腦外傷術中急性腦膨出的臨床治療體會

陳東甫

(長垣縣人民醫(yī)院 外三科 河南 長沙 453400)

急性腦膨出是顱腦外傷手術過程中極易出現(xiàn)的腦組織隆起現(xiàn)象，會短時間內(nèi)造成腦缺氧、缺血及壞死，嚴重影響預后，重者危及生命［1］。由于急性腦膨出表現(xiàn)為腦組織高于骨窗，且伴靜脈怒張，因此給手術帶來困難，導致預后差，致殘率高［2］。近年來，重型顱腦損傷術式腦膨出的發(fā)生率呈升高趨勢，且預后效果差，鑒于此，有效預防和控制急性腦膨出成為急診外科研究的重點。長垣縣人民醫(yī)院于2012年12月至2014年12月選取48 例腦外科腦外傷術中急性腦膨出患者作為研究對象，探討腦外傷術中急性腦膨出的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇長垣縣人民醫(yī)院2012年12月至2014年12月腦外科腦外傷術中急性腦膨出患者48 例。其中男32 例，女16 例，年齡27 ～49 歲，平均(35.23 ±12.74)歲;腦疝患者18例，單側瞳孔散大患者16 例，雙側瞳孔散大患者14 例。

1.2 影像學檢查、腦血腫分類與急性膨出的原因 所有患者

CT 檢查均提示顱內(nèi)血腫并且中線移位，其中顱內(nèi)血腫6 例，急性硬膜下血腫12 例，廣泛腦挫裂傷患者9 例，腦挫裂伴顱內(nèi)血腫8 例，硬膜下、外血腫3 例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷8 例，創(chuàng)傷性低血壓休克2 例。還有部分患者因復合損傷伴休克，腦部血液灌注不足致使腦缺氧、缺血所致。

1.3 治療方法 ①首先評估患者的病情，對病情危重患者立即建立氣管插管通路，給予高壓氧通氣輔助治療，同時確保呼吸道通暢，使患者大腦供氧充足，為后續(xù)手術奠定基礎。②采取顱腦減壓和血腫清除處理。48 例患者均接受大骨瓣顱內(nèi)減壓加血腫清除術。嚴密監(jiān)視術中顱內(nèi)水腫情況，顱腦損傷后形成的顱內(nèi)水腫對腦組織系統(tǒng)運動有重要影響，切除顱內(nèi)水腫勢必對腦組織系統(tǒng)運行造成一定的影響，因此切除過程中應做好鎮(zhèn)靜干預和心電監(jiān)護，以評估切除影響程度，必要時給予預防性抗感染護理。術中要控制好血容量和血壓，血壓要控制在90 mm Hg左右，避免血壓起伏波動，加重血腫對腦組織的壓迫。③對診斷無遲發(fā)性血腫致急性腦膨出患者，可判斷為急性腦水腫所致，此時可給予20%甘露醇脫水處理，并配合糾正血壓，加快換氣，盡快結束手術。④強化術后護理。營造良好的住院環(huán)境，避免嘈雜、空氣污濁環(huán)境;加強心理護理，與患者及其家屬交流，疏導患者焦慮情緒，緩解心理負擔和壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 療效觀察 采用格拉斯哥的預后評分標準［3］對手術后患者的恢復情況評分。Ⅰ級:術后死亡;Ⅱ級:植物生存，去腦僵直生存或者昏迷;Ⅲ級:嚴重殘疾并且需要家人的照料;Ⅳ級:中等殘疾，生活可以自理且意識比較輕;Ⅴ級:恢復良好，可以正常的生活工作。

2 結果

治療后，死亡20 例，病死率為41.67%。生存的患者中Ⅱ級5 例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級9 例，Ⅴ級7 例。

3 討論

急性腦膨出是開顱手術嚴重的并發(fā)癥類型，較難控制。關于顱腦手術中急性腦膨出的發(fā)病原因，目前多數(shù)傾向于認為系遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹所致，比例分別占51% 和33%［4］。此外，顱腦損傷、大骨瓣去除后壓力改變是急性腦膨出的基礎條件，由此說明患者的血壓、腦腫脹受損的方向和作用力大小也是導致急性腦膨出發(fā)生不容忽視的原因。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生或與顱內(nèi)壓有關，重型顱腦損傷患者往往并發(fā)多處顱腦癥狀損傷，術前因為血腫、腦水腫等原因對顱內(nèi)形成高壓壓迫，清除血腫后顱內(nèi)壓迅速下降，壓力填塞效益減弱，之前破損的血管勢必會迅速出血，形成遲發(fā)性血腫，在占位效應促使下不斷推移腦組織，最終導致腦膨出。從預防和處理角度，針對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹進行干預至關重要，對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，首先做好對側腦挫裂傷和原顱骨骨折的探查，確保徹底清除該處血腫;對腦腫脹所致的患者，堅持換氣、脫水同時作用，迅速糾正患者癥狀，控制低血壓狀況。之后轉為對側去骨瓣減壓。術后做好康復護理。顱腦手術中急性腦膨出患者預后普遍較差，本研究顯示經(jīng)處理后死亡率仍高達41.67%，遠期生存率不樂觀。因此，急性腦膨出關鍵在于預防，提前做好顱腦探查，控制好血壓，謹慎清除血腫并配合做好并發(fā)癥處理，或對減少腦組織損傷，改善預后有積極的幫助。

［1］蒲建章，蘇群，李立，等.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，15(1):15－17.

［2］趙學俊.顱腦外傷術中急性腦膨出40 例原因分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，18(3):49－50.

［3］張萬宏，李延翠，張文學，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因探討及預防［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，13(4):411－412.

［4］李朝暉，梁前壘，付紅，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，10(2):636－639.