2014年美國甲狀腺學(xué)會關(guān)于甲狀腺腫最佳外科處理的聲明

徐書杭 劉超

診治指南

2014年美國甲狀腺學(xué)會關(guān)于甲狀腺腫最佳外科處理的聲明

徐書杭 劉超

為進(jìn)一步規(guī)范甲狀腺腫的手術(shù)處理，美國甲狀腺學(xué)會外科事務(wù)委員會于2014年初發(fā)表了關(guān)于甲狀腺腫最佳外科處理的聲明[1]。在該聲明中，甲狀腺腫被定義為甲狀腺的良性增大，而毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌并不在討論之列。聲明討論了目前處理甲狀腺腫存在的臨床問題，提出了手術(shù)治療甲狀腺腫的最佳方式，包括完整詳細(xì)的術(shù)前評估、術(shù)中管理和術(shù)后并發(fā)癥的處理。本文擇其精要，分別從目前非手術(shù)治療方法的優(yōu)缺點、術(shù)前評估、術(shù)中管理和術(shù)后并發(fā)癥4個方面進(jìn)行解讀。

1 甲狀腺腫相關(guān)的臨床問題

該聲明主要討論的甲狀腺腫為良性甲狀腺增大，包括胸骨后甲狀腺腫，后者是指當(dāng)患者采取仰臥位時，通過臨床體檢或影像學(xué)檢查證實已延伸至胸骨切跡以下的甲狀腺腫大。甲狀腺腫患者的甲狀腺功能可能正常、減退或亢進(jìn)，可能是無結(jié)節(jié)的單純性腫大，或呈單個或多個結(jié)節(jié)型。導(dǎo)致甲狀腺腫發(fā)生的原因包括遺傳因素、吸煙、天然致甲狀腺腫物（木薯等）、自身免疫性甲狀腺疾?。℅raves病或橋本甲狀腺炎）、碘缺乏、惡性腫瘤、內(nèi)分泌功能障礙和浸潤性疾病等。另外，有些極少見的病因如促甲狀腺素（TSH）分泌型垂體腫瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征。除手術(shù)外的其他臨床治療方法主要有補充碘、甲狀腺激素替代或抑制治療及放射性碘治療（RAI），但各有其優(yōu)缺點。

1.1 碘制劑 在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，碘補充治療可以縮小甲狀腺腫體積，但在碘足量地區(qū)此法效果不佳。對于碘缺乏的患者，約3個月療程的甲狀腺激素（左旋甲狀腺素，LT4）治療可使甲狀腺腫體積下降15%～40%。但不足之處在于，一旦停用LT4，甲狀腺腫可反彈至治療前體積。

1.2 甲狀腺激素 對于甲狀腺功能減退癥患者使用LT4替代治療可抑制升高的TSH水平，從而縮小甲狀腺腫體積。同樣，亦可對甲狀腺功能正常的患者行LT4治療，將血清TSH水平抑制至低于正常范圍下限，使甲狀腺組織退化和體積縮小，其中，正常組織較病理組織退化更為明顯。該抑制療法對巨大甲狀腺腫療效有限，一般不做常規(guī)推薦，而對彌漫性、多結(jié)節(jié)性和毒性結(jié)節(jié)性腫大，其療效不等。一項隨機研究顯示，非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者接受LT4治療后，30%甲狀腺腫體積下降＞50%，另外23%體積下降了20%～50%。和RAI組患者相比，LT4抑制治療組患者甲狀腺腫體積在1年和2年后下降均較差（7%vs.38%，1%vs.44%），但甲狀腺毒性癥狀的發(fā)生率卻明顯增加（＞30%），且腰椎骨密度降低了3.6%。故該聲明強調(diào)，對于非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，不常規(guī)推薦長期使用甲狀腺激素抑制治療。終生抑制治療可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，如心房纖顫和骨質(zhì)疏松，尤其是對于絕經(jīng)后女性。

1.3 RAIRAI一直被廣泛應(yīng)用于非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療，適用于出現(xiàn)中等至巨大的甲狀腺腫并引起壓迫癥狀、但不能接受手術(shù)的患者。通常，RAI治療兩年后甲狀腺腫體積可縮小40%～60%，但在治療后最初數(shù)月內(nèi)效果最為明顯。治療劑量通常大于30 mCu。如患者存在年齡小、甲狀腺腫體積小、病程短、頸部而非胸骨后甲狀腺腫、治療劑量大或甲狀腺攝碘率高等因素時，治療效果可能更佳。聲明中還建議，使用重組人TSH可增加甲狀腺功能正常的甲狀腺腫患者對放射性碘的攝取，故在治療前預(yù)使用重組人TSH刺激可能有助于減少治療劑量，增加RAI遠(yuǎn)期療效。但這屬于超適應(yīng)證使用，仍需更多研究證實。

RAI的并發(fā)癥主要有：（1）可誘發(fā)治療后甲狀腺腫進(jìn)一步腫大15%～25%，故對氣管已嚴(yán)重受壓或受壓后可出現(xiàn)危險病情時應(yīng)慎重考慮RAI。（2）引起放射性甲狀腺炎，進(jìn)而導(dǎo)致一過性甲狀腺毒癥。（3）隨后出現(xiàn)的亞臨床或臨床甲狀腺功能減退癥。（4）少數(shù)甲狀腺功能正常的甲狀腺腫患者接受RAI，曾出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥/Graves病，或增加惡性腫瘤風(fēng)險。

2 術(shù)前評估

上述非手術(shù)治療方法僅可部分縮小甲狀腺腫，而手術(shù)則更為徹底，可切除整個腫塊而達(dá)到更好的治療效果。手術(shù)的適應(yīng)證主要包括氣管或食管受壓[呼吸和（或）吞咽困難]，可疑惡性，預(yù)防進(jìn)展性腫大或縱膈腫大所致并發(fā)癥（氣管狹窄、上腔靜脈綜合癥），以及影響美容。聲明從癥狀、體征體檢、甲狀腺功能、影像學(xué)檢查等方面討論了術(shù)前的綜合評估。

2.1 癥狀 甲狀腺腫所引起的臨床癥狀和體征往往取決于其大小和位置。氣管或食管的直接受壓（最通常是胸骨后甲狀腺腫）可引起吞咽硬食困難、體位性呼吸困難和發(fā)聲困難。另外，這亦需與一些癥狀相似的上消化道疾病相鑒別，如腫瘤、胃酸反流、憩室、狹窄或過敏等。

呼吸困難是胸骨后甲狀腺腫最為常見的臨床癥狀，包括端坐呼吸和呼吸短促，其發(fā)生率超過50%。術(shù)前評估時約10%～18%的患者存在體位性呼吸困難，即靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難，在體位改變后可得到改善。研究發(fā)現(xiàn)，體位性呼吸困難更多見于胸骨后甲狀腺腫（75.5%），影像學(xué)檢查多可見氣管受壓，肺功能檢測可發(fā)現(xiàn)呼氣末肺容量和氣流速降低。手術(shù)可有效緩解體位性呼吸困難，尤其是胸骨后甲狀腺腫。當(dāng)甲狀腺全切的組織重量＞100 g，或單葉切除重量＞75 g時，分別有97.9%、100%的患者癥狀可得到緩解或消失。

吞咽困難是指吞咽硬食時吞咽不暢，通常也是甲狀腺腫壓迫癥狀之一，但通常多見于老年人。患者完整的病史有助于鑒別甲狀腺腫與其他導(dǎo)致吞咽困難的疾病，如喉咽反流。32%～43%的胸骨后甲狀腺腫患者會出現(xiàn)吞咽困難，顯著高于頸部甲狀腺腫患者。手術(shù)可明顯改善癥狀，但其效果差異較大，如合并喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥時效果有限。

發(fā)聲困難或聲音嘶啞是指患者說話時音調(diào)或音量發(fā)生了改變。對于因甲狀腺腫接受甲狀腺切除術(shù)的患者，特別是既往有甲狀腺或頸前部手術(shù)史者，須考慮行術(shù)前喉鏡檢查明確喉神經(jīng)功能。對于已發(fā)聲困難的患者，應(yīng)行間接或光纖喉鏡評估喉神經(jīng)功能，排除喉部腫瘤。

2.2 體征 體檢亦可發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫。當(dāng)患者取仰臥位、頸部輕度伸展時，如體檢不能觸及甲狀腺下極邊緣（即使吞咽時），或已觸及尾部低于胸骨切跡的甲狀腺組織，可考慮胸骨后甲狀腺腫。但20%～30%的患者在體檢時難以發(fā)現(xiàn)，尤其當(dāng)甲狀腺下極向后延伸時。肥胖或其他原因引起的頸部組織增厚，和脊柱后側(cè)凸或其他原因引起的頸部伸展障礙，可能導(dǎo)致體檢很難觸及甲狀腺下極，此時應(yīng)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確。

胸骨后甲狀腺腫可壓迫胸腔內(nèi)大血管，其中5%～9%的患者可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。Pemberton氏手法有助于明確診斷，具體做法是將患者的手臂抬高于頭部數(shù)分鐘，引起胸部入口處狹窄，此時巨大甲狀腺腫可抑制靜脈回流，導(dǎo)致患者面部轉(zhuǎn)為品藍(lán)色，有時還可能出現(xiàn)吸氣性哮鳴，而放下手臂后則可緩解。另外，部分有上腔靜脈綜合征患者可在上胸部和頸部出現(xiàn)明顯的靜脈側(cè)支。此時須行胸部影像學(xué)檢查。

2.3 實驗室檢查 測定血清TSH水平是評估甲狀腺功能是否異常的第一步。當(dāng)TSH水平較低時，應(yīng)進(jìn)一步查游離T4和游離T3。如懷疑自身免疫性甲狀腺疾病，可進(jìn)一步查TSH受體、過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體。慢性甲狀腺炎可能會增加甲狀腺手術(shù)難度，特別是從頸部取出胸骨后甲狀腺腫組織時。因血清甲狀腺球蛋白不能鑒別良、惡性，故而不作為常規(guī)推薦。如患者有甲狀腺髓樣癌家族史、基因檢測陽性或可疑細(xì)胞學(xué)特征時，應(yīng)測定血清降鈣素水平。值得注意的是，降鈣素水平升高也可見于橋本甲狀腺炎、慢性腎功能衰竭或高鈣血癥等，應(yīng)注意鑒別。

2.4 影像學(xué)檢查 甲狀腺超聲是評估任何甲狀腺腫大的標(biāo)準(zhǔn)檢查。帶有高頻探頭的超聲是目前評估甲狀腺腺體結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)的最敏感方法。對于任何甲狀腺結(jié)節(jié)，都應(yīng)行超聲檢查以明確其大小、數(shù)量和其他超聲特征，精確引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺，鑒別其良惡性。提示惡性可能的超聲征象主要包括微小鈣化，邊緣不規(guī)則，低回聲，甲狀腺外侵犯，縱橫比（即橫切面或縱切面上前后徑和左右徑的比值）大于1，缺乏光暈，血流豐富和淋巴結(jié)異常。另外，超聲還可以用于結(jié)節(jié)的隨訪，如結(jié)節(jié)體積增大超過50%，可行甲狀腺細(xì)針穿刺。

胸片一般不作為甲狀腺的常規(guī)檢查，但懷疑胸骨后甲狀腺腫時可作為最先檢查。此時，在胸片上可見團塊影伴氣管狹窄、偏移或上縱隔增寬。但需評估腫塊壓迫氣管程度及測量氣管直徑時，胸片和超聲敏感性均比較差，應(yīng)考慮橫斷面成像檢查。CT掃描有助于排除縱膈淋巴結(jié)病變和其他惡性征象，如邊緣不規(guī)則或微小鈣化。對于懷疑胸骨后甲狀腺腫者，CT掃描還可確定甲狀腺下極延伸的長度，顯示其3D形狀，明確氣管壓迫，精確定位甲狀腺腫侵犯的縱膈腔。CT平掃通常即已足夠，除非甲狀腺腫的下極已超過主動脈弓下緣。如行增強CT，由于造影劑含碘量較高，故應(yīng)在隨后的3～4周內(nèi)完成手術(shù)，以避免出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。對于懷疑濾泡細(xì)胞起源的甲狀腺癌者，應(yīng)盡量避免使用靜脈增強，因高碘含量可推遲甲狀腺癌術(shù)后實施RAI。

因CT可精確測量氣管直徑，故可通過測量氣管直徑的最大縮小百分比來反映氣管受壓程度。CT掃描證實，胸骨后甲狀腺腫患者的氣管狹窄發(fā)生率明顯高于頸部甲狀腺腫患者。氣管狹窄可導(dǎo)致體位性呼吸困難。研究表明，當(dāng)氣管狹窄＜35%時，65%～70%的患者體位性呼吸困難在術(shù)后可明顯改善，而狹窄≥35%時，其改善率高達(dá)95%～98%。因此，氣管狹窄≥35%可能是胸骨后甲狀腺腫手術(shù)的重要指征。而＜35%的患者是否需要手術(shù)，則取決于是否有癥狀，或年輕患者為了預(yù)防病情進(jìn)展。無癥狀、老年或身體虛弱的患者可隨訪，觀察其病情是否進(jìn)展。

2.5 其他檢查 甲狀腺細(xì)針穿刺是結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)具備一定的大小和超聲特征時。對甲狀腺內(nèi)快速生長、浸潤或疼痛的部位進(jìn)行穿刺，尤其是高度懷疑甲狀腺未分化癌或淋巴瘤時，細(xì)針穿刺可能難以提供足夠的細(xì)胞數(shù)量或明確診斷，此時可行粗針穿刺。

3 手術(shù)的管理

3.1 氣管插管 大部分甲狀腺腫患者的氣管插管并不復(fù)雜。但當(dāng)氣道壓縮嚴(yán)重時，最好由經(jīng)驗豐富、善于處理復(fù)雜氣道管理的麻醉師進(jìn)行插管。因肥胖或甲狀腺腫導(dǎo)致喉部暴露較為困難時，首先考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管。出現(xiàn)喘鳴的嚴(yán)重氣管受壓，可能導(dǎo)致即使纖維支氣管鏡引導(dǎo)時導(dǎo)管亦難以順利進(jìn)入氣管。此時應(yīng)保持患者清醒，使用直徑更小的氣管導(dǎo)管，并由經(jīng)驗更豐富者操作。目前，并無有力數(shù)據(jù)證實，在甲狀腺腫手術(shù)切除時使用可監(jiān)測神經(jīng)功能的氣管插管能降低術(shù)后并發(fā)癥。但目前市面上出售的此類氣管插管質(zhì)地較軟，且外直徑較傳統(tǒng)型更大，可在一葉切除、另一葉手術(shù)前用其評估同側(cè)的喉返神經(jīng)功能。如神經(jīng)信號消失，應(yīng)慎重考慮對側(cè)腺葉切除術(shù)。

3.2 胸外科聯(lián)合診治 大部分胸骨后甲狀腺腫可被輕松取出。但在以下情況時，最好由胸外科醫(yī)師一同協(xié)助處理：（1）因既往頸部或胸部曾行放射性或手術(shù)治療，可能出現(xiàn)纖維化或瘢痕。（2）甲狀腺外可疑的惡性浸潤。（3）甲狀腺向下延伸已低于主動脈弓，或包含了后縱膈。（4）獨立于頸部的異位縱膈甲狀腺腫。

3.3 手術(shù)的技術(shù)要點 即使存在巨大的胸骨后甲狀腺腫，喉返神經(jīng)一般也在其正常位置。但對于后縱隔甲狀腺腫，喉返神經(jīng)可能沿其表面從前向后行走，容易在術(shù)中被誤傷。通常情況下，巨大的雙側(cè)甲狀腺腫應(yīng)考慮甲狀腺全切術(shù)，而非次全切。但如保護(hù)一側(cè)的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，可考慮保留同側(cè)的甲狀腺葉。另外，如果雙側(cè)甲狀腺腫的患者僅有一側(cè)是胸骨后甲狀腺腫，可僅行該腺葉切除術(shù)，以緩解氣管壓迫，減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。

巨大甲狀腺腫可能會有頸前靜脈充血，胸廓內(nèi)動脈、甲狀腺最下動脈和無名靜脈等縱膈血管也會增大。為了避免過多失血，甲狀腺腫切除的一個基本原則就是立即直接控制住上、下血管蒂，后者一般也在其正常位置。值得注意的是，大部分巨大甲狀腺腫的動、靜脈也明顯增大，手術(shù)時也需控制好。

術(shù)中在取出胸骨后甲狀腺腫時容易出現(xiàn)大出血。有助于預(yù)防和控制術(shù)中大出血的方法包括完成血型檢測和交叉配血，用紗布墊壓迫出血部位，使用帶有一個大氣囊的Foley引流管，在取出前夾住并結(jié)扎甲狀腺下極，并請另外一名外科醫(yī)師協(xié)助暴露出血部位并控制出血。

使用諸如剝離器和Deaver牽引器等進(jìn)行鈍性分離、銳性分離和牽拉，可將胸骨后甲狀腺腫從頸部切口處取出。在術(shù)中分離喉返神經(jīng)前，應(yīng)用巴柯氏鉗或愛麗絲鉗夾住已縫合的甲狀腺組織，可取出胸腔內(nèi)的殘余部分。手術(shù)結(jié)束前可考慮在切除部位放置引流管，特別是當(dāng)患者肥胖或脊柱后側(cè)凸可能導(dǎo)致頸部血腫難以即使發(fā)現(xiàn)，或術(shù)后存在明顯的死腔或滲出時。但是，放置引流管并不能減少致命性頸部血腫的風(fēng)險。

另外，手術(shù)記錄應(yīng)反映插管類型、手術(shù)范圍和任何意外并發(fā)癥。

3.4 氣管拔管 最理想的狀況是，手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)室給予氣管拔管，并嚴(yán)密觀察病情變化，直至并無氣道問題或喘鳴，再送至恢復(fù)室。但在離開手術(shù)室之前，外科醫(yī)生應(yīng)做好準(zhǔn)備處理任何術(shù)后氣道并發(fā)癥，如喘鳴或氣道梗阻等。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能引起雙側(cè)聲帶麻痹，繼而引起急性氣道問題。此類患者需密切觀察，一旦出現(xiàn)喘鳴等氣道問題，應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查聲帶，必要時再次行氣管插管。通常不需行氣管切開術(shù)，可在24～48 h后再次評估氣道。此外，對巨大甲狀腺腫切除的患者術(shù)后尤其應(yīng)注意觀察更長時間。

4 手術(shù)并發(fā)癥

與其他甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥類似，巨大胸骨后甲狀腺腫術(shù)后亦可出現(xiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞及一過性或永久性甲狀旁腺功能減退癥。對于手術(shù)范圍擴大或因甲狀腺過度腫大導(dǎo)致術(shù)中難以識別甲狀旁腺的患者，上述并發(fā)癥發(fā)生率略高。創(chuàng)口感染較為少見。術(shù)中出血可能因靜脈充血所致，術(shù)后對頸部的定期體檢可盡快發(fā)現(xiàn)血腫。另外，氣胸較為罕見，但如術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)作的呼吸困難或缺氧，應(yīng)急查胸片。

術(shù)后氣管軟化較為少見，可見于甲狀腺腫非常巨大的患者。此類患者術(shù)前可出現(xiàn)喘鳴，術(shù)中可見氣管偏移，受壓明顯，但氣管壁真正損壞較為少見，環(huán)狀軟骨塌陷極為罕見。因此，術(shù)后出現(xiàn)喘鳴，首先應(yīng)排除單側(cè)或雙側(cè)的喉返神經(jīng)損傷。氣管軟化一般也不需要硅橡膠環(huán)或氣管固定術(shù)等特殊處理。

如果在術(shù)中破壞了甲狀旁腺的血供，可對部分組織行冰凍切片檢查，以明確是否有甲狀旁腺組織，繼而可在頸部肌肉內(nèi)行局部甲狀旁腺自體移植，而無需將之植入前臂。術(shù)后應(yīng)密切觀察血鈣水平，以判斷是否需要補充鈣和骨化三醇。術(shù)后補充LT4也非常重要。其常規(guī)劑量是每天1.4～1.6 μg/kg，術(shù)后4～6周復(fù)查TSH水平，并據(jù)其水平調(diào)整藥物劑量。

患者出院時，應(yīng)告知其如何快速識別低血鈣、血腫、干擾和氣道壓迫的癥狀和體征，以及在外科和內(nèi)分泌科門診隨診。

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.02.019

210028 南京，中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email:liuchao@jsatcm.com

本文摘譯自 Chen AY，Bernet VJ，Carty SE，et al.American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter[J].Thyroid，2014，24（2）：181-189.

2014-12-17）