核算算的上是一項(xiàng)十分浩大的系統(tǒng)工程，單靠人力，精確細(xì)致的核算工作是難以進(jìn)行的，這就必須一款優(yōu)化的全成本核算的軟件，來(lái)減少人力和物力，提高效率。所以，醫(yī)院必須考慮到自己的實(shí)力和需求，及時(shí)的采用先進(jìn)成熟的成本核算的軟件，并且將技術(shù)人員的工作和醫(yī)院的財(cái)務(wù)軟件以及醫(yī)院的HIS系統(tǒng)有效的結(jié)合起來(lái)，大大提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的真實(shí)精確程度，并且使得院內(nèi)的數(shù)據(jù)可以很好的共享，以提高醫(yī)院的辦事效率來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的很好地發(fā)展。

(二)增加全核算成本人員的配備和加大業(yè)務(wù)的培訓(xùn)力度

全成本核算屬于一項(xiàng)較為負(fù)責(zé)繁瑣的任務(wù)，并且專業(yè)性要求很高，需要全成本核算的人員必須具備的會(huì)人員本專業(yè)的知識(shí)以及能夠很好的掌握軟件的應(yīng)用，但更重要的是懂得臨床管理。所以，醫(yī)院在開展全核算成本的同時(shí)，需要派一些優(yōu)秀的人員深入臨床工作，通過(guò)臨床將自己所看到的和學(xué)習(xí)到的，通過(guò)財(cái)務(wù)核算的方式將具體業(yè)務(wù)流程所帶來(lái)的耗費(fèi)反映出來(lái)，這就能夠很好地解決財(cái)務(wù)核算與業(yè)務(wù)流程之間的計(jì)算所帶來(lái)的問(wèn)題。最后，財(cái)務(wù)人員應(yīng)該向這些醫(yī)療流程線上的工作人員傳達(dá)成本核算的內(nèi)容和方式，一方面可以減少流程線上一些不必要的成本，另一方面也能保證方案的有效進(jìn)行。

(三)普遍實(shí)行，鼓勵(lì)全員參與

要想工作能夠達(dá)到預(yù)期效果，全員的參與度是必不可少的，但如果參與性很高，領(lǐng)導(dǎo)又不重視也是難以實(shí)現(xiàn)的。所以，這就必須得到領(lǐng)導(dǎo)的重視，領(lǐng)導(dǎo)的重視起了決定性的作用，職工的參與也是必要的保證。按照新制度，就應(yīng)該將全成本的核算包括進(jìn)年度的目標(biāo)考核中，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，賞罰分明，提升員工的積極性，也使得全成本核算工作得到重視?？己诉^(guò)程中，各個(gè)部門應(yīng)明確職責(zé)，相互配合，提高員工的參與意識(shí)和參與的積極性。也鼓勵(lì)領(lǐng)導(dǎo)們以身作則，身體力行，來(lái)提升資源的整合度，減少不必要的支出，保證成本的合理性。

(四)資源有效重組，保證資源有效配置

在醫(yī)院，浪費(fèi)物料是十分常見(jiàn)的事，物料的領(lǐng)用和分發(fā)應(yīng)該試著要以病人為單位，所有的按照醫(yī)囑上的說(shuō)明，能夠很好地做到物料的領(lǐng)用分發(fā)和收費(fèi)消耗的緊密連接，不產(chǎn)生浪費(fèi)的現(xiàn)象。當(dāng)然，屬于部門公用的物料，應(yīng)該采取定額的管理制度，能夠有效的分發(fā)。并且，將醫(yī)院的物料和本院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相連接，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化的管理這樣在很大的程度上可以避免由于認(rèn)為所帶來(lái)的浪費(fèi)和閑置，或者是一些錯(cuò)收和亂收的漏洞，是的資源能夠最大程度上的利用，保證資源的合理配置。

五、結(jié)束語(yǔ)

新的制度取代舊的制度，是一個(gè)追求發(fā)展的過(guò)程。新的《醫(yī)療會(huì)計(jì)制度》的頒布和實(shí)施，確保了醫(yī)院對(duì)于全核算成本要求的實(shí)現(xiàn)，也使得全核算成本做到有法可依，也使得醫(yī)院在成本核算、管理上有據(jù)可依。醫(yī)院作為新制度實(shí)行的典例，就必須充分認(rèn)識(shí)到全核算成本的必要性和重要性。全成本核算工作的展開，不但提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)水平，為深入研究全成本核算提供新的方法和思路，也為我國(guó)的醫(yī)院在成本核算工作上的改革提供了基礎(chǔ)，使其更好的服務(wù)于大眾。

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