639個(gè)體外受精－胚胎移植周期隨訪結(jié)果分析

石 嵩，付志紅，陳秀敏，張曉霞，張婉菁

體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET）及其衍生技術(shù)目前已經(jīng)成為治療不孕癥的有效方法［1］，母體和出生后代的安全備受關(guān)注，為了不斷總結(jié)和完善IVF技術(shù)，保障試管嬰兒的健康，加強(qiáng)對(duì)輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局的隨訪和評(píng)估已成為一項(xiàng)緊要、迫切的任務(wù)?，F(xiàn)將我院生殖科2011年—2013年639個(gè)IVF－ET周期，381例妊娠隨訪結(jié)果分析如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2011年10月—2013年3月在我院就診并接受體外受精－胚胎移植獲得臨床妊娠婦女的臨床資料，包括516例病人639個(gè)周期治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行IVF助孕治療，獲得臨床妊娠婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有家族遺傳病或既往有畸形胎兒孕產(chǎn)史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史的婦女。

1．2 方法 對(duì)所有IVF－ET周期進(jìn)行電話隨訪。胚胎移植后14d，驗(yàn)?zāi)蚧蛘哐q毛膜促性腺激素（HCG）（＋），術(shù)后30dB超檢查見(jiàn)孕囊和卵黃囊，確認(rèn)臨床妊娠和孕囊數(shù)；孕7周、8周、9周分別于我院B超檢查，孕12周、24周、分娩期進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容為妊娠結(jié)局，包括自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎兒畸形等情況，以及是否足月分娩，分娩方式，胎兒性別、體重、身長(zhǎng)。

2 隨訪護(hù)理

2．1 建立完善的隨訪制度

2．1．1 設(shè)立專職病案管理崗位及專線隨訪電話 專職病案管理崗位護(hù)士必須具備高度的責(zé)任心、高尚的職業(yè)道德和良好的溝通能力，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的生殖?？浦R(shí)。設(shè)立24h隨訪專線電話，隨時(shí)為病人提供醫(yī)療咨詢。

2．1．2 設(shè)計(jì)合理的IVF隨訪流程 ①術(shù)前與病人簽署隨訪協(xié)議，告知病人提供真實(shí)有效個(gè)人信息及相關(guān)醫(yī)療資料的必要性，強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪的重要性以及失訪的危險(xiǎn)性和后果。全體醫(yī)務(wù)人員承諾：遵守《人類輔助生殖技術(shù)倫理規(guī)范》，為病人嚴(yán)守秘密。②及時(shí)填寫(xiě)隨訪登記本：病人進(jìn)入IVF周期當(dāng)日，分配病案號(hào)及序號(hào)，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄病人信息及聯(lián)系方式。為降低日后失訪率，應(yīng)盡量留取多渠道的聯(lián)系方式，如工作單位、當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育辦公室、居民委員會(huì)等。③各部門協(xié)作，明確術(shù)后1周IVF臨床、實(shí)驗(yàn)室記錄及時(shí)歸檔，確保隨訪內(nèi)容及時(shí)登記，并輸入電子檔案便于永久保存。

2．1．3 定期統(tǒng)計(jì) 按衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表》要求，每月統(tǒng)計(jì)IVF－ET術(shù)后受孕情況及分娩隨訪情況，并在中心每月的總結(jié)會(huì)上匯報(bào)。保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為臨床診療及質(zhì)量控制提供可靠依據(jù)。

2．2 隨訪內(nèi)容 ①早期隨訪（IVF－ET術(shù)后14d隨訪）：檢查病人血清HCG，確定有無(wú)生化妊娠（HCG陽(yáng)性反應(yīng)），有無(wú)妊娠并發(fā)癥。HCG陰性反應(yīng)的病人，做好病人和家屬的安撫工作，幫助病人分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，擇期再診。②確定臨床妊娠隨訪：IVF－ET術(shù)后30 d在我院行B超檢查，確定是否宮內(nèi)妊娠及孕囊個(gè)數(shù)、胚胎發(fā)育情況，并將B超報(bào)告單留底；若為3胎或以上多胎妊娠，行多胎妊娠減胎術(shù)；囑咐病人妊娠早期禁性生活及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意飲食、休息；指導(dǎo)早孕反應(yīng)的相關(guān)應(yīng)對(duì)知識(shí)；告知如出現(xiàn)突然腹痛和陰道流血應(yīng)及時(shí)就診。③孕中期隨訪：病人孕18周～24周來(lái)我院或當(dāng)?shù)匦蠦超檢查，以排除胎兒畸形。④晚期妊娠隨訪：于妊娠32周左右隨訪病人并告知臨產(chǎn)征兆、產(chǎn)前注意事項(xiàng)，同時(shí)適當(dāng)活動(dòng)，放松心情，利于順利渡過(guò)妊娠期和分娩期。⑤分娩隨訪：詳細(xì)記錄分娩孕周、醫(yī)院、方式、日期以及新生兒性別、體重、身長(zhǎng)、有無(wú)畸形、畸形類型及產(chǎn)婦情況。

3 隨訪結(jié)果

516例病人，接受639個(gè)IVF－ET周期治療，隨訪率100%。其 中381例 妊 娠，IVF－ET 妊 娠 率 為5 9．6 2%；早期流產(chǎn)4 3例，中期流產(chǎn)2例，流產(chǎn)率11．81%；異位妊娠8例，異位妊娠率2．10%，其中宮內(nèi)外同時(shí)妊娠1例；分娩328例，早產(chǎn)83例，早產(chǎn)率為2 5．3 0% ，其 中 雙 胎 早 產(chǎn) 率4 5．6 3%，單 胎 早 產(chǎn) 率7．50%；雙胎及以上149例，多胎率為39．11%，平均出生體重為2．89kg單胎妊娠平均出生體重3．09kg雙胎妊娠平均出生體重2．52kg，活產(chǎn)率為96．49%，平均出生身長(zhǎng)為49．81cm，出生嬰兒男女比1．075∶1。分娩方式中剖宮產(chǎn)242例，剖宮產(chǎn)率73．78%。381例妊娠中，3例孕中期因B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形引產(chǎn)，1例為18三體綜合征，1例為21三體綜合征，1例為嚴(yán)重腦積水。149例多胎妊娠中，7例發(fā)生妊娠高血壓病，1例發(fā)生產(chǎn)后大出血。

4 討論

4．1 建立有效的IVF隨訪制度，是確保隨訪率的關(guān)鍵 IVF－ET有一定的流產(chǎn)率、宮外孕等不良妊娠發(fā)生率，特別是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠率較自然妊娠顯著增加［2］，其宮外孕不易早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。IVF周期移植多個(gè)胚胎導(dǎo)致的高多胎妊娠率及其相關(guān)的母體妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、早產(chǎn)率等增加是輔助生殖技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)之一。另外，由于IVF－ET術(shù)后較高的雌孕激素狀態(tài)，早孕期間容易發(fā)生陰道出血，病人較為恐慌，因此對(duì)IVF－ET病人的術(shù)后隨訪是輔助生殖技術(shù)工作的重要組成部分。2003年衛(wèi)生部輔助生殖技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定IVF術(shù)后隨訪率應(yīng)在95%以上。在臨床工作中，由于該技術(shù)涉及的病人人數(shù)多、地域廣、時(shí)間長(zhǎng)，隨訪難度較大。少數(shù)病人對(duì)輔助生殖技術(shù)認(rèn)識(shí)不足，害怕招來(lái)歧視，通過(guò)更換電話號(hào)碼、家庭住址等方法有意隱瞞病史而進(jìn)行自我保護(hù)，這些因素均加大了隨訪難度。本中心全體醫(yī)務(wù)人員與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，承諾將為其保守秘密，告知病人術(shù)后隨訪的重要性、必要性以及失訪的危險(xiǎn)性和后果，促進(jìn)了隨訪的順利進(jìn)行。建立有效的隨訪制度、設(shè)立專職病案管理護(hù)士、全科人員協(xié)作是保證隨訪率的關(guān)鍵。通過(guò)建立有效制度，我院隨訪率達(dá)到100%。

4．2 IVF－ET不增加自然流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率 自然受孕的人群，早期自然流產(chǎn)率為10%～18%［3］，本中心對(duì)639個(gè)周期，381例妊娠病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，IVFET自然流產(chǎn)率為11．81%，與自然妊娠相似。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輔助生殖技術(shù)本身不增加流產(chǎn)率和胎兒畸形率［4］，相對(duì)高的流產(chǎn)率和畸形率與女方年齡、不孕年限、不孕原因密切相關(guān)。染色體異常是引起早期流產(chǎn)的最主要原因之一，女方年齡是其主要影響因素，對(duì)早期流產(chǎn)胚胎進(jìn)行染色體檢查，發(fā)現(xiàn)染色體異常占流產(chǎn)胎兒的50%以上。促排卵不增加胚胎的非整倍體率，子宮異常及感染、內(nèi)分泌因素、生活方式和環(huán)境因素與早期流產(chǎn)相關(guān)。本研究639個(gè)IVF－ET周期，共381例妊娠，其中3例在孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，其中1例胎兒為18三體綜合征，1例胎兒為21三體綜合征，1例胎兒為嚴(yán)重腦積水，分別于孕24周、24 周、26周引產(chǎn)，母親年齡分別為38歲、41歲、42歲。本中心通過(guò)術(shù)后密切隨訪，有效保障了母嬰健康，防止新生兒出生缺陷。

IVF－ET術(shù)后異位妊娠發(fā)生率為2．1%～11．0%［5］，顯著高于自然妊娠異位妊娠發(fā)生率0．5%，而其原因目前尚未完全明確。考慮可能為宮腔操作較多，導(dǎo)致宮腔炎癥，影響了受精卵著床，導(dǎo)致異位妊娠。近些年報(bào)道中，IVF－ET術(shù)后異位妊娠率明顯下降［6］，本研究觀察639個(gè)IVF－ET周期，381例妊娠，異位妊娠率2．10%，其中1例為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，可能與胚胎移植技術(shù)不斷改進(jìn)有關(guān)。需要特別注意的是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，在自然妊娠人群中非常罕見(jiàn)，容易被忽略，不易早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床工作中，病人已確定宮內(nèi)妊娠而未發(fā)現(xiàn)宮外孕時(shí)，一旦出現(xiàn)腹痛和陰道出血，很容易被誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)而忽略宮外孕情況。因此，隨訪護(hù)士應(yīng)提醒移植后妊娠病人，警惕宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，督促病人于術(shù)后30d行B超檢查時(shí)，除常規(guī)觀察孕囊數(shù)及胚芽情況外，還應(yīng)提醒B超醫(yī)師仔細(xì)檢查雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)異常，并告知病人如出現(xiàn)持續(xù)腹痛和陰道出血應(yīng)及時(shí)就診。

4．3 多胎妊娠率顯著增加 根據(jù)衛(wèi)生部輔助生殖技術(shù)規(guī)范，IVF－ET周期，女方年齡小于35歲，第1周期移植1個(gè)或2個(gè)胚胎，女方年齡滿35歲，第2周期以上可以移植3個(gè)胚胎。我院IVF－ET周期平均移植胚胎1．97個(gè)，多胎妊娠發(fā)生率高達(dá)39．11%，而自然妊娠多胎妊娠發(fā)生率僅為1%～2%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡小于35歲病人移植2個(gè)胚胎，其雙胎妊娠率達(dá)54．17%。伴隨多胎妊娠的是各種妊娠并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加［7］，本院149例多胎妊娠中，7例發(fā)生妊娠高血壓病，1例發(fā)生產(chǎn)后大出血。圍生期隨訪發(fā)現(xiàn)，雙胎早產(chǎn)率顯著增加，我院隨訪發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)發(fā)生率45．63%，雙胎妊娠平均分娩孕周36．56周，新生兒平均出生體重只有2．52kg，剖宮產(chǎn)率達(dá)73% 以上。為追求IVF周期妊娠率，移植多個(gè)胚胎導(dǎo)致的多胎妊娠率增加及其相關(guān)的母嬰安全問(wèn)題已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，完善胚胎選擇方法，逐步實(shí)現(xiàn)選擇性人群?jiǎn)闻咛ヒ浦?，在不降低臨床妊娠率情況下降低多胎妊娠率成為目前的研究熱點(diǎn)［8，9］。

人類輔助生殖技術(shù)涉及法律、倫理、道德等一系列的問(wèn)題。IVF技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，有一定的不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)，異位妊娠和胎兒畸形無(wú)法避免，特別是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠容易被忽略，移植多個(gè)胚胎導(dǎo)致的多胎妊娠增加及其相關(guān)的母嬰安全風(fēng)險(xiǎn)，而每一對(duì)接受IVF的夫婦都面臨著來(lái)自家庭、社會(huì)等方面的壓力，對(duì)IVF助孕技術(shù)抱有極高的期盼，任何異常結(jié)局都可能危害母嬰安全、導(dǎo)致家庭婚姻危機(jī)。因此，建立一套完善的隨訪制度，通過(guò)醫(yī)患有效溝通與病人建立良好的信任關(guān)系，是確保隨訪工作落實(shí)到每例病人的關(guān)鍵。

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