腦卒中病人出院計(jì)劃應(yīng)用及啟示

時玉婷，蔣 紅，劉華華，戈 娜，黃勝燕，施 煜，劉昕韞，趙珺雪

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2010年世界卒中日提出：one in six［1］，指全世界范圍中每6個人就有1個人一生中發(fā)生過腦卒中，平均每6秒就有1人死于腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬人，其中70%～80%的腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，嚴(yán)重影響了病人日常生活活動能力和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［2］。國家每年花費(fèi)在腦血管病病人身上的支出超過100億元［3］。為了協(xié)助病人從醫(yī)院安全轉(zhuǎn)移至家庭，提升病人的自我管理能力，降低再次返院率，提出了一種全新的模式，即出院計(jì)劃模式。

1 出院計(jì)劃介紹

1.1 出院計(jì)劃含義 出院計(jì)劃是保證病人從一個健康機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個機(jī)構(gòu)或家庭的一系列活動，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會工作者和其他專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科合作過程，其目的是改善連續(xù)性照護(hù)服務(wù)［4］。連續(xù)護(hù)理是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理服務(wù)模式，它將住院護(hù)理延伸到病人出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助病人完善自我管理，其最終目的是確保病人獲得具有連續(xù)性的健康照護(hù)。

1.2 實(shí)施腦卒中出院計(jì)劃的意義 目前，我國社區(qū)醫(yī)療體系不完善，多數(shù)腦卒中病人病情穩(wěn)定后選擇在家休養(yǎng)，家庭成員擔(dān)當(dāng)主要照顧者角色，很多病人出院后未能得到及時、有效的出院后護(hù)理，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。腦卒中出院計(jì)劃是將病人信息、治療關(guān)系、護(hù)理服務(wù)聯(lián)系起來［5］。關(guān)注病人生活背景、生活價值，根據(jù)病人對醫(yī)療需求變化為病人提供連續(xù)不間斷的服務(wù)。出院計(jì)劃被認(rèn)為是現(xiàn)行的以病人為中心的整體護(hù)理模式的一種拓展及延續(xù)，更是專業(yè)護(hù)理的核心價值體現(xiàn)［6］。

2 國外腦卒中病人出院計(jì)劃現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1 明確的管理模式 美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）在其出版的有關(guān)出院計(jì)劃的指南［7］中列出了出院計(jì)劃的基本內(nèi)容，包括：及早確定需要出院后繼續(xù)接受護(hù)理的病人，病人及其家人的健康教育、相關(guān)健康評估和健康咨詢，制訂出院計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào)，實(shí)施有關(guān)計(jì)劃并進(jìn)行出院后的隨訪。同時美國保健機(jī)構(gòu)鑒定聯(lián)合會（JCAHO）、美國醫(yī)院協(xié)會和美國護(hù)士協(xié)會（ANA）對出院計(jì)劃都提出了明確要求［8］：必須及早明確病人出院需求，評估和安排病人出院后可能需要的相關(guān)資源，確保病人在出院后獲得連續(xù)性照顧。在美國，出院計(jì)劃已成為醫(yī)院評定標(biāo)準(zhǔn)之一［9］。目前，美國等國家的出院計(jì)劃主要模式是Zarle［10］根據(jù)護(hù)理程序發(fā)展的出院計(jì)劃框架，該框架中的人員團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院內(nèi)、外的基本團(tuán)隊(duì)、資源團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)組成綜合團(tuán)隊(duì)。從院內(nèi)至院外與各團(tuán)隊(duì)保持協(xié)調(diào)與合作，與病人關(guān)系是長期的。

2.2 出院計(jì)劃的干預(yù)內(nèi)容 雖然國外的出院計(jì)劃體系發(fā)展非常完善，但并不是所有的病人都需要開展出院計(jì)劃服務(wù)。病人入院時，應(yīng)先參照標(biāo)準(zhǔn)及時評估病人，選擇合適的、可以實(shí)施計(jì)劃的對象。腦卒中病人因?yàn)楹筮z癥較多且復(fù)雜，已被明確納入出院計(jì)劃范圍中［11］。King［12］提出，出院計(jì)劃是一種既定步驟的過程，基本上可以分為4個階段。①評估期：對病人及家屬各種問題及需求進(jìn)行評估；②計(jì)劃期：依據(jù)評估結(jié)果列出適合個案的出院計(jì)劃內(nèi)容；③執(zhí)行期：根據(jù)需求提供個性服務(wù)，包括指導(dǎo)病人、家屬及照顧者護(hù)理的知識及技巧，若需要則提供適當(dāng)后續(xù)照顧社區(qū)資源的轉(zhuǎn)介；④后續(xù)追蹤及效果評價。

2.3 良好的干預(yù)效果 腦卒中出院計(jì)劃在國外已經(jīng)擁有30多年的發(fā)展歷史，其成效得到了充分的驗(yàn)證。出院計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)通過追蹤和管理病人從住院到回歸家庭全過程，提高病人及照顧者的自我護(hù)理能力，幫助病人應(yīng)對轉(zhuǎn)移期的護(hù)理問題［13］。有研究證實(shí)：出院計(jì)劃有效改善了病人出院后的自我管理能力、生活質(zhì)量和康復(fù)效果，可縮短住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低再入院率，節(jié)省醫(yī)療成本，同時滿足病人對連續(xù)性護(hù)理的需求［14］。

3 國內(nèi)腦卒中病人出院計(jì)劃現(xiàn)狀

3.1 對實(shí)施腦卒中出院計(jì)劃缺乏認(rèn)識 出院計(jì)劃在我國尚未納入醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，目前與出院計(jì)劃相類似的內(nèi)容是出院指導(dǎo)。兩者有著本質(zhì)區(qū)別，出院計(jì)劃是以專業(yè)團(tuán)隊(duì)、病人、家屬共同解決出院后延續(xù)性照顧問題，其目標(biāo)是改善病人的預(yù)后，減輕病人對家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而出院指導(dǎo)僅限于一定的健康教育指導(dǎo)，無法涵蓋病人及家屬出院后將面臨的一系列問題：疾病護(hù)理需求、健康促進(jìn)需求、社區(qū)資源需求、帶出導(dǎo)管護(hù)理需求、并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理需求。在出院指導(dǎo)體系下，出院前護(hù)士缺乏對病人的全面評估和制定出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員不與病人和家屬討論出院后可能面臨的問題，照顧者知識缺乏，病人對疾病知識的知曉程度偏低［15］，對出院指導(dǎo)依從性低［16］，出院后滿意度偏低［17］等問題。因此，通過護(hù)理關(guān)注制定有效的出院計(jì)劃，改善腦卒中病人預(yù)后，是目前臨床護(hù)理需要迫切解決的問題。

3.2 腦卒中出院計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)缺乏 出院計(jì)劃在中國香港、臺灣地區(qū)最早應(yīng)用。席淑華等［18］介紹我國臺灣地區(qū)出院計(jì)劃的具體內(nèi)容和實(shí)施方式，從病人入院時就有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫍⒄掀渌璧慕】蒂Y源，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。中國香港有研究表明：出院計(jì)劃顯著減少了病人對住院服務(wù)的利用［19］。內(nèi)地腦卒中出院計(jì)劃模式尚處于起步階段，具體實(shí)施還在探索中。常新玲［20］針對腦卒中病人應(yīng)用出院計(jì)劃方法進(jìn)行探討。張振香等［21］對腦卒中病人出院后連續(xù)護(hù)理需求進(jìn)行分析。劉玉玲等［22］針對腦卒中病人的促醒技術(shù)制定出院計(jì)劃，沒有進(jìn)行近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的評價。這些都是對出院計(jì)劃的一定嘗試，起到了很好的推動作用，但對出院計(jì)劃改善腦卒中病人預(yù)后的護(hù)理研究不多。

4 對于出院計(jì)劃實(shí)施的思考與啟示

4.1 需完善腦卒中出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì) 完整的出院計(jì)劃服務(wù)是院內(nèi)外多機(jī)構(gòu)、多團(tuán)隊(duì)的合作過程，完善出院計(jì)劃服務(wù)需要進(jìn)行很好的協(xié)調(diào)和管理。英國由衛(wèi)生主管部門制定了相關(guān)的法案，建立專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或確定專職協(xié)調(diào)員進(jìn)行整個工作的協(xié)調(diào)。而我國的出院計(jì)劃服務(wù)還處于護(hù)士單獨(dú)工作的層面［23，24］。對此我們可以借鑒國外的模式建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行有效溝通合作，確保出院計(jì)劃的順利實(shí)施。

4.2 需制定腦卒中出院計(jì)劃輔助工具 團(tuán)隊(duì)人員能力存在差異，無統(tǒng)一臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)來測量出院計(jì)劃的實(shí)施效果，導(dǎo)致住院天數(shù)增加、非計(jì)劃就診、再入院以及出院后不良事件的發(fā)生［25］。英國、美國在實(shí)踐中發(fā)展出針對不同目標(biāo)人群的篩選工具以及具有?？铺攸c(diǎn)的評估工具和出院計(jì)劃指南，如美國呼吸護(hù)理協(xié)會（AARC）在1995年就制定了呼吸疾病病人的出院計(jì)劃臨床操作指南［26］。我國腦卒中病人的出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)也可以借鑒這些成熟的工具結(jié)合實(shí)際制訂適合的系統(tǒng)化臨床路徑、指南，使團(tuán)隊(duì)人員可以在最短時間內(nèi)掌握出院計(jì)劃，確保計(jì)劃準(zhǔn)確無誤地實(shí)行。

4.3 需建立腦卒中電子化個案管理檔案 紙質(zhì)記錄數(shù)據(jù)有限，不能及時、全面地反映病人健康信息，無法滿足不斷增加的病人群體。如何讓管理效率提高，是臨床工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。李前文［27］為腫瘤病人建立持續(xù)電子健康檔案，對基本資料、危險因素、康復(fù)需求等資料進(jìn)行電子化存儲和自動分類，便于管理。我們也可建立腦卒中病人信息數(shù)據(jù)庫，有利于實(shí)現(xiàn)信息連續(xù)，有助于無縫化管理，同時可提高團(tuán)隊(duì)效率。

4.4 需重視腦卒中出院計(jì)劃的實(shí)施者培養(yǎng) 出院計(jì)劃服務(wù)雖是一個多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過程，但護(hù)士的決策尤為重要。在國外出院計(jì)劃中，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員等由高級實(shí)踐護(hù)士承擔(dān)，其學(xué)歷一般為研究生。因此，我國應(yīng)更重視培養(yǎng)實(shí)施出院計(jì)劃的護(hù)理人員。一方面，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)知到自身在出院計(jì)劃中的作用，轉(zhuǎn)變觀念，不斷提高自身素質(zhì)，能夠在評估獲得的資料基礎(chǔ)上綜合考慮病人的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保障及后續(xù)資源的可及性來制定個性化的出院計(jì)劃；另一方面，提升對?？谱o(hù)士的認(rèn)定，例如已成型的?？谱o(hù)士門診［24］說明國內(nèi)的專科護(hù)士正在快速成長，是實(shí)施出院計(jì)劃的有效力量。但目前腦卒中?？谱o(hù)士發(fā)展正在起步階段，對其職責(zé)和角色界定尚不明確，未能發(fā)揮應(yīng)有作用。

4.5 需充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)關(guān)系到出院計(jì)劃的發(fā)展。美國、英國的社區(qū)服務(wù)呈多元化發(fā)展，滿足了不同人群的不同需求。由于我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不充分，雙向轉(zhuǎn)診措施落實(shí)不到位［28］，對于病人出院后需要的居家護(hù)理、家庭醫(yī)療、社區(qū)康復(fù)尚難滿足。因此，應(yīng)繼續(xù)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，鼓勵雙向轉(zhuǎn)診，三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在腦卒中一體化管理過程中形成合理分工，密切合作，以病人為中心，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源合作模式。根據(jù)病人的健康需求提供具有針對性的服務(wù)，為出院計(jì)劃的落實(shí)提供充足的社區(qū)資源。

5 小結(jié)

出院計(jì)劃是有效的、連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證。對腦卒中病人實(shí)施的出院計(jì)劃模式只進(jìn)行了初步嘗試，還有廣闊的完善空間。有效的出院計(jì)劃能為腦卒中病人從入院起制定并實(shí)施出院計(jì)劃，使出院病人能夠得到必要的連續(xù)護(hù)理保障，實(shí)施整體個性化疾病教育與指導(dǎo)，減少病人住院天數(shù)、再住院率，減少病人、政府和醫(yī)療保險公司相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的支出，增加病人滿意度。

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