股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折

陳劍鋒 王茂鵬 杜遠立 嚴超 魏國 向正宗

·臨床研究論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折

陳劍鋒 王茂鵬 杜遠立 嚴超 魏國 向正宗

目的 評價股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA )在老年股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折治療中的效果。方法 采用PFNA治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折23例。按照 Harris評分標準評價術后髖關節(jié)功能。結果 23例均獲得隨訪，隨訪時間 6.0～24.0個月，平均(7.9±2.1)個月。所有病例骨折均愈合，愈合時間6.0～12.0個月，平均(7.3±2.2)個月，其中21例患者已完全負重行走。參照Harris評分標準評定髖關節(jié)功能：優(yōu)13例，良8例，可2例，優(yōu)良率91.3%。結論 PFNA治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折操作簡單，手術時間短，內(nèi)固定可靠，是一種理想的治療方法。

股骨骨折；轉子間骨折；骨折固定術，髓內(nèi)；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨轉子間骨折是股骨近端最常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，多見于老年人。其發(fā)病率目前呈現(xiàn)兩個趨勢：其一是發(fā)病年齡逐漸增高；其二是發(fā)病率逐年增高，特別是粉碎性骨折的發(fā)生率。股骨轉子間骨折應早期行手術治療的理念目前已被廣泛接受，能顯著降低死亡率，使患者早期下床活動，減少因長期臥床引起的相關并發(fā)癥[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)作為國際內(nèi)固定研究學會推薦應用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療股骨轉子間骨折中應用廣泛。2011年7月至2013年4月，對我院收治的23例股骨轉子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組23例，男8例，女15例，年齡68～87歲。骨折類型按Evans-Jensen標準分型：ⅠB型2例、ⅡA型6例、ⅡB型11例、Ⅲ型4例，均為閉合性骨折。受傷原因均為外傷導致髖部受傷。術前合并糖尿病9例、高血壓14例。住院時間3～7 d，平均5 d。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為患肢髖部疼痛、腫脹，在大轉子部位可見皮下淤血，患肢明顯短縮，外旋畸形，外旋角度72°～90°。

二、術前準備

所有患者入院后完善相關術前準備。術前常規(guī)按體重的1/9～1/7行脛骨結節(jié)骨牽引，或行皮膚牽引(<3 kg)，完善閉合復位前準備。調(diào)整控制血糖、血壓等基礎疾病，并請相關科室協(xié)助治療。攝髖關節(jié)標準正側位X線片，患肢在內(nèi)旋10°～15°位置拍攝的正位X線片可以了解骨折情況，識別有無移位或嵌插的骨折，并確定骨質量；側位X線片可以確定股骨近端后方的粉碎程度。常規(guī)行患肢靜脈彩超檢查，預警深靜脈血栓的發(fā)生，并行早期干預處理。

三、手術方法

所有病例采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者麻醉成功后，仰臥于牽引床上，患髖部略墊高以糾正前傾角。健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°?；贾p度外展、外旋，恢復正常的頸干角，使得骨折復位。對于包括大轉子骨折的股骨轉子間骨折，需要中立位牽引，旋轉復位。嚴重的粉碎性轉子間骨折，在縱向牽引下，患肢外旋15°～20°復位。骨折閉合復位后，行C型臂X線機透視見骨折復位滿意后，持續(xù)牽引患肢，維持復位體位。在股骨大轉子頂端8 cm處向其遠端作長4～5 cm切口，沿臀中肌纖維鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉子頂點，以其頂點偏內(nèi)側與股骨干髓腔連線交匯點作為髓內(nèi)釘入針點，用T型手柄插入2.8 mm導針至髓腔以遠15.0 cm，C型臂X線機透視示導針位置合適后，在套筒保護下，用直徑為17.0 mm的空心鉆沿導針手動擴髓。測量所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，將合適長度的PFNA主釘沿導針插入股骨髓腔內(nèi)，主釘尾部與大轉子頂點平齊。主釘位置合適后，拔出導針，安裝側方的瞄準器，C型臂X線機透視下經(jīng)螺旋刀片的鉆頭導向器套筒插入導針，在正位透視處于股骨頸的中線以下，側位透視下應位于股骨頸的中央，直至股骨頭關節(jié)面下5～10 mm 處，打開股骨外側皮質后沿套筒插入螺旋刀片，并錘擊至限深處，順時針旋轉插入器，使PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。在遠端瞄準器導引下鎖緊遠端鎖定螺釘。最后擰入主釘尾帽。經(jīng)C型臂X線機透視確認位置良好后，沖洗，留置引流管，縫合關閉切口。

四、術后處理

術后應用抗生素24～48 h，預防感染。同時予以抗骨質疏松及預防下肢深靜脈血栓處理。術后24 h拔除引流管。術后根據(jù)術前測量和術中觀察的骨密度情況以及內(nèi)固定的牢固程度，制定患者的功能鍛煉計劃，早期臥床時被動活動髖膝關節(jié)，股四頭肌的練習是必要的，但床上的翻身活動及用便盆時要注意避免患肢的主動力量。術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，制定相應康復計劃。按照 Harris評分標準評價髖關節(jié)功能。

結 果

本組患者23例，手術時間50～120 min，平均70 min；出血量80～130 mL，平均100 mL。所有病例均獲隨訪，隨訪時間6.0～24.0個月，平均(7.9±2.1)個月。23例患者均一期愈合，其中1例短縮畸形，1例髖關節(jié)內(nèi)翻畸形，均未影響患者功能。術后6個月，按照Harris評分標準：優(yōu)13例，良8例，可2例，優(yōu)良率91.3%。典型病例影像學資料見圖1。

討 論

近年來，老年性股骨轉子間骨折成為髖部最常見的骨折之一，其中以老年女性患者多見，多由于高齡、視力差、反應慢、肌力不足等原因跌倒所致。同時，股骨轉子間骨折患者常伴有許多基礎疾病，如：骨質疏松、高血壓、糖尿病等。骨折后長期臥床相關并發(fā)癥多，手術耐受性差。目前多數(shù)學者認為，老年性股骨轉子間骨折應盡早行內(nèi)固定手術治療，以減少因長時間臥床導致的肺部、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，改善其生活質量。

手術治療股骨轉子間骨折選擇髓內(nèi)固定還是髓外固定，要根據(jù)骨折類型是否穩(wěn)定來評估。通常情況下，對于累及小轉子的不穩(wěn)定型轉子間骨折，髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定。如果選擇髓外固定，易導致轉子間骨折的短縮和內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失敗。而髓內(nèi)固定系統(tǒng)從理論上更符合力學原理，穩(wěn)定性更好[2]。在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)基礎上發(fā)展的PFNA就是經(jīng)典的髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一。

與其他相關內(nèi)固定系統(tǒng)相比，PFNA具有以下特點：①PFNA手術操作簡單，手術切口遠離骨折處，軟組織損傷較小，保護骨膜血運，有利于骨折愈合；②PFNA采用組織相容性較好的鈦合金制造，具有良好的彈性，能將負重條件下的應力適當分散，減少應力集中；③PFNA固定系統(tǒng)位于髓腔中央，能有效對抗骨折的短縮和旋轉；④PFNA系統(tǒng)的拉力螺釘為螺旋刀，其旋轉翼與骨的接觸面積大，有利于增加其把持力；⑤其螺旋刀頭與主釘之間擰緊時具有骨折端加壓作用，特別適合骨質疏松患者；⑥PFNA減少對股骨頸的切割作用，具有固定可靠的優(yōu)點[3]；⑦患者術后可早期行康復鍛煉，減少臥床導致的并發(fā)癥。因此，對于股骨轉子間骨折，PFNA與傳統(tǒng)動力髖螺釘(dynamic hip crew, DHS)等固定系統(tǒng)相比，具有明顯的優(yōu)勢。

通過本組病例，作者體會如下：①PFNA術前牽引重量要足夠，可采用骨牽引增加牽引重量，盡量閉合復位成功，否則術中較難復位。若術中復位困難，需即刻行切開復位，以縮短手術操作時間，減少術中出血[4，5]。②選擇合適的進釘點是PFNA手術成功的關鍵，進釘點一定要準確，否則會發(fā)生骨折移位或股骨遠端骨折。本研究選擇股骨大轉子頂點稍偏內(nèi)側與髓腔連線交匯點作為髓內(nèi)釘入針點，以防止因進針點偏外側導致外側骨皮質劈裂[6]。同時階梯開口時，要注意導針的位置，如導針松動或隨鉆帶出，要重新準確放置，否則會發(fā)生釘?shù)栏牡?。③術中復位固定時，前傾角的確定目前無標準方法，本研究以地面為參考來確定，所以側位X線片的影像一定要準確[7]。PFNA主釘與股骨干平行，將瞄準器平面與股骨內(nèi)外側髁平行后稍向后下方旋轉即可得到合適的前傾角。

PFNA治療效果良好，具有并發(fā)癥少，固定失敗率低，手術出血少，骨折愈合率高，手術時間短，放射量少，術后可早期康復鍛煉等優(yōu)點。PFNA既體現(xiàn)AO堅強固定的理念，又體現(xiàn)骨折生物內(nèi)固定(biological osteosynthesis, BO)和微創(chuàng)外科的理念，是治療老年性股骨轉子間骨折的最佳方法之一。

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Proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

CHENJianfeng,WANGMaopeng,DUYuanli,YANChao,WEIGuo,XIANGZhengzong.

YichangFirstPeople’sHospital,Yichang443000,China

Objective To introduce the method for the treatment of unstable femoral inter-trochanteric fractures in the elderly patients with the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA).Methods Twenty-three patients with femoral intertrochanteric unstable fracture were treated with PFNA.Results The mean follow-up period was (7.9±2.1) months (range 6.0 to 24.0 months).Fracture union occurred in all patients in 6.0-12.0 (7.3±2.2) months.Twenty-one cases could walk with weight bearing.According to Harris hip joint functional criteria, the results were excellent in 13 cases, good in 8, and fair in 2.Conclusion PFNA has the advantage of more simple manipulation, shorter operation time, less bleeding, stronger fixation and antirotation.It is believed that PFNA is an ideal internal fixation material for intertrochanteric fracture of femur.

Femur fractures; Intertrochanteric fractures; Fracture fixation, intramedullary; Proximal femoral nail anti-rotation

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.006

443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民醫(yī)院

陳劍鋒，E-mail:tongjicjf@126.com

2014-09-25