多系統(tǒng)疾病誤診為神經(jīng)根型頸椎病臨床研究概況*

王書君，杜志峰＊＊，王紹美，李連泰，王建會(huì)，蘇占輝

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承 德 067000 2.河北省體育局運(yùn)動(dòng)管理中心，河北 石家莊 050051 3.承德醫(yī)學(xué)院中藥研究所，河北 承 德 067000)

頸椎病是指頸椎骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化及頸椎間盤退行性改變等刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的一種疾?。?］。臨床上可分為五型，其中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高。癥狀表現(xiàn)為頸痛和頸部發(fā)僵，可伴有肩背部肩胛間區(qū)酸痛不適，或者出現(xiàn)與神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及反射改變，頸部活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏、用力及呼吸時(shí)疼痛加重。大多數(shù)醫(yī)生熟知神經(jīng)根型頸椎病的疼痛、麻木癥狀，但忽略了其他疾病也可引起上述癥狀。如患者合并有頸椎影像學(xué)檢查所見的退行性改變，臨床上極易將其他疾病誤診為神經(jīng)根型頸椎病，有的甚至接受了頸椎手術(shù)治療，對(duì)患者造成了很大的危害。本文整理了國內(nèi)外被誤診為神經(jīng)根型頸椎病的多個(gè)系統(tǒng)疾病，概述如下:

1 呼吸系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病

肺癌的肺外表現(xiàn)復(fù)雜，起病隱匿，而首次就診時(shí)許多肺癌患者呼吸道癥狀缺如。蔡洪濤等［1］報(bào)道了以臂叢神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌在初診時(shí)誤診為神經(jīng)根型頸椎病，后經(jīng)細(xì)胞學(xué)及影像學(xué)檢查確診為肺上溝癌。肺上溝癌常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚［2］。類似于神經(jīng)根型頸椎病的癥狀。臨床上對(duì)于此類病人一定要詳細(xì)詢問病史，有無慢性咳嗽、體重下降、食欲減退等伴隨癥狀及Horner征表現(xiàn)或胸外轉(zhuǎn)移引起的骨痛、病理性骨折等。如常規(guī)胸部正位X線片未見異常，不要草率除外胸部腫瘤，務(wù)必要進(jìn)一步行胸部CT檢查，已除外肺尖部X線不能發(fā)現(xiàn)的＜5mm的腫瘤病灶。

2 循環(huán)系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病

循環(huán)系統(tǒng)疾病如心絞痛、心肌梗死、心包炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓栓塞性脈管炎等也可以出現(xiàn)頸肩部及上肢的疼痛、麻木等癥狀。Stochkendahl［3］等認(rèn)為胸痛可以由頸椎病或心臟缺血性疾病引起，也可以由頸、胸脊柱病變或胸壁關(guān)節(jié)的病變引起，因而有時(shí)容易誤診。王瓊芬等［4］報(bào)道了急性心肌梗死誤診為神經(jīng)根型頸椎病1例，該患者以頸肩痛伴左上肢內(nèi)側(cè)麻木、脹痛就診，容易和神經(jīng)根型頸椎病混淆。心肌梗死常以胸骨體中段或上段之后的疼痛為主要表現(xiàn)。這種疼痛反應(yīng)在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)［5］。而神經(jīng)根型頸椎病臨床上亦常出現(xiàn)沿受壓神經(jīng)分布的左側(cè)上肢麻痛等癥狀，因此對(duì)一些以非胸痛為主要表現(xiàn)的心?；颊咭岣呔瑁灰p易診斷為神經(jīng)根型頸椎病。急性纖維蛋白性心包炎常表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可放射至頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛常與呼吸有關(guān)。上肢動(dòng)脈硬化閉塞癥表現(xiàn)為上肢的疼痛、麻木、無力及營養(yǎng)障礙性改變，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。血栓栓塞性脈管炎常伴隨有反復(fù)發(fā)作的淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象。上述疾病經(jīng)過仔細(xì)檢查不易誤診。

3 消化系統(tǒng)疾病誤診為神經(jīng)根型頸椎病

肝癌起病隱匿，早期可無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者，其病程大多已進(jìn)入中晚期。膈神經(jīng)主要由頸4神經(jīng)組成，除支配膈肌外，還支配右腎上腺、肝上面的腹膜，若腫瘤位于肝右葉膈頂部，則疼痛可放射至右肩或右背部。韋良渠等［6］報(bào)道了肝癌誤診為頸椎病1例，可能由于內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維均在脊髓后角膠狀質(zhì)以及在多突觸傳遞過程中發(fā)生會(huì)聚的結(jié)果，導(dǎo)致了右肩背部的牽涉痛。

4 內(nèi)分泌及代謝疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病

糖尿病并發(fā)癥中的周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為上肢的感覺異常，大多數(shù)病人病史較長，肢端感覺異常多呈對(duì)稱性，可伴有痛覺過敏、疼痛或營養(yǎng)障礙性改變。糖尿病、吸煙、飲酒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和甲狀腺功能減退癥等通常被認(rèn)為是周圍神經(jīng)卡壓的危險(xiǎn)因素［7］，有上述疾病或不良習(xí)慣的患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓后容易被誤診為神經(jīng)根型頸椎病。

5 周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病

周圍神經(jīng)卡壓可使周圍神經(jīng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為支配區(qū)域不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。如肘管綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征、旋前圓肌綜合征及骨間前神經(jīng)卡壓綜合征等。旋前圓肌綜合征可以出現(xiàn)類似于C6～C7神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)的橈側(cè)三個(gè)半手指及正中神經(jīng)支配區(qū)肌肉的感覺障礙，受影響的肌肉包括旋前圓肌及橈側(cè)腕屈肌。而由C6和C7神經(jīng)根型頸椎病導(dǎo)致的橈神經(jīng)支配區(qū)的肌肉(腕伸肌、肱三頭肌)不受累。骨間前神經(jīng)卡壓會(huì)出現(xiàn)前臂近端的疼痛和拇長屈肌、旋前方肌和食指深屈肌的無力感，但沒有感覺障礙。而C8神經(jīng)根型頸椎病除了上述癥狀以外還會(huì)有感覺缺失。從運(yùn)動(dòng)角度講，真正的C8神經(jīng)根型頸椎病是以所有尺神經(jīng)支配的肌肉無力為特征的。在肘管綜合征中拇長屈肌、小魚際肌和正中神經(jīng)支配的食指、中指不被累及而C8或T1神經(jīng)根型頸椎病可以累及上述肌肉。典型的尺管綜合征的卡壓表現(xiàn)為尺神經(jīng)淺、深支受累，導(dǎo)致尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺減退。這些手指背側(cè)的感覺不受影響，是因?yàn)橹溥@些區(qū)域的神經(jīng)沒有通過尺管。運(yùn)動(dòng)的受累是和尺神經(jīng)深支支配的肌肉相一致的。橈神經(jīng)通常在肘部容易受到一些結(jié)構(gòu)的卡壓，一般情況下它的運(yùn)動(dòng)支(骨間背神經(jīng))受卡壓。這和C7神經(jīng)根受累的頸椎病類似，但是沒有感覺變化和肱三頭肌或腕屈肌的受累。胸廓出口綜合征通常會(huì)引起臂叢神經(jīng)下干(正中神經(jīng)和尺神經(jīng))支配區(qū)域的異常，當(dāng)然血管源性和神經(jīng)源性原因都有可能出現(xiàn)上述癥狀。如果有血管雜音、脈搏不對(duì)稱、大魚際肌萎縮重于骨間肌等應(yīng)多考慮胸廓出口綜合征。影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)頸肋更要多考慮胸廓出口綜合征，而少考慮C8或T1神經(jīng)根型頸椎病的診斷［8］。

6 風(fēng)濕免疫類疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病。

風(fēng)濕性多肌痛是一組以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌明顯疼痛和晨僵，伴有血沉增快為特點(diǎn)的臨床綜合癥。該病早期癥狀無特異性，其主要表現(xiàn)頸、肩、背、腰疼痛及活動(dòng)不便也常見于其他疾病。如:頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。張亞萍等［9］報(bào)道風(fēng)濕性多肌痛19例臨床分析中發(fā)現(xiàn)15例曾被誤診。對(duì)稱性四肢近端肌無力是多發(fā)性肌炎的特征性表現(xiàn)，約一半的病人同時(shí)伴有肌痛和肌壓痛，與神經(jīng)根型頸椎病容易混淆，通過詳細(xì)詢問病史、查體并結(jié)合神經(jīng)電生理檢查不難鑒別。

7 其他疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病

急性臂叢神經(jīng)炎是以早期肩背部及上肢劇烈的燒灼樣疼痛，隨著時(shí)間推移疼痛逐漸減弱，逐漸出現(xiàn)上肢肌肉無力為特征的一種臨床少見的疾病，它多侵襲2～3個(gè)神經(jīng)根。而神經(jīng)根型頸椎病則多為單一神經(jīng)根受累，出現(xiàn)與受累神經(jīng)根皮節(jié)分布一致的疼痛、麻木等癥狀［10］。

神經(jīng)根型頸椎病和頸肩部的帶狀皰疹早期都有沿著神經(jīng)根走行分布的疼痛。前者是各種因素導(dǎo)致的頸神經(jīng)根受壓所致;后者則是潛伏于脊神經(jīng)后根或神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)的帶狀皰疹病毒，在機(jī)體抵抗力減弱時(shí)生長繁殖導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥或壞死而引起。如無皮膚表現(xiàn)，早期多難以診斷［11，12］。崔洪鵬等［13］報(bào)道了帶狀皰疹早期誤診為神經(jīng)根型頸椎病1例。帶狀皰疹一般在出現(xiàn)全身或局部前驅(qū)疼痛癥狀1～4d后皮膚出現(xiàn)沿神經(jīng)根走向帶狀排列的小水皰或丘皰疹，如患者頸椎影像學(xué)亦存在退行性改變，全身癥狀不明顯，極易在早期誤診為神經(jīng)根型頸椎病。而帶狀皰疹患者在出現(xiàn)疼痛或皰疹前多有病毒感染史、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑史，或者病人有某種免疫力低下的疾病，這些信息的獲取有助于和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。

通常，大部分惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)脊髓癥狀，單側(cè)脊髓癥狀在由脊柱后面結(jié)構(gòu)發(fā)展而成的骨軟骨瘤中可以見到。而來自于神經(jīng)鞘的神經(jīng)鞘膜瘤也可以出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根癥狀，經(jīng)常進(jìn)展為脊髓癥狀。椎管外引起的神經(jīng)根癥狀可以由甲狀腺、食道、咽部腫瘤的直接蔓延所致。反射性上肢根性癥狀也可以由繼發(fā)于結(jié)節(jié)病和動(dòng)靜脈瘺的直接壓迫所致。布氏桿菌侵襲到頸椎較少，早期可無典型波浪熱等熱型，甚至有的患者無發(fā)熱、盜汗等，而以頸肩部及上肢疼痛為首發(fā)癥狀。German等［14］報(bào)道頸椎布魯桿菌脊柱炎進(jìn)展快而且更易壓迫脊髓和神經(jīng)，需要早期診斷。其它疾病如:神經(jīng)官能癥、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、頸椎感染、萊姆病等通過詳細(xì)詢問病史、查體及各種輔助檢查不難和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。

診斷神經(jīng)根型頸椎病時(shí)一定要有發(fā)散性思維，不要受思維定式的影響，僅僅局限于在本科疾病范圍內(nèi)解釋患者的疾患。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面查體并進(jìn)行合理的輔助檢查。神經(jīng)電生理檢測(cè)能直接反映神經(jīng)根的功能受損狀況，并可根據(jù)功能損害狀況進(jìn)行定量分析。神經(jīng)根受壓引起髓鞘和軸索變性，導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，誘發(fā)電位波幅降低等，而其所支配的相應(yīng)節(jié)段肌肉則可出現(xiàn)異常電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬，波幅增高，出現(xiàn)神經(jīng)源損害的表現(xiàn)，靈活運(yùn)用神經(jīng)電生理檢查可以為神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷提供很大幫助。影像學(xué)檢查是臨床上常用的檢查手段，各種影像學(xué)征象對(duì)頸椎病的診斷具有重要參考價(jià)值，但僅有影像學(xué)檢查所見的頸椎退行性改變不宜診斷為頸椎病，臨床上有些醫(yī)生過分依賴頸椎X線、CT或MRI，只要有退行性改變就匆匆做出神經(jīng)根型頸椎病的診斷，不考慮患者出現(xiàn)肩背部或上肢癥狀的區(qū)域是否與影像學(xué)表現(xiàn)相吻合，更不在乎患者既往是否有結(jié)核、腫瘤等病史，導(dǎo)致誤診頻發(fā)。

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