成人隱匿性自身免疫性糖尿病6例臨床分析

胡艷紅，黃承洲，羅義根

成人隱匿性自身免疫性糖尿病又稱LADA，這是1 型糖尿病的一種特殊類型。對成人隱匿性自身免疫性糖尿病的診治分析越來越受到臨床重視，現(xiàn)將2009年12月－2011年03月期間在我院住院治療的80 例糖尿病患者中6 例成人隱匿性自身免疫性糖尿病的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況及其臨床分析報(bào)告如下。

1 病例介紹

例1 患者女，46 歲。因口干、多尿、體重下降4月，肉眼血尿6 d 于2010年4月2日入院。住院號31844.患者于2009年12月始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿，每日飲水約2 500～3 000 ml，每天尿量與飲水量相當(dāng)，體重下降10 kg，當(dāng)時(shí)查空腹血糖18 mmol/L，診斷2 型糖尿病，服達(dá)美康2 片，每日2次，血糖下降至13～15 mmol/L。6 d 前出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，尿檢示血3 +蛋白2 +亞硝酸鹽+，門診以糖尿病，尿路感染收入院。查體溫正常，身高155 cm，體重54 kg，體重指數(shù)22.4 kg/m2。心肺聽診陰性，腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。眼底正常。糖化血紅蛋白11.5%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c 肽0.83 ng/ml，c 肽120分0.81 ng/ml，c 反應(yīng)蛋白31 mg/L，尿微量白蛋白300 mg/L，入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病。(2)尿路感染。給予胰島素泵強(qiáng)化治療15 d，約1.5 d 血糖達(dá)標(biāo)，及抗感染治療，血尿消失。15 d 后復(fù)查糖化血紅蛋白11.2% c 反應(yīng)蛋白16 mg/，尿微量白蛋白146 mg/l.在胸部CT 發(fā)現(xiàn)右肺包塊，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)切除，病檢肺結(jié)核空洞。6月3日痊愈出院。

例2 患者女，56 歲。因口干、多飲、多尿、體重下降15年，腹瀉、嘔吐1 d 于2010年10月31日入院?；颊哂?995年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、體重下降，每日飲水約2 500～3 000 ml，每天尿量與飲水量相當(dāng)，體重下降15 kg，當(dāng)時(shí)查空腹血糖15 mmol/L，診斷2 型糖尿病，予格列吡嗪、二甲雙胍降血糖。三年前因血糖控制不理想，改甘舒霖30R 早12u 晚12u 皮下注射，飯前30 min?？崭寡强刂圃?～8 mmol/l，餐后2 小時(shí)血糖11 mmol/L。1 d 前出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，門診以腸炎、糖尿病收入院。查體溫正常，身高158 cm，體重51 kg，體重指數(shù)20.4 kg/m2。心肺聽診陰性，腹軟，肝脾未及，腸鳴音活躍。入院隨機(jī)血糖11.6 mmol/L。糖化血紅蛋白8.2%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c 肽0.81 ng/ml，c 肽120分2.29 ng/ml。大便常規(guī):白細(xì)胞1～3 個(gè)。大便培養(yǎng):宋內(nèi)氏志賀菌。入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病。(2)細(xì)菌性痢疾。給予甘舒霖30R 降血糖，抗感染，補(bǔ)液等治療，癥狀消失于11月9日出院。

例3 患者男，78 歲。因口干、多飲、多尿2年，劍突下疼痛7 d 于2010年11月12日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水約3 000 ml，每天尿量與飲水量相當(dāng)，體重?zé)o明顯變化，當(dāng)時(shí)空腹血糖20 mmol/l，診斷2 型糖尿病，初予普通胰島素治療20 d 后血糖下降，改服格列吡嗪及二甲雙胍降血糖，在家未監(jiān)測血糖，未控制飲食。7 d 前出現(xiàn)劍突下疼痛，呈隱痛，有時(shí)加劇，進(jìn)餐后緩解，無他處放射，無嘔吐。既往有消化性潰瘍病史。查身高170 cm，體重44 kg，體重指數(shù)15.2 kg/m2。心肺聽診陰性，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常。入院空腹血糖44.69 mmol/L，尿檢:糖4 + 酮體+，糖化血紅蛋白14.2%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c 肽0.71 ng/ml，c 肽120 分0.68 ng/ml。大便常規(guī):白細(xì)胞1～3 個(gè)。入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病。(2)消化性潰瘍。給予胰島素降糖，奧美拉唑護(hù)胃等治療，11月23日血糖下降至10～12 mmol/l，11月30日好轉(zhuǎn)出院。

例4 患者女，74 歲。因口干、多飲、多尿10 余年，四肢麻木1年，加重2 d 于2010年11月24日入院?；颊咴?0 余年前開始出現(xiàn)口干、多飲、多尿，當(dāng)時(shí)血糖16 mmol/L，診斷2型糖尿病，平時(shí)格列吡嗪、拜糖平降糖，血糖控制在8～10 mmol/L。1年前開始出現(xiàn)四肢末端麻木，無疼痛，診斷糖尿病并周圍神經(jīng)病變，于2010年5月開始甘舒霖30R 早12u 晚8u皮下注射，飯前30 min?，F(xiàn)用量為早18u 晚18u，空腹血糖維持在8～11 mmol/l，餐后2 h 血糖12～13 mmol/L。2 d 前麻木癥狀加重，要求住院治療。既往高血壓病史40年，冠心病史5年。查血壓140/90 mmHg，身高158 cm，體重59 kg，體重指數(shù)23.6 kg/m2。雙肺呼吸音清，未及啰音。心率54 次/min，律不齊，可及早搏。四肢末端痛覺、觸覺減退。入院隨機(jī)血糖13.46 mmol/l，尿檢:酮體+－，心電圖:病態(tài)竇房結(jié)綜合征。糖化血紅蛋白6.8%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c 肽0.53 ng/ml，c 肽120 分0.66 ng/ml。入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變。(2)冠心病病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。(3)高血壓1 級高危。給予甘舒霖30R 降血糖，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，改善冠脈供血，抗凝等治療，于12月8日癥狀緩解出院。

例5 患者女，76 歲。因口干、多飲、多尿3年余，意識(shí)不清10 h 于2010年12月25日入院。患者在3年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，當(dāng)時(shí)血糖12.5 mmol/L，診斷2 型糖尿病。現(xiàn)平時(shí)格列齊特早40 mg 晚80 mg，二甲雙胍0.5 tid。近2日因感冒食欲差，但患者仍服用降糖藥，今日下午4 點(diǎn)家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清，急送入院，當(dāng)時(shí)無口角歪斜，無肢體抽搐，無大小便失禁。既往高血壓史3年，入院血壓200/80 mmHg，心肺聽診陰性，腹軟，腸鳴音正常。隨機(jī)血糖1.2 mmol/L，心電圖:ST 段壓低。頭顱CT 無異常。糖化血紅蛋白5.8%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c 肽0.49 ng/ml，c 肽120 分0.45 ng/ml。入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病低血糖昏迷。(2)高血壓3 級極高危。給予高滲糖靜注及加糖水靜滴，q1h 監(jiān)測血糖、血壓，1.5 d 血糖、血壓穩(wěn)定，調(diào)整降糖方案，于12月31日好轉(zhuǎn)出院。

例6 患者女，62 歲。因口干、多飲、多尿6年，加重1月于2011年2月24日入院。患者在2005年始出現(xiàn)出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重下降15 kg，當(dāng)時(shí)血糖18 mmol/L，診斷2 型糖尿病。，初服格列吡嗪、二甲雙胍，現(xiàn)用量格列吡嗪5 mg tid，二甲雙胍0.5 tid。1月前癥狀加重，乏力明顯，要求住院治療。既往高血壓病史6年，腦梗塞病史6年。入院血壓160/90 mmHg，身高153 cm，體重40 kg，體重指數(shù)17 kg/m2。心肺聽診陰性。腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院空腹血糖18.8 mmol/l，餐后2 h 血糖26.6 mmol/L，尿檢:葡萄糖3 +酮體+。糖化血紅蛋白12.6%，ICA、AGAD、IAA 陽性，空腹c肽0.9 ng/ml，c 肽120 分1.79 ng/ml。入院診斷:(1)成人隱匿性自身免疫性糖尿病并酮癥。(2)高血壓2 級高危。給予胰島素降糖，3 d 后血糖穩(wěn)定于7～10 mmol/L，酮體消失，改用甘舒霖30R 降糖及卡托普利、非洛地平降壓，抗凝，改善微循環(huán)等治療，于3月14日出院。

2 討論

成人隱匿性自身免疫性糖尿病又稱LADA，這是1 型糖尿病的一種特殊類型，屬于自身免疫性疾病，與1 型糖尿病的自身免疫發(fā)病機(jī)制相同，以胰島β 細(xì)胞呈緩慢性破壞為主。本病雖然處在1 型糖尿病的范疇，但它的起病又具有隱匿、遲發(fā)的特點(diǎn)，發(fā)病初期口服降糖藥治療有效，在診斷后平均27(13～45)個(gè)月無需使用胰島素，這點(diǎn)又符合2 型糖尿病的特點(diǎn)。但隨著病情發(fā)展，空腹降糖藥的療效逐漸變差或失效，發(fā)生酮癥酸中度，最終不得不依賴胰島素治療。因其臨床表現(xiàn)介乎于1 型和2 型糖尿病之間，又稱為“1.5 型糖尿病”，即其臨床表現(xiàn)不同于人們所熟知的青少年1 型糖尿病，而看起來跟2型糖尿病又沒有什么兩樣，非常容易被誤診為2 型糖尿病。LADA 在臨床上分為兩個(gè)階段:(1)非胰島素依賴期:臨床表現(xiàn)類似T2DM，發(fā)病6月內(nèi)無酮癥，血糖短期內(nèi)可用飲食和/或口服降糖藥控制。(2)胰島素依賴期:自起病后半年至數(shù)年后，出現(xiàn)胰島β 細(xì)胞功能進(jìn)行性損害，口服降糖藥繼發(fā)失效，最終依賴胰島素治療。LADA 從初診到發(fā)展為胰島素依賴的時(shí)間不一，平均為3～5年。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，＜45 歲組LADA 僅2年就有50%的患者需要胰島素治療，5年后該比例升至100%，而T2DM 組6年后僅14%的患者轉(zhuǎn)為胰島素治療［1］。

2.1 診斷 目前，LADA 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2005年，國際糖尿病免疫學(xué)會(huì)(IDS)建議LADA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為:(1)＞30 歲起病。(2)至少一種胰島自身抗體陽性(GADAb ICAs、IA－2A 和IAA)。(3)診斷糖尿病后至少6月不需要胰島素治療。國內(nèi)一般認(rèn)為具有以下臨床特征:(1)發(fā)病消瘦或或肥胖，體重指數(shù)(BMI)小于21.0kg/m2。(2)“三多一少”癥狀明顯，發(fā)病時(shí)空腹血糖水平高。(3)口服降糖藥物易發(fā)生繼發(fā)性失效。(4)臨床起病到使用胰島素自然病程大于6 個(gè)月或1年。(5)2 型糖尿病家族史。(6)實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹C 肽小于200 pmol//L，餐后C 肽小于500 pmol/L 及谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體有一項(xiàng)以上是陽性;(7)年齡大于20 歲，就可以診斷為該?。?］。

2.2 簽別診斷 臨床上應(yīng)注意與2 型糖尿病的終末期相鑒別，后者因β 細(xì)胞功能逐漸衰竭，常在口服降糖藥1～10年后繼發(fā)性失效，但I(xiàn)CA、AGAD、IAA 陰性。本文6 例提示，口服降糖藥繼發(fā)性失效的患者，要進(jìn)一步檢查c 肽和GADAb、ICA、和IAA，以便盡早診斷［3］。

2.3 治療 LADA 是以胰島β 細(xì)胞遭受緩慢免疫破壞為特點(diǎn)，因此其治療方式應(yīng)以預(yù)防和延緩β 細(xì)胞功能衰竭為主，特別是在非胰島素依賴期，應(yīng)盡量保留殘存的胰島β 細(xì)胞，控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生是重要的。目前小劑量的胰島素注射是公認(rèn)的治療。

2.4 誤診、漏診原因及預(yù)防 成人隱匿性自身免疫性糖尿病以2 型糖尿病的起病方式發(fā)病，采取飲食控制及降糖藥物有效，數(shù)年后血糖控制不佳需胰島素治療，GADA 陽性。重癥2型糖尿病患者有典型的臨床表現(xiàn)，飲食及口服降糖藥物效果良好，隨著病程發(fā)展，口服降糖藥出現(xiàn)繼發(fā)性失效的，要進(jìn)一步檢查GADA 以及胰島β 細(xì)胞功能檢測，不能單靠臨床癥狀而應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及早預(yù)防和治療［4］。

［1］韋 華.86 例老年人隱匿性自身免疫性糖尿病的臨床分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27(1):33-34.

［2］廖二元，超楚生.內(nèi)分泌［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1613.

［3］廖春梅.成人隱匿性自身免疫性糖尿病的臨床特征分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30(12):2414-2417.

［4］張立瑩，王曉敏，楊惠珍，等.成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者45 例臨床分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2011，7(6):38-39.