苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性盆腔疼痛探析

弓麗華 傅春華

（成都中醫(yī)藥大學(xué)· 610075）

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道及周圍結(jié)締組織炎癥，多發(fā)于產(chǎn)后、流產(chǎn)后和婦科手術(shù)后，是婦科常見(jiàn)病，頑癥難治癥之一。該病若處理不當(dāng)可引起盆腔炎性疾病后遺癥，包括慢性盆腔疼痛、不孕、異位妊娠和盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量。文獻(xiàn)顯示，婦科門(mén)診大約1/10 的患者是以慢性盆腔疼痛為主要癥狀就醫(yī)的。[1-3]

慢性盆腔疼痛一般是指病程超過(guò)6 個(gè)月以上、無(wú)周期性、非鎮(zhèn)痛藥物能緩解的盆腔疼痛。其特點(diǎn)主要為持續(xù)性鈍痛及隱痛，可表現(xiàn)為下腹隱痛、墜痛或腰骶部墜痛、脹痛，勞累或月經(jīng)期疼痛加重?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)經(jīng)典著作，其中很多經(jīng)方被沿用至今，且療效卓著?，F(xiàn)探析苓桂術(shù)甘湯用于治療慢性盆腔疼痛的臨床用法。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有“間有痛者，濕熱拂郁，甚則肚腹引痛，婦人服食燥熱，性行乖戾以致肝旺脾虧，而生濕熱，熱則流通”。故世人多認(rèn)為，濕熱阻滯胞宮是慢性盆腔疼痛的主要病機(jī)，常投以大劑量苦寒藥物。殊不知，盆腔炎性疾病日久，可折傷人體正氣，正氣虧虛，而漸致人體陽(yáng)氣耗損，陽(yáng)虛不能溫化，故水濕為患；加之大量抗生素及苦寒藥物使用而寒濕內(nèi)結(jié)；或寒濕之邪乘虛侵入，日久而損傷脾陽(yáng)，脾土不能運(yùn)化而致土壅木郁，脾陽(yáng)失于溫化、肝氣失于疏泄，進(jìn)一步加重人體寒濕郁結(jié)之象，寒濕之邪與胞宮內(nèi)余血濁液相結(jié)，正虛邪實(shí)，相互為患，積結(jié)成形，形成惡性的病理循環(huán)，可致下腹拘攣隱痛，綿綿不絕，白帶量多，反復(fù)發(fā)作，且多發(fā)生盆腔粘連、炎性包塊等慢性盆腔炎后遺癥。且中醫(yī)認(rèn)為，肝經(jīng)循于少腹，若寒濕之邪客于肝脈，則肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，不通則痛，可引起少腹及腰骶等部墜脹冷痛。盆腔疼痛日久，必會(huì)損傷腎氣，加之近些年部分患者多次人流及宮腔手術(shù)史，金刃之邪損傷胞宮胞絡(luò)，且根據(jù)病久必瘀之理，故認(rèn)為寒、濕、瘀兼腎虛為慢性盆腔疼痛的主要病機(jī)。

2 治則治法

2.1 溫陽(yáng)健脾，祛寒除濕為治療主要法則

慢性盆腔疼痛其病因具有虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)，故治療本病應(yīng)以溫陽(yáng)為祛寒之本，健脾為除濕之源，兼以補(bǔ)腎化瘀作為治療該病的主要原則。寒主凝滯，易傷陽(yáng)氣，寒邪致病多為痛證，痛癥日久折傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能溫煦胞宮，水飲停聚于此，該病理產(chǎn)物又轉(zhuǎn)化為新的病因，繼而轉(zhuǎn)傷陽(yáng)氣，是致病之所，復(fù)為再傷之地，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，為患無(wú)窮。如此反復(fù)則致水飲之邪停滯于胞宮胞脈，引起下腹部疼痛不適。濕為陰邪，變動(dòng)不居，上沖下竄或橫溢旁流，若積于胞宮胞脈，則致白帶量多，綿綿不絕。寒濕之邪合而為病，則可致患者下腹部拘急疼痛，白帶量多，綿綿不休，或病程日久，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。

2.2 清熱除濕，補(bǔ)腎化瘀為輔助治療之法

盆腔疼痛反復(fù)發(fā)作，臨癥亦可見(jiàn)寒濕凝滯日久化熱，而致白帶量多色黃等癥。中醫(yī)認(rèn)為，病久必瘀，該病日久必致寒濕之邪與胞宮內(nèi)余血濁液相結(jié)，正虛邪實(shí)，相互為患，積結(jié)成形。中醫(yī)還認(rèn)為，病久必及腎，故慢性盆腔疼痛日久，反復(fù)發(fā)作，可有腎虛血瘀夾濕熱的癥狀。故可根據(jù)患者具體情況，辨證為腎虛血瘀夾濕熱。

3 遣方用藥

苓桂術(shù)甘湯方出張仲景之《傷寒論》，全方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四藥組成。功能健脾化氣利水，治療由于脾陽(yáng)受損，氣不化水，聚濕成飲之癥。其中桂枝溫陽(yáng)化氣行水，尤適用于B 超提示有盆腔積液的患者，茯苓健脾利濕，二者配伍，一曰溫化，二曰滲利，對(duì)寒濕水飲滯留者有溫化滲利作用；白術(shù)健脾化濕，與茯苓配伍，二者均能健脾除濕，適用于脾虛不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致的濕邪偏盛患者，尤適于素日大便稀溏，腸中漉漉聲且腹痛者；甘草益氣和中，緩急止痛，四藥共奏健脾通陽(yáng)之功。臨床上若下焦寒甚，下腹拘急冷痛，多辨證加用小茴香、烏藥等，小茴香辛溫，主入肝經(jīng)，能散寒理氣止痛；兼入腎經(jīng)能助陽(yáng)補(bǔ)火溫腎，現(xiàn)代藥理學(xué)證明小茴香具有鎮(zhèn)痛作用。[4]烏藥，辛溫，能疏理胸腹之氣，亦可溫腎散寒止痛，現(xiàn)代藥理證明烏藥亦可鎮(zhèn)痛。若患者素日多郁，臨床上多加用川楝子、延胡索，二者一曰行氣止痛，一曰活血行氣止痛，現(xiàn)代藥理研究證明延胡索具有明顯的止痛作用且作用持久。[5]若患者久病傷腎，臨床變現(xiàn)為腰骶部酸困，可加用杜仲、續(xù)斷對(duì)藥，二者均可補(bǔ)腎強(qiáng)腰，對(duì)于慢性盆腔疼痛導(dǎo)致的腰骶部疼痛具有較好的臨床作用。若患者久病夾瘀之象明顯，臨床上可少量加入乳香、沒(méi)藥，二者用于治療血瘀諸痛臨床效佳但由于胃腸道刺激較明顯，故應(yīng)少量酌情使用。

4 結(jié)語(yǔ)

婦科慢性盆腔痛反復(fù)發(fā)作給患者帶來(lái)生理及心理的痛苦，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。臨床見(jiàn)其病因復(fù)雜，且確診困難，故應(yīng)對(duì)其做出及時(shí)、正確的診斷，且施予積極、有效的治療尤為重要。對(duì)于婦科慢性盆腔疼痛的治療，抗生素使用臨床效果較差，且長(zhǎng)期反復(fù)使用易導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)。中醫(yī)中藥的應(yīng)用，可明顯提高臨床療效，減輕患者癥狀。故對(duì)經(jīng)方的探析顯得尤為重要。

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