小兒外傷性腦梗塞的早期診斷與治療

劉亞東，王志強(qiáng)，張 壘，王 寧，姜曉東，李延輝

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

小兒外傷性腦梗塞較少見.近年來隨著CT、MRI檢查的廣泛應(yīng)用，其診斷率明顯提高[1]，自1998年1月--2008年7月我院收治的外傷性腦梗塞35例.經(jīng)臨床綜合治療效果顯著，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組35例中，男18例，女17例；年齡3個(gè)月—14歲，平均7±0.5歲，其中3個(gè)月至7歲14例，8歲至14歲11例.35例均有不同程度的頭部外傷史，其中車禍16例，跌落傷12例，打擊傷7例.

1.2 臨床表現(xiàn)：傷后原發(fā)意識(shí)障礙16例，其中一過性昏迷9例，淺昏迷5例，中度昏迷2例，其余無意識(shí)障礙.傷后臨床表現(xiàn)輕癱19例，單側(cè)重度癱瘓4例，全癱2例，面癱4例；偏身肢體感覺障礙2例；失語1例；癲癇發(fā)作4例.出現(xiàn)癥狀距受傷時(shí)間1.5h-7天，其中1.5h-24h 17例，24h-48h 15例，48h-72 h2例，72h-6d 1例.

1.3 影像學(xué)資料：本組患者均多次行頭顱CT和／或MRI（顱腦損傷后、臨床癥狀出現(xiàn)后、治療1周后、治療1周后、出院3月后）檢查，左額葉3例，右額葉2例，雙額葉1例，左顳葉2例，右顳葉3例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)10例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)12例，腦干2例.梗塞區(qū)直徑0.5-3.5cm，邊界清楚.

1.4 治療方法：本組手術(shù)治療11例，其中開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)8例.單純血腫清除術(shù)（骨瓣復(fù)位）3例.其余24例保守治療.所有病例均應(yīng)用脫水劑（甘露醇、甘油果糖）、激素（地塞米松）、鈣通道拮抗劑(尼莫地平、西比靈)、擴(kuò)血管藥物、腦細(xì)胞保護(hù)藥物（單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、醒腦靜）治療并輔以高壓氧治療及功能鍛煉.癲癇患兒早期抗癲癇藥物（丙戊酸鈉、卡馬西平）治療.3例行氣管切開術(shù).

2 結(jié)果

本組住院時(shí)間最長112天，最短7天，平均59.5天.3月至半年后復(fù)查頭顱CT.28例正常，5例表現(xiàn)大小不等的低密度軟化灶.痊愈27例，輕殘5例，重殘1例，1例死亡，1例于出院后失去聯(lián)系.

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理：小兒外傷性腦梗塞發(fā)病率較低，近年來隨著頭顱CT及MRI的普及，臨床醫(yī)生的重視，本病檢出率較前有明顯增多[2].外傷后腦梗塞以基底節(jié)為好發(fā)部位，這與該部位的解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系：（1）小兒頸部肌肉力量較弱，頭部占身體體重比例大，自我調(diào)節(jié)能力差，當(dāng)受外力作用后，頭部活動(dòng)幅度較大，顱內(nèi)腦組織、腦血管之間較劇烈的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，造成供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的從主干上呈直角分出的穿支動(dòng)脈受到牽拉、損傷甚至閉塞（.2）小兒腦血管發(fā)育相對(duì)不完善，易在外傷作用下?lián)p傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜斷裂、出血、血栓形成，甚至栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞性腦卒中（.3）腦的微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為腦損傷后腦組織水腫，顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓下降致血流緩慢、淤滯及血管損傷致活性因子釋放，促使血小板粘著聚集，紅細(xì)胞粘度增高，導(dǎo)致腦梗塞形成（.4）頭部受到外力時(shí)過度旋轉(zhuǎn)，椎動(dòng)脈于環(huán)枕筋膜處損傷.頸內(nèi)動(dòng)脈于頸7椎體橫突處牽拉受損（痙攣、內(nèi)膜撕裂、出血、小栓子形成、夾層出血等）（.5）顱腦損傷后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，也是導(dǎo)致血管痙攣及梗塞的原因.

3.2 臨床特點(diǎn)及早期診斷：小兒外傷性腦梗塞有以下特點(diǎn)：（1）發(fā)病率比成人高（.2）有明確外傷史（.3）查體欠合作，一般均表現(xiàn)為乏力嗜睡等（.4）傷后意識(shí)障礙程度一般較輕，昏迷時(shí)間短.本病結(jié)合外傷史、癥狀、體征及頭顱CT/MRI檢查，診斷一般不難做出.薄層CT掃描或適當(dāng)調(diào)節(jié)窗位、窗寬檢查是診斷本病的主要手段，文獻(xiàn)報(bào)道小兒外傷后腦梗塞CT最佳顯示時(shí)間為外傷后1-6天[3].我們認(rèn)為對(duì)無典型軀體癥狀的患兒，應(yīng)適當(dāng)延長CT檢查時(shí)間，以免漏診，短期內(nèi)復(fù)查薄層CT可增加陽性率.

3.3 治療及預(yù)后：本組除11例手術(shù)治療外均采用小劑量甘露醇（甘油果糖）、地塞米松、低分子右旋糖酐、鈣通道拮抗劑尼莫地平、腦細(xì)胞保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗癲癇藥物以及高壓氧治療，早期即開始輔助功能鍛煉，結(jié)果顯示小兒外傷性腦梗塞一般預(yù)后良好.

小兒外傷的發(fā)病率高，兒童查體欠合作，意識(shí)狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不一致，家長對(duì)顱腦CT、MRI檢查的顧慮（輻射）等一系列因素導(dǎo)致外傷后腦梗塞的發(fā)病率較高.治療本病的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療[4].如何做到早診斷早治療成為我們今后探尋的目標(biāo).

〔1〕張培功，秦東京，莊悅新，等.小兒外傷性腔隙性腦梗塞[J].中華放射學(xué)雜志，1995，29（4）:252.

〔2〕王宇田，趙建農(nóng)，羅光華，等.兒童外傷性腦梗塞32例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（6）:345-346.

〔3〕沈天真，陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)體層攝影和磁共振成像[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992.132.

〔4〕田政海，舒光榮，李少梅.兒童外傷性腦梗塞的臨床診斷和遠(yuǎn)期預(yù)后[J].中華小兒科雜志，1998，19（3）:171.