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    胸科高齡病人術(shù)中低體溫的循證護(hù)理

    2015-03-20 14:35:38陶仁海張笑萍崔榮敏李淑軍趙玉英
    護(hù)理研究 2015年4期
    關(guān)鍵詞:體腔體溫保溫

    馮 立,陶仁海,張笑萍,于 麗,崔榮敏,敦 靜,李淑軍,趙玉英

    1991年由加拿大學(xué)者提出的循證護(hù)理模式,核心思想是根據(jù)病人愿望與科研理論、臨床經(jīng)驗(yàn),通過將獲取證據(jù)作為護(hù)理依據(jù)實(shí)施有計(jì)劃的護(hù)理,通過貼合病人的主觀愿望和需求,以達(dá)到提升護(hù)理效率的目的[1];國內(nèi)外的很多研究表明,循證護(hù)理模式應(yīng)用于其他疾病的治療護(hù)理過程中有較為顯著的優(yōu)勢[2]。臨床上體溫低于36.0℃時(shí)稱為低體溫[3],在暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境和由于麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙等作用下,大多數(shù)手術(shù)病人容易出現(xiàn)低體溫[4];多個(gè)前瞻性研究提示低體溫可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[5],而老年病人低體溫的發(fā)生幾率更大,這是由于老年病人皮下脂肪少,基礎(chǔ)代謝率低,機(jī)體存在退行性改變,從而導(dǎo)致對(duì)低溫的耐受力降低[6]。朱秀梅指出,應(yīng)用循證護(hù)理模式可以確切地發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因,并通過實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理可以使病人體溫較一般護(hù)理更能保持恒定,降低術(shù)中低體溫發(fā)生率,既縮短出院時(shí)間,又降低了術(shù)后不良反應(yīng)[7]。我院于2011年6月—12月隨機(jī)抽取50例實(shí)施胸科手術(shù)的老年病人,在術(shù)中實(shí)施循證護(hù)理,效果良好?,F(xiàn)介紹如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 50例病人中,其中男31例,女19例,年齡均在60歲以上;食管癌22例,賁門癌15例,肺癌13例;合并高血壓13例,冠心病7例,糖尿病4例,腦血管疾病3例,肺部疾病6例。均安排在同一手術(shù)間實(shí)施手術(shù),手術(shù)時(shí)間>2h。

    1.2 監(jiān)測方法 均在上肢建立靜脈通路,調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24℃~26℃,濕度45%~55%;用平車運(yùn)至手術(shù)間后,連接測溫探頭,部位分別是輸液側(cè)上肢中指掌側(cè)末節(jié)溫度(finger temperature,F(xiàn)T)、鼻咽溫(nasopharynx temperature,NT;將鼻咽測溫探頭插入鼻咽部,深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離)、肛溫(rectal temperature,RT;將測溫探頭插入肛門6cm),持續(xù)監(jiān)測病人不同部位的體溫,做好記錄。均連接Omada麻醉機(jī)測溫探頭監(jiān)測NT、RT,用歐加農(nóng)肌松加速度監(jiān)測儀監(jiān)測FT。

    2 護(hù)理

    2.1 導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的原因循證

    2.1.1 晨起病人進(jìn)入手術(shù)間后體溫出現(xiàn)波動(dòng) 由于術(shù)前病人禁食、臥床、自主活動(dòng)減少等原因,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少,神經(jīng)肌肉活動(dòng)減弱,基礎(chǔ)代謝率下降,可導(dǎo)致體溫下降;我院為腫瘤專科醫(yī)院,就診前胸科高齡病人大多經(jīng)受了長時(shí)間疾病的消耗,體質(zhì)虛弱,營養(yǎng)攝入不足,也導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)能力下降。

    2.1.2 進(jìn)行皮膚消毒和鋪巾時(shí)病人核心體溫下降在消毒手術(shù)野和鋪無菌手術(shù)巾時(shí),由于低于室溫的消毒液在體表的揮發(fā)及操作部位皮膚的暴露,導(dǎo)致病人的核心體溫明顯下降。

    2.1.3 實(shí)施體腔操作對(duì)病人核心體溫的影響 體腔探查過程中,體腔內(nèi)臟器組織部分或全部暴露在室溫環(huán)境中,導(dǎo)致機(jī)體散熱面積增加,容易受到低溫外界環(huán)境的影響,致使機(jī)體熱量大量散失。

    2.1.4 術(shù)中出血病人核心體溫明顯下降 有3例手術(shù)在進(jìn)行體腔局部解剖時(shí),腫瘤與正常組織存在實(shí)性粘連,分離困難,導(dǎo)致手術(shù)野在短時(shí)間內(nèi)大量出血(5 min出血量>1 000mL),休克指數(shù)(脈率/心率)>0.5,病人NT與RT均出現(xiàn)明顯下降(出血30min后下降0.5℃,60min后下降1.0℃),低于35.5℃。

    2.1.5 術(shù)中麻醉藥物的作用,使病人產(chǎn)熱量減少,體溫調(diào)節(jié)功能下降 麻醉期間冷反應(yīng)閾降至34.5℃,熱反應(yīng)閾增至38.0℃,在34.5℃~38.0℃(差值為3.5℃)的體溫變化不引起體溫調(diào)節(jié)代償,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)作用削弱;麻醉誘導(dǎo)期間,F(xiàn)T自靜脈注射麻醉藥物起,在十幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)明顯上升,熱含量增加,是體內(nèi)熱量再分布的結(jié)果。麻醉藥物起效后對(duì)體溫的影響也持續(xù)存在,這是由于麻醉藥物在血液內(nèi)的吸收、代謝等的反應(yīng)所導(dǎo)致。為病人實(shí)施全身麻醉后第1小時(shí),中心體溫下降明顯,第2小時(shí)~第3小時(shí)下降速度變緩,由于麻醉藥物的作用導(dǎo)致機(jī)體外周血管逐漸擴(kuò)張,核心熱量向外周擴(kuò)散,核心體溫出現(xiàn)下降,另外由于麻醉藥物本身對(duì)機(jī)體代謝率的影響(下降20%~30%),導(dǎo)致全麻病人第1小時(shí)的中心溫度急劇下降[8]。

    2.1.6 肥胖對(duì)核心體溫變化的影響 有8例老年肥胖病人(BMI>30kg/m2),手術(shù)中體溫下降幅度較同齡的消瘦病人緩慢。這可能是由于皮下脂肪層較厚,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境起到屏障保護(hù)作用,降低了手術(shù)間環(huán)境溫度對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境溫度的影響,減少了熱量的散失。

    2.1.7 高齡病人體溫變化明顯 高齡病人肌肉變薄,體表面積/體重比增加,神經(jīng)肌肉活動(dòng)減弱,靜息肌張力降低;皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低,心血管儲(chǔ)備功能下降等原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)功能較差,術(shù)中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

    2.2 預(yù)防低體溫護(hù)理措施的循證

    2.2.1 心理護(hù)理 高齡病人進(jìn)入手術(shù)間后,由于精神緊張,出現(xiàn)心率增快、血壓升高,監(jiān)測結(jié)果顯示自身體溫與晨起體溫相比略有上升(0.2℃~0.5℃)。因此術(shù)前手術(shù)室護(hù)士要到病房訪視病人,了解病情及術(shù)前檢查結(jié)果,并到病床前與病人進(jìn)行有針對(duì)性的溝通,了解家庭情況、就診過程,向病人詳細(xì)介紹手術(shù)室的環(huán)境設(shè)施,必要時(shí)可提供手術(shù)環(huán)境的相關(guān)圖片供病人了解手術(shù)環(huán)境,減輕緊張恐懼心理,消除病人陌生感。

    2.2.2 麻醉及機(jī)械通氣的管理 在麻醉劑的作用下,抑制了中樞性的體溫調(diào)節(jié),使機(jī)體不易隨環(huán)境溫度的變化進(jìn)行體溫調(diào)節(jié),導(dǎo)致病人體溫容易受環(huán)境溫度的影響,極易出現(xiàn)體溫下降[9]。①在麻醉誘導(dǎo)期,根據(jù)病人的體重準(zhǔn)確計(jì)算用藥劑量及濃度,緩慢推注藥物,可減少藥物對(duì)血管的刺激作用,延長代謝周期。1h后核心溫度下降相對(duì)放緩,可能是反應(yīng)性的血管收縮使產(chǎn)熱和散熱逐漸趨于平衡。自麻醉誘導(dǎo)期開始,為病人實(shí)施面罩吸氧,NT在面罩給氧及實(shí)施氣管插管時(shí)明顯下降,在氣管插管妥善固定后,NT開始緩慢上升,之后變化幅度與另外兩組數(shù)據(jù)相吻合。②在為病人實(shí)施面罩給氧及實(shí)施氣管插管時(shí),NT明顯下降。實(shí)施全身麻醉氣管插管的老年手術(shù)病人,術(shù)中應(yīng)用中心供氧裝置內(nèi)干燥、寒冷的氧氣實(shí)施機(jī)械通氣時(shí),通過呼吸系統(tǒng)可帶走10%左右的熱量。呼吸器采取加溫措施,適度熱化氣體,利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣,通過預(yù)防呼吸道散熱[10],可有效防止出現(xiàn)術(shù)中低體溫,全身麻醉病人吸入熱化的氣體后,可提高呼吸道的溫濕度,減輕吸入的干冷空氣對(duì)鼻咽部黏膜的刺激;在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管時(shí),也可用浸濕后的溫?zé)猁}水紗布覆蓋病人口鼻給予面罩給氧,提高吸入氧氣的溫濕度,既可以減少呼吸道熱量的散失,還可減少機(jī)體核心溫度的下降?;蛟谥行墓┭跬庋b置上安裝人工鼻裝置,可以濕化、加溫吸入的氣體并有明顯的濾過功能,能保持呼吸道內(nèi)恒定的濕度和溫度,尤其適用于高齡及手術(shù)時(shí)間較長的病人。

    2.2.3 體腔保溫的管理 龔春萍[11]指出,手術(shù)時(shí)間和暴露程度是導(dǎo)致低體溫狀態(tài)的重要因素之一。在體腔暴露后,3個(gè)部位的體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)下降幅度均最大,在體腔操作、組織分離和臟器切除過程中,可用溫?zé)嵘睇}水將無菌棉墊浸濕,充分覆蓋在體腔內(nèi)的臨近臟器,減少周圍組織熱量的散失;術(shù)者實(shí)施體腔內(nèi)操作時(shí),器械護(hù)士集中精力注視整個(gè)手術(shù)進(jìn)展情況,根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械,盡量縮短術(shù)者在手術(shù)進(jìn)行中的等候時(shí)間以及體腔暴露時(shí)間;對(duì)于長時(shí)間的手術(shù),要注意經(jīng)常更換保溫用的棉墊;手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行體腔沖洗時(shí)使用38℃熱鹽水。如果在20℃~22℃的環(huán)境下實(shí)施手術(shù),對(duì)手術(shù)病人的機(jī)體內(nèi)環(huán)境容易造成嚴(yán)重的影響,因此應(yīng)調(diào)節(jié)室溫注意保暖。在對(duì)手術(shù)病人實(shí)施麻醉誘導(dǎo)之前,可以應(yīng)用加溫毯對(duì)病人皮膚表面進(jìn)行預(yù)保溫,明顯升高外周組織的溫度,但是對(duì)核心溫度變化影響不大。自麻醉后手術(shù)切皮開始,由于組織器官開始暴露,也相應(yīng)地增加了機(jī)體的有效散熱面積,同時(shí)在麻醉藥物的熱量再分布作用下,病人各部位的核心體溫相繼出現(xiàn)下降,與術(shù)前相比有明顯差異。在切皮時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為25.0℃±0.2℃,既能使病人體溫處于相對(duì)穩(wěn)定的正常狀態(tài),機(jī)體處于正常代謝水平,生命體征平穩(wěn);又保證手術(shù)醫(yī)師感覺舒適,體表無汗液分泌,有利于手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)老年病人,在進(jìn)行麻醉插管以及消毒手術(shù)野的過程中,手術(shù)間的溫度應(yīng)保持在27℃~30℃,待進(jìn)行手術(shù)切皮開始,可根據(jù)術(shù)者情況和手術(shù)需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)室溫,但是應(yīng)維持在24℃以下。部分醫(yī)務(wù)人員由于保暖意識(shí)較差,也可導(dǎo)致術(shù)中病人體溫明顯下降,例如在手術(shù)前后病人進(jìn)出手術(shù)間過程中未采取保暖措施,以及在術(shù)中病人體表部位皮膚暴露時(shí)間過長等也會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著增加[12]。因此,在手術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要注意給病人保暖,在寒冷天氣應(yīng)加蓋厚棉被,盡量不要將病人身體某些部位暴露在環(huán)境中,使病人在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)始終保持正常的體溫[13]。另外在手術(shù)中,除及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度外,可在手術(shù)病人的四肢遠(yuǎn)端及足底、掌心等非手術(shù)部位加蓋棉被或手術(shù)單,避免裸露,減少體表的輻射散熱和與周圍冷空氣的對(duì)流。

    2.2.4 腹腔沖洗液的加溫 在對(duì)老年病人實(shí)施腹腔手術(shù)時(shí),如果未采取特殊保溫措施,有87.5%的病人NT降至36℃以下,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕病人;手術(shù)中如果應(yīng)用大量低溫液體進(jìn)行體腔沖洗或?qū)植颗K器進(jìn)行低溫保護(hù)等,都有可能導(dǎo)致全身降溫[14]。有研究顯示,術(shù)中間斷溫鹽水沖洗腹腔和術(shù)畢37℃溫鹽水沖洗腹腔,可以降低與機(jī)體間熱量的傳導(dǎo)[15]。因此,手術(shù)室應(yīng)配備恒溫箱,用于手術(shù)中沖洗液的加溫,將體腔沖洗液溫度維持在40℃左右,既接近體腔溫度,又可減少低溫沖洗液對(duì)體核溫度的影響,減少體腔熱量的丟失。

    2.2.5 危重病人的保溫措施 ①如果術(shù)中出現(xiàn)出血、低血壓、休克等意外情況,或休克指數(shù)>0.5時(shí),提示病人進(jìn)入搶救狀態(tài)。手術(shù)室護(hù)士要根據(jù)術(shù)前訪視的情況,提前備齊所需物品和搶救藥品,在出現(xiàn)緊急情況時(shí)迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,嚴(yán)禁因護(hù)理方面的原因延長搶救時(shí)間;在病人肢體末梢放置冰袋降低末梢溫度,促進(jìn)外周血管收縮,增加回心血量,糾正麻醉導(dǎo)致的熱量再分布;及時(shí)加蓋棉被或手術(shù)單,適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度(>25℃),或以術(shù)者體表無汗液分泌為標(biāo)準(zhǔn)。②在術(shù)中應(yīng)使用輸液加溫器對(duì)液體和血液制品進(jìn)行適當(dāng)加溫,可有效降低低溫液體的輸入對(duì)核心體溫的影響。

    2.2.6 術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng) 低體溫、空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)體內(nèi)脂肪動(dòng)員,可轉(zhuǎn)換為部分熱能,維持機(jī)體的基礎(chǔ)代謝,保證重要臟器的正常機(jī)能。而老年消化道疾病病人,由于術(shù)前長時(shí)間不能正常進(jìn)食,導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良、消瘦,機(jī)體的屏障作用下降,手術(shù)中體溫下降明顯。因此病人術(shù)前要加強(qiáng)營養(yǎng),糾正水電解質(zhì)紊亂,給予高蛋白、高熱量飲食,必要時(shí)可輸注靜脈高營養(yǎng),滿足機(jī)體熱量的需求和正常的代謝,減慢核心體溫下降速度。

    3 結(jié)果

    通過實(shí)施循證護(hù)理,50例開胸手術(shù)中,病人核心體溫保持相對(duì)穩(wěn)定,有效地保證了病人圍術(shù)期的安全,減少了術(shù)后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。

    4 討論

    鼻腔深部和鼻咽部是臨床常用的體溫監(jiān)測部位,鼻咽部與頸內(nèi)動(dòng)脈相鄰,可迅速、準(zhǔn)確地反應(yīng)腦部溫度的變化;指溫容易受外界環(huán)境溫度變化影響,而且在全身麻醉手術(shù)中,由于藥物導(dǎo)致的熱量再分布作用,可使指溫變化迅速、恢復(fù)緩慢,能較好地反映末梢微循環(huán)的灌注情況,具有明顯的外周溫度特點(diǎn)[16]。而肛溫則完全可以避免這些情況,直腸溫度不受外界溫度影響,且有痔動(dòng)脈豐富的血液供應(yīng),所以,肛溫的測量更加準(zhǔn)確,能真實(shí)反映機(jī)體體溫情況,是臨床上體溫測量的標(biāo)準(zhǔn)[17]。在手術(shù)中實(shí)施多部位、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的體溫監(jiān)測,有利于全面了解病人機(jī)體熱量分布情況和體溫變化情況,指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士及時(shí)采取相應(yīng)的、綜合性的、有效的保溫措施,從而有效防止術(shù)后低體溫的發(fā)生。

    高金蓮等[18]指出,手術(shù)時(shí)間長,手術(shù)切口大,體表暴露面積大,術(shù)中反復(fù)使用冷的消毒液以及低溫液體沖洗體腔,術(shù)中使用的濕敷料墊保護(hù)臟器或擦拭時(shí)溫度太低,及全身麻醉下吸入管道內(nèi)的室溫氣體及機(jī)械通氣時(shí)間過長等均可使病人體溫降低,術(shù)中輸入大量的血制品和低溫液體等均可導(dǎo)致體溫下降。處于低體溫狀態(tài)的病人,圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體溫正常的病人[19],手術(shù)期低體溫也易引發(fā)術(shù)后切口感染,老年病人尤其為重,且體溫越低切口感染發(fā)生率越高,因此圍術(shù)期應(yīng)重視病人體溫保護(hù)[20]。老年病人圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫也可導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂,影響病人預(yù)后,因此應(yīng)提高對(duì)低溫危害性的認(rèn)識(shí),并進(jìn)行積極防治[21];低體溫使術(shù)中和術(shù)后交感神經(jīng)張力增高,可使外周血管收縮、循環(huán)負(fù)荷增加、血液黏稠度增高,對(duì)于中老年心肺功能較差的病人。這是很大的負(fù)擔(dān)[22]。

    隨著手術(shù)室護(hù)理理念的不斷增強(qiáng),術(shù)中保暖也愈來愈受到重視,已漸成常態(tài)[23]。在手術(shù)中積極采取保溫措施,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫,確保病人術(shù)中安全,降低低體溫并發(fā)癥的發(fā)生[24,25]。在手術(shù)進(jìn)程中,手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)體溫護(hù)理,及時(shí)掌握導(dǎo)致病人術(shù)中體溫下降的原因,采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,有效地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率,有利于病人的早日康復(fù)[26]。在高齡病人手術(shù)中更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化,采取相應(yīng)的措施,保證圍術(shù)期的安全。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展,越來越多的病人得到了細(xì)致周到的圍術(shù)期護(hù)理,手術(shù)進(jìn)行中體溫變化的觀察研究也已作為手術(shù)室護(hù)士重要的工作內(nèi)容;圍術(shù)期低體溫可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

    循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,是一種新的護(hù)理觀念,是護(hù)士通過臨床收集的準(zhǔn)確證據(jù),結(jié)合護(hù)理技能和臨床經(jīng)驗(yàn),三者結(jié)合制訂出的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃,為病人提供最優(yōu)質(zhì)最適合的護(hù)理服務(wù)。這是護(hù)理領(lǐng)域的新觀點(diǎn)、新概念,目前已逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。

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