• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    顱腦及頜面部多發(fā)損傷的持續(xù)聯(lián)合急診救治

    2015-03-20 19:11:25張鑒文劉繼遠
    廣西中醫(yī)藥大學學報 2015年3期
    關(guān)鍵詞:頜面部急診科休克

    韋 勇,張鑒文,劉繼遠

    (廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

    顱腦及頜面部多發(fā)損傷的持續(xù)聯(lián)合急診救治

    韋勇,張鑒文,劉繼遠

    (廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西南寧530011)

    [目的]探討顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者的院前及院內(nèi)持續(xù)聯(lián)合急診救治方法。[方法]回顧性分析74例顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者現(xiàn)場急救到院內(nèi)急救的完整資料,探討環(huán)節(jié)持續(xù)、多學科聯(lián)合的急診救治方法。[結(jié)果]采用GOS評分評估近期療效,優(yōu)、良43例,占58.1%;重度病殘及差22例,占29.7%;死亡9例,占12.2%。[結(jié)論]窒息性呼吸道梗阻、腦疝、失血性休克是顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者院前急救的重點,采取環(huán)節(jié)持續(xù)、多學科聯(lián)合的急診救治,可以提高患者治愈率,降低致殘率,減少死亡率。

    顱腦;頜面部;多發(fā)損傷;持續(xù)聯(lián)合急診救治

    各種暴力對頭面部正側(cè)面撞擊所造成的顱腦伴頸椎及頜面部多發(fā)損傷是急診外科常見危重創(chuàng)傷性疾病。近年來,多發(fā)于交通事故創(chuàng)傷的這類患者逐年增加,創(chuàng)傷早期并發(fā)意識障礙,顱內(nèi)及頜面部五官大量出血,常因誤吸造成呼吸道堵塞,呼吸障礙或窒息、急性創(chuàng)傷失血性休克、顱內(nèi)高壓腦疝等,病情復(fù)雜,創(chuàng)傷危重,進展極快,創(chuàng)傷現(xiàn)場或途中轉(zhuǎn)運或院內(nèi)急診科的死亡率極高。因此必須重視對這類患者現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運過程及院內(nèi)急診各個環(huán)節(jié),保持呼吸道通暢,改善缺氧、糾正休克、預(yù)防和改善腦疝的持續(xù)聯(lián)合急診救治。

    1 臨床資料

    1.1一般資料本組74例患者,均為2010~2014年我院出診現(xiàn)場直接接診救治,男51例,女23例,年齡10~78歲,平均年齡39歲,其中16~55歲60例,占81.1%。致傷原因:交通事故撞擊傷57例,占77.0%;高處墜落撞擊傷8例,占10.8%;頭面部打擊傷5例,占6.8%;其它傷4例,占5.4%?,F(xiàn)場單個患者救治56例,多個患者同時救治18例。

    1.2病情現(xiàn)場初診:頭顱閉合性創(chuàng)傷47例,開放性創(chuàng)傷27例;頜面部挫裂傷54例(鼻子口腔挫裂傷43例,耳廓挫裂傷11例),四肢骨折18例。院內(nèi)急診診斷:腦挫傷43例,硬膜下血腫27例,硬膜外血腫19例,腦干損傷9例,腦內(nèi)血腫4例。鼻骨、頜骨骨折43例,顱骨骨折27例,頸椎半脫位、輕度骨折11例,肋骨骨折并肺挫傷8例,肝脾破裂6例,腎挫傷4例。

    1.3臨床主要表現(xiàn)患者受傷后均出現(xiàn)不同程度意識障礙、吸氣性呼吸困難逐漸加重、急性創(chuàng)傷失血性休克、顱內(nèi)高壓腦疝前期征象等癥狀。以格拉斯哥昏迷評分法(GCS,glasgow coma scale)評定,有61例GCS≤8分的患者院前及急診科內(nèi)出現(xiàn)腦疝前期征象,其中6例由于迅速腦疝而死亡,3例嘔吐誤吸迅速窒息死亡。多數(shù)患者均有不同程度的吸入性呼吸困難,其表現(xiàn)為三凹征(+)、紫紺、PaO2降低、血氧飽和度<90%;其中PaO2<60 mmHg 9例,PaO260~90 mmHg 58例,PaO2>90 mmHg 7例。

    1.4持續(xù)聯(lián)合急診救治

    1.4.1控制時間環(huán)節(jié)現(xiàn)場接診患者時間為受傷后20 min 至1 h不等;途中轉(zhuǎn)運時間30 min至1 h不等;院內(nèi)急診處置時間:急診科內(nèi)緊急手術(shù)時間或轉(zhuǎn)入相關(guān)專科時間為30 min左右。

    1.4.2持續(xù)聯(lián)合急救環(huán)節(jié)

    1.4.2.1現(xiàn)場評估急救交通事故常為多人受傷,按照ABCD傷員分類法,先行處理急危重患者,如有心臟驟停者,立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)(包括電除顫),本組實施2例均成功;呼吸道梗阻致呼吸功能不良或窒息者,立即清除口腔咽喉部血塊或者其他異物、分泌物,實施口咽通氣管加氣囊面罩通氣(38例),或12號套管針環(huán)甲膜穿刺緊急氣管通氣(29例),或氣管插管通氣(17例)。處理創(chuàng)傷失血性休克:頭面頜部傷口等活動性大血管出血者,迅速對其進行簡單有效的包扎止血、固定,盡可能減少失血,維持有效循環(huán)血液容量,早期快速補液糾正休克狀態(tài),本組所有病例現(xiàn)場即開始進行液體復(fù)蘇法:快速開通1~2條以上靜脈通道,一般選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈和/或股靜脈等中心靜脈加外周靜脈血管,晶膠液聯(lián)合用藥,晶膠液比例為(2~4)∶1,膠體液多應(yīng)用國產(chǎn)6%羥乙基淀粉(代斯),晶體液多用乳酸林格液。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝前期征象,立即使用高滲甘露醇或速尿、激素等藥物降顱內(nèi)壓。

    1.4.2.2轉(zhuǎn)運頭頸胸部后托制動(此類傷員可疑有頸椎損傷),四肢骨折予臨時外固定,迅速轉(zhuǎn)運其中急危重傷員。用吸痰器清除口咽鼻腔血液及分泌物,予心電監(jiān)護儀持續(xù)觀察生命體征,予呼吸機呼氣末正壓通氣并觀察血氧飽和度調(diào)整供氧濃度及流量;觀察神志瞳孔變化,警惕腦疝征兆的出現(xiàn)。導(dǎo)尿觀察記錄尿顏色、尿量,評估泌尿系創(chuàng)傷,本組4例患者經(jīng)導(dǎo)尿有肉眼血尿。立即電話與急診科創(chuàng)傷小組匯報情況,實施應(yīng)急預(yù)案,開辟急救綠色通道,影像科、檢驗科、顱腦外科、口腔五官科、心胸外科、骨科、腹部外科、手術(shù)麻醉科等相關(guān)科室人員前往急診科接診。在轉(zhuǎn)運過程中,本組6例患者因急性腦疝死亡,3例嘔吐誤吸迅速窒息死亡(實施口咽通氣管加氣囊面罩通氣)。

    1.4.2.3院內(nèi)急診科處理由急診外科醫(yī)師統(tǒng)一協(xié)調(diào),實施應(yīng)急預(yù)案,開辟急救綠色通道:床邊行血尿常規(guī)、血型、出凝血功能、輸血前檢測、交叉配血等檢查;及早氣管切開(本組65例患者),清除下呼吸道深處積血及分泌物,予呼吸機呼氣末正壓通氣;快速建立中心靜脈壓測定,進行規(guī)范化液體復(fù)蘇治療,選擇相應(yīng)的輸入溶液和輸液速度,繼續(xù)糾正休克狀態(tài),當平均動脈壓達到40 mmHg時,減慢輸液速度,限制輸入液體量,使平均動脈壓維持在40~50 mmHg?;颊哐獕合鄬Ψ€(wěn)定、休克改善時,立即送急診行頭顱及可疑損傷部位CT掃描檢查,迅速確定創(chuàng)傷位置、性質(zhì)及程度。疑有胸腹腔臟器創(chuàng)傷可能性者,即予胸腔腹腔穿刺,影像科跟進床邊即行B超、X線檢查等。本組有8例肋骨骨折并肺挫傷有大量血氣胸,即行胸腔閉式引流減壓。迅速確定顱腦損傷的病理類型及病情程度,制定相應(yīng)的治療方案,若需手術(shù)治療應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室,以免耽誤手術(shù)的最佳時機。本組病例中有5例行CT掃描完畢就發(fā)生腦疝危象,即在急診手術(shù)室進行緊急手術(shù):腦室穿刺引流3例,行顳骨鉆孔顳肌下減壓術(shù)2例,顱內(nèi)壓降低后即送手術(shù)麻醉科開顱清除血腫。其他顱腦血腫、肝脾破裂(6例)、四肢創(chuàng)傷骨折(18例)、腎挫傷(4例),由相關(guān)外科與手術(shù)麻醉科按照病情“主次輕重緩急”決定先行和/或同時行處理方案,送急診手術(shù)或限期手術(shù),頜面五官科的損傷修復(fù)則由相關(guān)??仆教幚?。

    2 結(jié)果

    采用GOS評分評估近期療效:優(yōu)5分,恢復(fù)理想,可正常生活;良4分,中度病殘,生活可自理;中3分,重度病殘,生活不能自理;差2分,植物狀態(tài)生存;死亡1分[1]。本組優(yōu)、良共43例,占58.1%;重度病殘及差22例,占29.7%;死亡9例,占12.2%。

    3 討論

    3.1充分認識持續(xù)聯(lián)合救治重度多發(fā)傷患者的重要性顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者傷情復(fù)雜,病情危重,死亡率達30%~50%,如何提高救治成功率,降低傷殘率及死亡率,已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學和創(chuàng)傷醫(yī)學的難題之一,及時有效的院前急救對患者的預(yù)后常起到關(guān)鍵作用[2]。急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識和了解出診時間、現(xiàn)場評估、急救生命、救治結(jié)合、迅速轉(zhuǎn)運、信息通暢、綠色通道、多科協(xié)作、持續(xù)聯(lián)合救治為環(huán)節(jié)緊扣的一整套急救體系,這是救治成功的重要醫(yī)方責任。

    3.2持續(xù)聯(lián)合救治呼吸道梗阻,改善呼吸功能

    3.2.1造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道的原因首先頜面部出血量大難以自止,鼻咽部及口腔分泌物、嘔吐物、骨折組織移位、組織碎片、舌后墜、血腫等易引起呼吸道阻塞[3],其次患者常因腦挫裂傷而致神志不清和咳嗽、吞咽反射減弱,特別是中、重度昏迷患者常導(dǎo)致呼吸困難[4]。這兩個因素造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道,在創(chuàng)傷后即引起吸氣性呼吸困難。本組多數(shù)患者都有呼吸頻率增加,肺濕啰音、呼吸音減弱的情況,從急診初期的監(jiān)護儀中觀察到大多數(shù)患者存在低氧血癥情況,表現(xiàn)出紫紺、呼吸促、三凹征等嚴重缺氧狀態(tài)。因此對于此類患者首診的重點是要明確呼吸道是否通暢,患者是否有缺氧狀態(tài)。有缺氧狀態(tài)在排除胸部的嚴重創(chuàng)傷和休克狀態(tài)后主要考慮呼吸道堵塞的問題。本組除7例輕型傷患者外絕大部分患者都存在呼吸道堵塞的問題。

    3.2.2解除呼吸道梗阻的時機及方法的選擇現(xiàn)場處理及轉(zhuǎn)運過程:氣管切開術(shù)和氣管內(nèi)插管是解決嚴重的上呼吸道梗阻性呼吸困難的最佳方法,但這兩種方法仍需要一定的時間、人員和相應(yīng)的器材準備?,F(xiàn)場急救情況下,這兩種方法很難與其他急救措施同步進行,因此,簡單實用的方法是采用口咽通氣管加氣囊面罩通氣,或套管針環(huán)甲膜穿刺緊急氣管通氣。后者選用12號套管穿刺針穿刺及固定,從套管針尾給氧或用高頻呼吸機噴射給氧輔助呼吸,可以避免前者不能應(yīng)用于患者牙齒松動、頻繁嘔吐、咽反射亢進等缺點,套管針環(huán)甲膜穿刺通氣可作為緊急氣管插管出現(xiàn)困難時的首選手段。

    院內(nèi)急診科處理:對于現(xiàn)場不能進行氣管內(nèi)插管或者氣管切開術(shù)解決嚴重的上呼吸道梗阻性呼吸困難的患者,院內(nèi)急救應(yīng)該立即氣管切開呼吸機機械通氣,尤其對嚴重昏迷的GCS評分在中度以上的患者。這一類患者多已存在墜入性氣道堵塞的情況,對下段氣管、支氣管應(yīng)予盡量抽吸清理,務(wù)必清除堵塞血塊及分泌物。上呼吸道梗阻性呼吸困難早期主要由于機體強烈應(yīng)激反應(yīng)及肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸等胸部損傷使肺泡毛細血管損傷所致,重型顱腦合并嚴重胸部外傷時容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[5]。

    3.3避免轉(zhuǎn)運過程中再次受到創(chuàng)傷院前急救更強調(diào)醫(yī)護人員知識的全面性?;颊哳^頸胸部予后托制動(此類傷員常伴有頸椎損傷),四肢骨折予臨時外固定;密切監(jiān)測生命體征,包括呼吸、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、神志、瞳孔變化;傷口繼續(xù)滲血,血壓大幅波動,心率加快或變慢,呼吸加快或變慢,患者煩躁不安或異常安靜等都提示病情變化,須及時找出原因給予處理。特別要注意防止分泌物或嘔吐物堵塞氣道或尿潴留等情況的發(fā)生。原有的各種靜脈通道盡量保持通暢,而不急于過快過多補液。對于其他管道如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、胸腔引流管等應(yīng)固定并保持通暢,不要輕易拔管。

    3.4持續(xù)聯(lián)合救治急性創(chuàng)傷失血性休克嚴重創(chuàng)傷失血性休克,由于循環(huán)功能紊亂,導(dǎo)致組織灌注明顯減少,從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供和氧耗比例失調(diào)[6]。因此,治療上應(yīng)盡早恢復(fù)和改善重要臟器和組織的灌注。強調(diào)應(yīng)用液體復(fù)蘇抗休克療法,快速開通1~2條以上靜脈通道,快速建立中心靜脈壓測定,一般選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈和/或股靜脈等中心靜脈加外周靜脈血管為輸液通道,選擇相應(yīng)的輸入溶液和輸液速度。膠體液治療失血性休克患者,對穩(wěn)定循環(huán)和改善組織灌注明顯優(yōu)于晶體液[7]。常用的膠體液如白蛋白、右旋糖酐以及明膠等由于過敏反應(yīng)發(fā)生率高以及對凝血功能、交叉配血有影響,目前在重癥患者中的使用越來越少[8]。現(xiàn)多應(yīng)用國產(chǎn)6%羥乙基淀粉(代斯),由于過敏反應(yīng)少和腎功能損害輕微,不影響血型鑒定,并且對血液其他方面無明顯不良反應(yīng),可穩(wěn)定內(nèi)皮細胞膜,抑制中性粒細胞的粘附等作用,臨床使用效果較好[9]。一般按晶體液∶膠體液=(2~4)∶1進行補充,避免輸入單純晶體液造成大量水分滲到組織間隙,產(chǎn)生組織和細胞水腫。

    3.5持續(xù)聯(lián)合救治顱內(nèi)高壓腦疝前期征象合并胸外傷時常伴有嚴重休克,如果過早使用脫水、利尿劑會使腦組織灌流量驟減,加重缺血、缺氧性損害,對預(yù)后不利。對血壓偏低的患者要及時予以補液抗休克治療。早期宜給予高滲鈉鹽[10]和膠體液,可以較好地糾正休克,又不易升高顱內(nèi)壓。待血壓穩(wěn)定后,對顱內(nèi)高壓有腦疝形成者再給予脫水劑、利尿劑降低顱內(nèi)壓是較為穩(wěn)妥的措施。分析本組患者的急診搶救過程,所有患者都存在輸液量偏大的情況,主要是預(yù)防、治療休克的原因。輸液的量和質(zhì)的選擇應(yīng)考慮腦水腫的治療,既要抗休克又要防止加劇腦水腫,要防止腦疝發(fā)生。

    3.6多學科持續(xù)聯(lián)合行動,實施應(yīng)急預(yù)案,開辟綠色通道是院內(nèi)急救成功的關(guān)鍵顱腦及頜面部多發(fā)損傷的早期診治至關(guān)重要,由于患者受傷后均有不同程度的意識障礙、呼吸困難、休克等,難于提供病史,應(yīng)盡快進行頭顱CT掃描,并根據(jù)患者的GCS評分、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和CT掃描結(jié)果確定顱腦的病理類型及病情程度,實施多學科持續(xù)聯(lián)合行動應(yīng)急預(yù)案,若需手術(shù)治療應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室,以免耽誤手術(shù)的最佳時機[11]。研究表明顱腦患者手術(shù)時機與預(yù)后關(guān)系密切,早期手術(shù)的患者預(yù)后較好,手術(shù)過晚者預(yù)后差[12]。開辟綠色通道手術(shù)為急危重患者無條件地以最快的速度救治,使嚴重多發(fā)傷的患者在傷后1 h內(nèi)得到有效救治,對腦疝嚴重的患者,可在急診搶救室內(nèi)行顱內(nèi)血腫或腦室穿刺引流,顱內(nèi)壓降低后再開顱清除血腫。本組病例中有5例于急診室進行腦室穿刺引流或顳骨鉆孔顳肌下減壓術(shù),為治療爭取了時間,取得了較好的療效。

    隨著對災(zāi)難醫(yī)學的重視和城市應(yīng)急聯(lián)動的建立,對于災(zāi)難中遭受重度創(chuàng)傷的患者,降低創(chuàng)傷院前的死亡率及減少院后的后遺癥已經(jīng)受到創(chuàng)傷急救醫(yī)學工作者越來越多的關(guān)注和重視。對于顱腦及頜面部多發(fā)損傷的患者,在治療的最佳時期進行急救,及早去除引起繼發(fā)性損傷的因素,減輕患者的繼發(fā)性損害,將有助于提高生存率,降低致殘率,減少死亡率[13]。

    [1]劉璽昌,張桂茹.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流治療小腦出血并破入腦室的臨床療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(6):650-651.

    [2]Hartl R,Gerber L M,Iacono L,et al.Direct transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury[J].J Trauma,2006,60(6):1250-1256.

    [3]Zu G X,Gu X M,Lei D L,et al.Epidemiologic characteristics of maxillofacial trauma in traffic accidents[J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ),2000,21 (10):1277-1279.

    [4]Bo B,Zhou S X,Zhang M,et al.Adjacent apparatus injury of maxillofacial impact[J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ),2000,21(8):918-920.

    [5]Younans J K.Neurological surgery[M].Philadelphia:Saunders WB Company,1990:2017.

    [6]吳在德,鄭樹.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:43-51.

    [7]張朝旭,王軍,陳強,等.創(chuàng)傷失血性休克患者圍術(shù)期容量治療的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(5):125-126.

    [8]于坤,龍村,胡金曉,等.不同血漿代用品用于心臟直視手術(shù)治療的臨床研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2007,5(3):142-145.

    [9]周欣,張欣樂.羥乙基淀粉液臨床研究進展[J].中國藥學雜志,2007:42(9):646-648.

    [10]Urbano J,Lopez-Herce J,Solana M J,et al.Comparison of normal saline,hypertonic saline and hypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock[J].Resuscitation,2012,83(9):1159-1165.

    [11]李次發(fā),溫德樹,馬莉琴,等.多學科組織化治療重型顱腦損傷的臨床效果研究[J].廣西醫(yī)學,2011,33(8):959-963.

    [12]Whitfield P C,Kirkpatick P J,Czosnyka M,et al.Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy[J].Neurosurgery,2001,49(1):225.

    [13]Chi J H,Knudson M M,Vassar M J,et al.Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury:a prospective multicenter study[J].J Trauma,2006, 61(5):1134-1141.

    (編輯劉強)

    R651.1

    B

    2095-4441(2015)03-0030-04

    2015-06-02

    韋勇(1966-),男,在職研究生,學士學位,外科副主任醫(yī)師,研究方向:創(chuàng)傷急診外科

    猜你喜歡
    頜面部急診科休克
    急診科床旁超聲的教育和培訓
    急診科搶救腦出血患者的護理應(yīng)用
    謹防過敏性休克
    頦下島狀皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損
    55例異位妊娠破裂休克的急救護理體會
    急診科護理安全管理的探討
    西藏科技(2015年11期)2015-09-26 12:11:30
    多排螺旋CT三維重建在頜面部美容中的應(yīng)用
    計算機輔助模擬技術(shù)在頜面部復(fù)雜骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中的應(yīng)用
    頸闊肌肌皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損
    護理績效考核在急診科的應(yīng)用
    久久精品影院6| 中文天堂在线官网| 精品人妻一区二区三区麻豆| 欧美97在线视频| videos熟女内射| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 国产黄色视频一区二区在线观看 | 中文欧美无线码| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 国产伦精品一区二区三区视频9| 婷婷六月久久综合丁香| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 又爽又黄a免费视频| 久久久久久久久久成人| 国产精品一区二区性色av| 看非洲黑人一级黄片| АⅤ资源中文在线天堂| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 男插女下体视频免费在线播放| 青春草国产在线视频| 国产成人a区在线观看| 免费av观看视频| 波多野结衣高清无吗| 精品国产三级普通话版| 亚洲精品国产成人久久av| 一边摸一边抽搐一进一小说| 欧美丝袜亚洲另类| 中文在线观看免费www的网站| 99热精品在线国产| 岛国毛片在线播放| 边亲边吃奶的免费视频| 免费播放大片免费观看视频在线观看 | 亚洲丝袜综合中文字幕| 国产成人a∨麻豆精品| 麻豆成人午夜福利视频| 免费看日本二区| 日韩一区二区视频免费看| 色5月婷婷丁香| 午夜福利在线观看免费完整高清在| av播播在线观看一区| 亚洲怡红院男人天堂| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 我要看日韩黄色一级片| 久久综合国产亚洲精品| 我要看日韩黄色一级片| 男人的好看免费观看在线视频| 国产人妻一区二区三区在| 极品教师在线视频| 真实男女啪啪啪动态图| 国产成人freesex在线| 免费av不卡在线播放| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 激情 狠狠 欧美| 久久久久性生活片| 亚洲欧美日韩东京热| 国产精品无大码| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久久性生活片| 99久久九九国产精品国产免费| 色噜噜av男人的天堂激情| 成人午夜高清在线视频| 高清毛片免费看| 一个人看的www免费观看视频| 在线观看一区二区三区| 最近手机中文字幕大全| 免费一级毛片在线播放高清视频| 日本五十路高清| 激情 狠狠 欧美| 韩国高清视频一区二区三区| 大香蕉久久网| 免费电影在线观看免费观看| 简卡轻食公司| 亚洲,欧美,日韩| 91av网一区二区| 91在线精品国自产拍蜜月| 91精品国产九色| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 成人国产麻豆网| 国产精品久久视频播放| 精品久久久噜噜| 人妻夜夜爽99麻豆av| 变态另类丝袜制服| 成人av在线播放网站| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 午夜日本视频在线| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 日本黄色视频三级网站网址| 男女边吃奶边做爰视频| 久久精品夜色国产| 黄色一级大片看看| 日韩欧美三级三区| 99热6这里只有精品| 久久久久久久久中文| 午夜福利在线在线| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产免费又黄又爽又色| 91久久精品电影网| 乱人视频在线观看| 内地一区二区视频在线| av在线蜜桃| 久久久久久国产a免费观看| 国产乱来视频区| 高清视频免费观看一区二区 | 欧美性猛交黑人性爽| 日韩一区二区三区影片| 成年版毛片免费区| 亚洲乱码一区二区免费版| 亚洲自偷自拍三级| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产精品人妻久久久久久| 久久99蜜桃精品久久| av视频在线观看入口| 国产在线一区二区三区精 | 成人午夜高清在线视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 免费看a级黄色片| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲在线观看片| 日韩欧美 国产精品| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 色综合色国产| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 能在线免费观看的黄片| 成人二区视频| 国产成人a区在线观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| 日韩国内少妇激情av| 亚洲无线观看免费| 国产午夜福利久久久久久| 久久亚洲精品不卡| 青春草亚洲视频在线观看| 嫩草影院入口| 韩国高清视频一区二区三区| 级片在线观看| 麻豆一二三区av精品| 国产毛片a区久久久久| 久久99精品国语久久久| 99在线人妻在线中文字幕| 色播亚洲综合网| 欧美3d第一页| 亚洲无线观看免费| 亚洲天堂国产精品一区在线| 晚上一个人看的免费电影| 免费人成在线观看视频色| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产精品精品国产色婷婷| 久99久视频精品免费| 青春草视频在线免费观看| 国内精品美女久久久久久| 亚洲国产精品专区欧美| 日本五十路高清| 黄色欧美视频在线观看| 伦理电影大哥的女人| 欧美一区二区精品小视频在线| 日韩大片免费观看网站 | 国产老妇伦熟女老妇高清| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 男女那种视频在线观看| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产免费一级a男人的天堂| 男女下面进入的视频免费午夜| АⅤ资源中文在线天堂| 禁无遮挡网站| 直男gayav资源| 岛国毛片在线播放| 亚洲国产精品sss在线观看| 欧美一区二区亚洲| 午夜福利视频1000在线观看| 欧美丝袜亚洲另类| 级片在线观看| 内射极品少妇av片p| 波多野结衣高清无吗| АⅤ资源中文在线天堂| 毛片女人毛片| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲成色77777| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 中文字幕亚洲精品专区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产在线男女| 三级国产精品欧美在线观看| 在线免费观看的www视频| videossex国产| 亚洲精品一区蜜桃| 欧美精品一区二区大全| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 日本三级黄在线观看| 久久久久国产网址| 久久久亚洲精品成人影院| 婷婷六月久久综合丁香| 中国国产av一级| 午夜爱爱视频在线播放| 一级爰片在线观看| 亚洲欧美精品自产自拍| 色综合亚洲欧美另类图片| 午夜爱爱视频在线播放| 国产av码专区亚洲av| 长腿黑丝高跟| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 少妇熟女欧美另类| 十八禁国产超污无遮挡网站| 欧美+日韩+精品| h日本视频在线播放| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲精品国产成人久久av| 国产美女午夜福利| 成人一区二区视频在线观看| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲综合色惰| 一级毛片久久久久久久久女| 成人性生交大片免费视频hd| 成人一区二区视频在线观看| 一级黄色大片毛片| 国产精品一区二区性色av| 国产成人91sexporn| 狠狠狠狠99中文字幕| av黄色大香蕉| 91av网一区二区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 男女那种视频在线观看| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久99热这里只频精品6学生 | 国产色婷婷99| 精品国产露脸久久av麻豆 | 九九热线精品视视频播放| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 午夜福利高清视频| 亚洲最大成人手机在线| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 欧美一区二区国产精品久久精品| 美女内射精品一级片tv| 精品无人区乱码1区二区| 国语自产精品视频在线第100页| 精品久久国产蜜桃| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 欧美bdsm另类| 干丝袜人妻中文字幕| 国产成人精品久久久久久| 中国国产av一级| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 免费一级毛片在线播放高清视频| 色网站视频免费| 久久这里只有精品中国| 韩国高清视频一区二区三区| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 一边摸一边抽搐一进一小说| 欧美不卡视频在线免费观看| 天美传媒精品一区二区| 色尼玛亚洲综合影院| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲av福利一区| 51国产日韩欧美| 国产中年淑女户外野战色| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 免费大片18禁| av黄色大香蕉| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 美女大奶头视频| 免费观看的影片在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 精品不卡国产一区二区三区| 哪个播放器可以免费观看大片| 搡老妇女老女人老熟妇| 午夜精品一区二区三区免费看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产爱豆传媒在线观看| 99久国产av精品国产电影| 色综合色国产| 嫩草影院新地址| 国产在线男女| 五月玫瑰六月丁香| 麻豆av噜噜一区二区三区| 亚洲性久久影院| 国产av在哪里看| 99在线人妻在线中文字幕| 久久久久网色| 国产又色又爽无遮挡免| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 高清在线视频一区二区三区 | 最近2019中文字幕mv第一页| 欧美精品一区二区大全| 亚洲最大成人手机在线| av.在线天堂| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 丝袜喷水一区| 免费av不卡在线播放| 男女下面进入的视频免费午夜| 视频中文字幕在线观看| 亚洲在线自拍视频| 久久久久久久久大av| 欧美成人免费av一区二区三区| 午夜福利在线在线| 国产中年淑女户外野战色| 精品熟女少妇av免费看| 丰满少妇做爰视频| av天堂中文字幕网| 欧美成人一区二区免费高清观看| a级一级毛片免费在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| 亚州av有码| 午夜福利视频1000在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 成人国产麻豆网| 欧美丝袜亚洲另类| 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 两个人的视频大全免费| 国产亚洲av嫩草精品影院| 高清视频免费观看一区二区 | 欧美bdsm另类| 一个人观看的视频www高清免费观看| 晚上一个人看的免费电影| 日韩精品青青久久久久久| 精品欧美国产一区二区三| 中文亚洲av片在线观看爽| 免费搜索国产男女视频| 免费无遮挡裸体视频| 69人妻影院| 亚洲,欧美,日韩| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 最近最新中文字幕大全电影3| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩欧美三级三区| 免费观看的影片在线观看| 可以在线观看毛片的网站| 日韩制服骚丝袜av| 久久久久久久久久久丰满| 精品久久久久久久久亚洲| 免费看av在线观看网站| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产视频内射| 亚洲欧美精品专区久久| 久久精品久久久久久久性| 午夜福利在线在线| 国产片特级美女逼逼视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲欧洲日产国产| 青春草国产在线视频| 久久久久久九九精品二区国产| 国产精品熟女久久久久浪| 在线天堂最新版资源| 日韩欧美精品免费久久| 高清午夜精品一区二区三区| 国产精品熟女久久久久浪| 成年女人看的毛片在线观看| 一本一本综合久久| 久久久久久九九精品二区国产| 午夜免费激情av| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲乱码一区二区免费版| 日本免费a在线| 中文字幕免费在线视频6| 女人久久www免费人成看片 | 18+在线观看网站| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 久久久欧美国产精品| 国国产精品蜜臀av免费| 国产在线男女| 99九九线精品视频在线观看视频| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 国产老妇女一区| 91久久精品国产一区二区成人| 国产一区有黄有色的免费视频 | 一级毛片aaaaaa免费看小| 村上凉子中文字幕在线| 麻豆av噜噜一区二区三区| 亚洲乱码一区二区免费版| 啦啦啦啦在线视频资源| 欧美日韩精品成人综合77777| 特大巨黑吊av在线直播| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 国产在线一区二区三区精 | 国产精品伦人一区二区| 国产精品国产三级专区第一集| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 久久久久久久久久久免费av| 日韩大片免费观看网站 | 亚洲精品亚洲一区二区| 韩国av在线不卡| 午夜福利在线在线| 超碰97精品在线观看| 亚洲成人精品中文字幕电影| 老司机福利观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 啦啦啦啦在线视频资源| 午夜a级毛片| 国产69精品久久久久777片| 最近中文字幕2019免费版| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 看十八女毛片水多多多| АⅤ资源中文在线天堂| 国产伦精品一区二区三区四那| 国产精品日韩av在线免费观看| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 超碰av人人做人人爽久久| 不卡视频在线观看欧美| 久久精品久久精品一区二区三区| 岛国毛片在线播放| 亚洲综合精品二区| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国产精华一区二区三区| 国产毛片a区久久久久| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 久久人人爽人人片av| 国产伦一二天堂av在线观看| 久久久成人免费电影| 亚洲av电影不卡..在线观看| av免费在线看不卡| 天堂网av新在线| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 欧美色视频一区免费| 亚洲成人av在线免费| 国产在视频线精品| 精品国产露脸久久av麻豆 | 成人国产麻豆网| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 日韩欧美精品v在线| 婷婷色av中文字幕| 国产爱豆传媒在线观看| 女人被狂操c到高潮| 久久精品国产自在天天线| 直男gayav资源| 亚洲精品色激情综合| 免费一级毛片在线播放高清视频| 视频中文字幕在线观看| av天堂中文字幕网| 成人av在线播放网站| 国产熟女欧美一区二区| 我要看日韩黄色一级片| 老司机福利观看| 精品不卡国产一区二区三区| 97在线视频观看| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 99热全是精品| 亚洲成人中文字幕在线播放| 99久久成人亚洲精品观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 在线天堂最新版资源| 丝袜美腿在线中文| 亚洲第一区二区三区不卡| 亚洲人与动物交配视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 婷婷色av中文字幕| 免费看a级黄色片| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲成色77777| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产激情偷乱视频一区二区| 亚州av有码| 赤兔流量卡办理| 免费观看性生交大片5| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲成人久久爱视频| 久久国产乱子免费精品| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 淫秽高清视频在线观看| 大香蕉久久网| 欧美色视频一区免费| 亚洲精品,欧美精品| 国产精品久久电影中文字幕| 色噜噜av男人的天堂激情| 超碰97精品在线观看| 中文字幕av成人在线电影| 日韩欧美精品免费久久| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 一级毛片电影观看 | 日韩大片免费观看网站 | 亚洲18禁久久av| 久久久欧美国产精品| 久久6这里有精品| 国产午夜福利久久久久久| 99热全是精品| 精品久久久久久电影网 | 91在线精品国自产拍蜜月| 日韩国内少妇激情av| 综合色丁香网| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 亚洲av免费在线观看| 欧美高清性xxxxhd video| 精华霜和精华液先用哪个| 国产一级毛片在线| 美女黄网站色视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 午夜福利在线观看吧| 亚洲精品aⅴ在线观看| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲av男天堂| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 69av精品久久久久久| 国产成人精品久久久久久| 久久精品久久久久久久性| www.色视频.com| 国产 一区 欧美 日韩| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 亚洲国产欧美人成| 国产精品电影一区二区三区| a级毛片免费高清观看在线播放| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 99在线视频只有这里精品首页| 国产真实伦视频高清在线观看| 国产乱人偷精品视频| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 欧美不卡视频在线免费观看| 国产人妻一区二区三区在| 精品久久久久久久久亚洲| 欧美一级a爱片免费观看看| 欧美性猛交黑人性爽| 一个人看的www免费观看视频| 男人的好看免费观看在线视频| 日本黄色视频三级网站网址| 性色avwww在线观看| 亚洲av二区三区四区| 日韩av在线大香蕉| 亚洲国产精品合色在线| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲最大成人中文| 国产成人a∨麻豆精品| 精品人妻偷拍中文字幕| 亚洲av电影不卡..在线观看| 床上黄色一级片| 国产精品国产高清国产av| 好男人在线观看高清免费视频| 精品人妻视频免费看| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 嫩草影院精品99| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 狠狠狠狠99中文字幕| 欧美+日韩+精品| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 一区二区三区四区激情视频| 午夜福利网站1000一区二区三区| 亚洲av电影不卡..在线观看| 亚洲国产欧美人成| 免费av不卡在线播放| 精品无人区乱码1区二区| 久久久久久伊人网av| 尾随美女入室| 美女cb高潮喷水在线观看| 亚洲欧美精品专区久久| 精品久久久噜噜| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产精品综合久久久久久久免费| 亚洲久久久久久中文字幕| 久久久成人免费电影| 观看免费一级毛片| 丰满人妻一区二区三区视频av| 乱码一卡2卡4卡精品| 久久久久久久久大av| 国产 一区 欧美 日韩| 国国产精品蜜臀av免费| av天堂中文字幕网| 成年免费大片在线观看| 亚洲自偷自拍三级| www.av在线官网国产| 成人av在线播放网站| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产又色又爽无遮挡免| 男人的好看免费观看在线视频| 日韩欧美精品v在线| 国产探花在线观看一区二区| 毛片一级片免费看久久久久| 国产精品国产三级专区第一集| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 2022亚洲国产成人精品| a级毛色黄片| 亚洲伊人久久精品综合 | 国产一区二区在线av高清观看| 国产精品一区二区在线观看99 | 国产乱人偷精品视频| 一级毛片久久久久久久久女| 两个人的视频大全免费| av线在线观看网站| 18禁在线播放成人免费| 成人毛片60女人毛片免费| 内地一区二区视频在线| 淫秽高清视频在线观看| 日本熟妇午夜| 亚洲高清免费不卡视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产片特级美女逼逼视频| 91久久精品电影网| 秋霞在线观看毛片| 日韩精品有码人妻一区| 在线播放无遮挡| 最后的刺客免费高清国语| 91av网一区二区| 国产在线男女| 国产精华一区二区三区| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 91精品伊人久久大香线蕉| 男的添女的下面高潮视频| 天堂影院成人在线观看| 久久99热这里只频精品6学生 | 国产精品国产三级专区第一集| 麻豆av噜噜一区二区三区| 五月伊人婷婷丁香| 精品久久久久久成人av| 高清日韩中文字幕在线| 免费一级毛片在线播放高清视频| 欧美激情在线99|