隧道內(nèi)鏡技術在食管黏膜下腫瘤治療中的應用現(xiàn)狀

江 泳 張 旭

隨著消化內(nèi)鏡技術的普及，食管黏膜下腫瘤（SMT）的檢出率越來越高，其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多為內(nèi)鏡檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)，部分來源于間葉組織的食管SMT具有惡變的潛能，當腫瘤生長至一定程度時，即會出現(xiàn)局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)。因此，早期完整切除腫瘤，杜絕腫瘤殘留，獲取病理診斷是必要的［1－3］。應用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除術切除SMT時，容易導致出血、穿孔和腫瘤殘留，尤其對來源于固有肌層的SMT，可能需要全層切除，破壞了消化管壁的完整性，將不可避免地導致穿孔的發(fā)生［4］。隧道內(nèi)鏡（TE）是近年來獲得快速發(fā)展的消化內(nèi)鏡治療技術之一，可進一步拓寬內(nèi)鏡治療的范圍，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）是目前TE技術應用于SMT等疾病治療的代表［5］。本文就TE技術在食管SMT治療中的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 TE技術的新興與發(fā)展

TE技術是指巧妙地利用消化道天然的解剖層次，采用內(nèi)鏡治療技術在消化道黏膜層與固有肌層之間建立一條人工隧道，錯開隧道的進出切口，參照大量腹水腹腔穿刺術中采用的“Z”形進針法，這樣可進一步縮小創(chuàng)面，有利于切口的內(nèi)鏡下縫合，同時也進一步減少了消化道瘺的發(fā)生。

2007年Sumiyama等［6－7］率先在豬胃及食管建立黏膜下隧道，并經(jīng)此隧道進入腹腔和縱隔，將此稱為黏膜安全瓣技術。其主要技術過程如下：黏膜下注射并灌注高壓CO2，利用球囊擴張器擴張黏膜注射點并進入黏膜下鈍性分離黏膜下層，采用內(nèi)鏡黏膜切除術（EMR）切開肌層及漿膜層，將治療器械經(jīng)此隧道送入腹腔或縱隔，術畢關閉隧道。Moyer等［8］也在豬模型中成功建立了黏膜下隧道，并稱之為自控式經(jīng)腔通道技術（STAT）。以上兩項技術的要點基本相同，主要差異在于鈍性分離黏膜下層的方法不同，前者利用高壓CO2灌注及球囊擴張，而后者則是利用異物鉗及內(nèi)鏡鏡身行鈍性分離。顯然這兩種鈍性分離黏膜下層的技術都不可避免存在較大的出血風險，但是因為都有較好的手術路徑，早期亦被稱為黏膜下內(nèi)鏡。雖然此時的TE技術只是為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術（NOTES）提供手術通道，但它的出現(xiàn)意義重大，可被視為TE技術的雛形。

隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）的發(fā)展，使用ESD技術建立隧道可以很好地解決早期的盲目分離及出血風險，TE技術得到了進一步的發(fā)展。von Delius等［9］創(chuàng)建了食管黏膜管狀剝離的內(nèi)鏡治療技術，首先在食管病灶上下緣各作一環(huán)形切口，再從上緣切口經(jīng)黏膜下剝離建立隧道到達下緣切口，最后沿隧道兩側(cè)環(huán)形剝離，完整分離食管病灶。雖然此時建立黏膜下隧道的目的是為了完整剝離病灶，但嚴格來說應該屬于TE技術的擴展應用。Pasricha等［10］在動物模型中完成了首例經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下食管環(huán)行肌切開術（POEM），之后由日本的Inoue等［11］最先成功應用于臨床，主要技術過程如下：先于胃食管連接處（GEJ）以上約13 cm處縱行切開黏膜，采用ESD專用器械分離黏膜下層建立黏膜下隧道，從GEJ上方約7 cm處縱行切開環(huán)行肌層直至GEJ下方2 cm。此項技術的出現(xiàn)標志著TE技術真正被應用于臨床疾病的治療。2010年徐美東等［12］完成了首例STER技術切除食管固有肌層來源的腫瘤，進一步拓展了TE技術的應用范圍，并最終確立了其在消化內(nèi)鏡治療中的地位。

2 TE技術在食管SMT治療中的應用

SMT是一組來源于黏膜下方各層病變的統(tǒng)稱，根據(jù)其來源可分為來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層，內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為覆有正常黏膜的隆起性病變，根據(jù)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)很難確定其具體來源層次及性質(zhì)［1］。超聲內(nèi)鏡檢查雖可提供SMT來源層次及病變大小等情況，但對其良惡性無法作出準確的預判［1，13］。對于食管SMT，以往治療方式多采用開胸或電視胸腔鏡下腫瘤切除術［14－15］，但食管中下段尤其是食管中段解剖結(jié)構復雜［16］，手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，生活質(zhì)量也明顯下降。雖然對于食管SMT可采用ESD、內(nèi)鏡黏膜下挖除術（ESE）和內(nèi)鏡下全層切除術（EFTR）行內(nèi)鏡下切除［17－19］，但對于固有肌層來源的 SMT，切除過程中出現(xiàn)穿孔的風險較大，有些穿孔盡管可以采取內(nèi)鏡下鈦夾封閉，仍然可能有消化液外漏致縱隔感染的發(fā)生［20］。STER通過建立黏膜下隧道，造成消化道管壁進出口的異位，參照大量腹水時行腹腔穿刺的“Z”行進針法，很好地解決了上述問題。焦春花等［21］報道，采用STER切除33例食管SMT，除1例血管瘤未行切除外，共切除瘤體36個，包括平滑肌瘤30個、間質(zhì)瘤5個、脂肪瘤1個，完整切除率為97%，術后出現(xiàn)皮下氣腫3例（9.1%），穿孔、氣胸1例（3.0%），均經(jīng)保守治療后痊愈。Ye等［22］報道采用STER切除85例上消化道固有肌層來源的SMT，完整切除率為100%，術后病理顯示平滑肌瘤65例、間質(zhì)瘤19例、纖維瘤1例，有8例（8／85）患者出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫或氣腹，均經(jīng)保守治療后痊愈。徐美東等［5］的研究指出STER手術成功率在99%以上，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡病例，術后無遲發(fā)性出血、消化道瘺和胸腔感染者，無病變殘留復發(fā)或隧道內(nèi)種植。

STER的主要技術步驟如下：（1）內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準確定位；（2）建立黏膜下隧道，顯露腫瘤；（3）ESD專用器械直視下完整切除腫瘤；（4）金屬夾縫合隧道入口。在操作過程中需注意：（1）隧道入口要選擇在腫瘤口側(cè)3～5 cm處，因內(nèi)鏡反復進出隧道，隧道入口會增大，距離過短容易造成黏膜切口接近瘤體切除部位，失去隧道治療的意義，距離也不能過長，否則將延長手術時間，增加創(chuàng)傷；（2）反復進行黏膜下注射，使黏膜下層與固有肌層充分分離，便于手術操作，減少術中出血，同時也盡可能避免在建立隧道過程中穿孔；（3）黏膜下層組織結(jié)構疏松，應用內(nèi)鏡前端的透明帽分離黏膜下層可提高隧道建立速度，縮短手術時間；（4）在建立隧道過程中，要預防性止血，對于黏膜下層較粗大的血管可使用專用止血鉗Coagrasper遠離黏膜側(cè)電凝血管；（5）使用CO2氣泵，因CO2在血液中溶解度高，組織吸收快，很容易經(jīng)肺泡排出體外，皮下氣腫和氣胸氣腹癥狀可在術后迅速好轉(zhuǎn)。（6）在行腫瘤切除時，應沿瘤體周圍固有肌層進行分離，保持瘤體包膜完整，避免殘留復發(fā)或隧道內(nèi)種植［20，23－24］。

然而，并非所有的食管SMT都適合行STER治療，目前認為符合以下條件方可考慮：（1）瘤體長徑1～3 cm（＜1 cm且無癥狀者可不予處理），因黏膜下隧道空間有限，最大寬度在3～4 cm，切除的腫瘤不能超過隧道內(nèi)徑，否則操作困難，容易造成殘留和復發(fā)；（2）腫瘤邊界清楚，包膜完整且質(zhì)地均勻；（3）輔助檢查提示無消化道外侵犯或遠處轉(zhuǎn)移征象［25－26］。徐美東等［13］報道，STER可完整切除絕大部分直徑＜3.5 cm、來源于固有肌層的消化道SMT。

3 TE手術并發(fā)癥的防治

TE手術與其他內(nèi)鏡治療技術一樣，存在著消化道穿孔、出血以及感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能。因食管壁較薄且缺乏漿膜層的保護，在行食管SMT切除時一旦用力不當，即可造成穿孔，氣體可直接進入胸腔；而部分深肌層腫瘤與食管外膜緊密粘連，完整切除腫瘤時必須連同周圍固有肌層及外膜層一并切除，不可避免地導致氣胸的發(fā)生。因此，在行STER操作時，應使用CO2氣泵，CO2在血液中溶解度高，組織吸收快，很容易經(jīng)肺泡排出體外［20］。對于輕度的皮下氣腫和氣胸，可采用半臥位、吸氧、鼓勵患者咳嗽及抗生素靜脈滴注等保守治療，可獲得好轉(zhuǎn)及治愈；對于癥狀較明顯、體積超過30%的氣胸，可考慮行胸腔閉式引流，必要時行負壓吸引，一般引流2～3 d，患者肺復張即可考慮拔管［13］。

出血亦是STER手術常見的并發(fā)癥之一，由于是在食管腔內(nèi)建立黏膜下隧道，操作空間有限，一旦出現(xiàn)出血，即使是少量出血，也會影響手術視野，對止血及繼續(xù)手術造成障礙，甚至會導致黏膜層及深層組織損傷而引起穿孔，出血同時會干擾穿孔部位的內(nèi)鏡下縫合，有時因此不得不終止操作而轉(zhuǎn)為外科手術。因此，在建立黏膜下隧道時一般要沿著黏膜下層和固有肌層的間隙進行，對于黏膜下層較粗大的血管可使用專用止血鉗Coagrasper在遠離黏膜側(cè)電凝血管［20］。術后遲發(fā)性出血比較少見，一旦發(fā)生應立即行胃鏡探查，在直視下進行電凝或縫扎等內(nèi)鏡下止血［27］。

隧道內(nèi)感染也是STER術后可能的并發(fā)癥之一，感染發(fā)生的基礎是隧道內(nèi)出血與積液，因此術中充分止血及吸引積液是預防術后感染最重要的措施之一。徐美東等［13］采用術前預防性使用抗生素，術后以內(nèi)鏡超聲檢查術（APC）或熱活檢鉗處理出血灶和可見的小血管，關閉黏膜切口前用無菌生理鹽水反復沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂，內(nèi)鏡退出隧道后，直視下金屬夾完整對縫黏膜切口。研究表明，26例患者中無1例發(fā)生黏膜下層積血、積液或繼發(fā)感染。

4 小結(jié)

綜上所述，TE技術作為一種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療手段在消化道黏膜下病變的治療中起著越來越重要的作用，STER是食管SMT治療的一種選擇，甚至是優(yōu)先選擇。然而TE技術仍有很大的發(fā)展空間，對于食管黏膜的廣基病變可采用TE進行整片切除；對食管腔外病變，如區(qū)域淋巴結(jié)切除、腫塊切除亦是TE技術的發(fā)展方向。相信隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展以及內(nèi)鏡下治療器械的改進，TE技術必將在消化道腔內(nèi)、外病變的診治中發(fā)揮更大的作用。

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