柴可群運用疏肝解郁法辨治乳腺癌的經(jīng)驗總結(jié)

黃蕾蕾 柴可群 陳嘉斌 江灶坤 鄒莉 王澤明

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，嚴重危害女性健康。目前乳腺癌的治療以根治手術(shù)為基礎(chǔ)，配合化療、放療、內(nèi)分泌治療等。研究證實[1]，中醫(yī)藥以其獨特的治療優(yōu)勢和特色，在乳腺癌的綜合療法中起著重要的作用，值得不斷的研究和探索。柴可群主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，潛心研究，博采眾長，臨床尤擅運用中醫(yī)藥治療腫瘤疾病。筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將柴師運用“疏肝解郁法”辨治乳腺癌的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝郁與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展

《婦人大全良方》云：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛。積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”指出肝脾郁怒，氣血虧損是乳腺癌發(fā)病的病因。在經(jīng)絡(luò)循行中，乳房屬胃，乳頭屬肝。若長期情志不暢，一則憂思氣結(jié)，肝郁氣滯，氣不行津，郁火灼津，則成痰凝，肝郁犯脾，運化失司，胃失和降，則痰凝積于胃絡(luò)而成硬塊不散；二則大怒傷肝，肝氣升發(fā)太過，血隨氣逆，肝不藏血，疏泄失司，氣機失調(diào)，則成血瘀，積于乳絡(luò)而成疾。柴師認為[2]，突然的、劇烈的或持久的精神刺激，會引起人體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)，即中醫(yī)學(xué)所述“七情致病”，而經(jīng)過我們長期的臨床觀察，有過半的乳腺癌患者自述在發(fā)病前有強烈的情志刺激或持續(xù)情緒壓抑史。同時，有調(diào)查研究表明[3-4]，乳腺癌患者的抑郁癥發(fā)病率明顯高于健康對照人群，而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者患有抑郁癥的程度更為嚴重。故柴師指出乳腺癌的病變主臟在肝，情志不暢、肝失疏泄是乳腺癌的主要病機存在于乳腺癌患者疾病的各個階段，肝郁既是乳腺癌發(fā)病的病因，又是乳腺癌發(fā)病后的重要病理產(chǎn)物，影響疾病發(fā)生發(fā)展和預(yù)后。因此，柴師在治療乳腺癌時尤為注重疏肝解郁法的運用。

2 疏肝解郁法與乳腺癌的治療

柴師認為[5]，情志是“免疫調(diào)節(jié)劑”，情志致病，情志亦治病。根據(jù)患者所處疾病不同階段，柴師在辨證論治時著重從肝入手，尤為注重疏肝解郁的運用。

2.1 乳腺癌術(shù)后

乳腺癌術(shù)后，患者雖癌腫已去，但正氣受損，大量失血，氣隨血脫，常表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，氣短懶言，舌淡苔白，脈細無力等氣血兩虛之證，對此柴師常用自擬黃芪八珍湯（黃芪、人參、白茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、川芎、芍藥、絞股藍、女貞子）以益氣養(yǎng)血，扶正培元，促進患者術(shù)后機體恢復(fù)。同時，乳腺癌術(shù)后患者常出現(xiàn)痞滿納呆、脾胃不和和傷口難愈、氣滯血瘀之證，柴師認為原因有二，一則患者氣血兩虛，氣虛無以推動固攝，血虛無以濡養(yǎng)臟腑，故脾胃生化無能，肝膽疏泄失司；二則患者術(shù)后情志不暢，肝氣郁滯，木郁乘土，脾失健運，故患者痞滿納呆，加之術(shù)后瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀互為因果，故傷口遷延難愈。針對此類患者，柴師在黃芪八珍湯的基礎(chǔ)上常合用逍遙散加減，同時兼以桃仁、紅花、丹參等活血祛瘀，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾虛得復(fù)，瘀血得去，新血始生，有效緩解患者術(shù)后緊張、壓抑的情緒，改善患者生活質(zhì)量。

2.2 乳腺癌術(shù)后放化療期

中醫(yī)認為，乳腺癌術(shù)后患者癌腫已去，邪氣雖減，但氣血已虧，藏統(tǒng)失司?；熕幬镌跉⑺腊┘毎耐瑫r，亦損傷人體正氣，損害中焦運化功能，消耗腎精肝陰，同時，化療期間乏力、脫發(fā)、嘔吐等臨床癥狀的出現(xiàn)加重患者精神負擔(dān)，使得肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達，臟腑功能減弱，故柴師指出對于此階段患者的治療當(dāng)立足于肝脾腎三臟，以健脾補腎，疏肝和胃為基本治則。在具體遣方用藥上，對于存在骨髓抑制、郁郁寡歡、神疲乏力、懶言少氣的患者，柴師以龜鹿二仙膠合逍遙散加減，以鹿角膠、龜板膠兩味血肉有情之品峻補陰陽而化生精血，以人參、白術(shù)、茯苓、甘草助其運化，同時補氣健脾以資后天之源，再佐以柴胡、郁金、白芍、當(dāng)歸、枸杞子疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝；而對于神疲乏力、腰膝酸軟、焦躁不安、口燥咽干、痞滿納呆、惡心嘔吐的患者，柴師認為此為肝腎虧虛、木郁土壅之證，故在治療上常以大補陰丸合越鞠丸加減以滋陰培本、降火清源、行氣解郁，若嘔吐反應(yīng)較為劇烈則加用旋覆花、代赭石、半夏等降逆止嘔，若患者憂思多慮、情志異常，則加用柴胡、郁金、預(yù)知子等疏肝解郁之品。

放療射線作為熱毒之邪，在殺死癌細胞的同時，亦傷津耗氣、灼傷陰液，同時，乳腺癌的放療灼傷肺絡(luò)耗散肺陰，肺失清肅，金虛木侮，肺病及肝，故柴師指出對于放療患者在補氣養(yǎng)陰，清熱瀉火的同時當(dāng)注意疏肝理氣，故臨診常以沙參、麥冬、生地、黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、甘草等為主組方，配以知母、蘆根、梔子、黃芩、白花蛇舌草、三葉青、魚腥草等清熱之品，再以龍膽、赤芍、川楝子、青皮、佛手等清泄肝火、疏肝行氣。

2.3 乳腺癌術(shù)后隨訪期

乳腺癌激素受體陽性的患者在隨訪期接受常規(guī)內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)前服用雌激素阻斷劑患者臨床常見月經(jīng)失調(diào)、煩躁易怒、烘熱汗出、心悸失眠等內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀，柴師認為此屬中醫(yī)“郁證”范疇，肝氣郁結(jié)、氣郁化火為其主要病機。正如《醫(yī)方論》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”柴師在治療上以疏肝解郁為主，兼以清熱瀉火，臨診常投以丹梔逍遙丸加減，以逍遙散疏肝調(diào)脾，加丹皮、梔子清肝瀉火。對于絕經(jīng)后服用芳香化酶抑制劑出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腰膝酸軟、咽干口燥、舌紅少津、脈細弱等癥狀的患者，柴師指出雖“腎為先天之本，主身之骨髓”，“腎氣衰，發(fā)墜齒槁”，但“女子以肝為先天”，且肝腎同源，陰陽互通，加之患者因長期治療出現(xiàn)的不良情緒，故在治療上當(dāng)滋補肝腎，滋陰疏肝，遣方上常以六味地黃丸合一貫煎加減，以六味地黃丸滋水涵木，肝腎共補，以一貫煎滋陰養(yǎng)血，疏肝行氣。而對于激素受體陰性或沒有明顯癥候的患者，柴師臨診常選用百合、郁金、玫瑰、預(yù)知子、合歡皮等配合四君子湯、歸脾湯、金匱腎氣丸等論治，在以健脾益氣、補腎填精之品扶正祛邪、增強機體免疫力的同時，不忘以疏肝解郁之品緩解患者焦慮緊張的心情，減輕患者對疾病的恐懼，以提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.4 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期

乳腺癌術(shù)后，余毒未能盡除，當(dāng)人體正氣虛損無以抗邪，邪毒乘虛走竄而致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。柴師認為，肝失疏泄，痰、毒、瘀久郁是乳癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病因，而正虛邪實是其根本病機。故臨證診治時，柴師在扶正祛邪的同時，尤為注重“郁”和“瘀”對于此階段疾病發(fā)展和患者生存質(zhì)量的影響，重視疏肝解郁法的運用。在具體用藥上，柴師在以山茱萸、肉蓯蓉、補骨脂、巴戟天、淫羊藿等溫陽補腎，以太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，以半枝蓮、半邊蓮、黃芩、三葉青、白花蛇舌草等清熱解毒，以丹參、三棱、莪術(shù)、川芎、大血藤等化痰逐瘀的基礎(chǔ)上，常重用柴胡、郁金、青皮、川楝子、香附等疏肝解郁之品，一則調(diào)暢氣機促進血行津布，祛痰逐瘀，軟堅散結(jié)；二則有助于肝膽相濟，脾胃調(diào)和；三則宣通氣血，調(diào)暢情志，可減輕患者因腫瘤進展而表現(xiàn)出的情緒抑郁或情緒不穩(wěn)、急躁易怒、態(tài)度冷漠等癥狀，在一定程度上減輕其身心痛苦，提高生存質(zhì)量，延長患者生存期。

3 臨證驗案舉隅

朱某某，女性，66歲，職員。于2012年7月行左乳癌保乳根治術(shù)合右乳區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后病理：（左）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，pT2N0M0。術(shù)后行25次放療，并口服阿那曲唑治療。2013年9月慕名至柴師處就診。首診案：面色晦暗，神疲乏力，腹脹納呆，口燥咽干，煩躁易怒，舌紅苔膩，脈弦細數(shù)。患者自訴平時思慮較多，對自身及別人要求較高，易與別人發(fā)生沖突和爭吵，情緒波動較大則感脅肋及乳房脹痛，發(fā)病前有強烈情志刺激史。辨其病機屬肝郁脾虛，陰虛內(nèi)熱，故治當(dāng)疏肝行氣，清熱健脾，以逍遙散立方。處方：當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、干姜、薄荷、枳殼、半夏、知母、豬苓、澤瀉、預(yù)知子、地骨皮各12g，茯苓15g，甘草3g。7劑。服藥后復(fù)診，患者自訴腹脹減輕，胃口漸開，情緒較佳，口燥咽干、神疲乏力等諸癥得以改善，慮其肝氣始疏，脾胃漸復(fù)，年紀偏大，故在延用前方基礎(chǔ)上，加用扶正補益之品。處方：當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、干姜、枳殼、知母、豬苓、預(yù)知子、地骨皮各12g，茯苓、仙鶴草、枸杞子各15g，黃芪30g，甘草3g。14劑。此后，患者在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，續(xù)服三月，自訴偶有情緒波動脅肋及乳房脹痛消失，情緒頗佳，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

該乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療，癌腫已去，但患者年紀偏大，且受多次放療熱、燥外邪損傷，傷陰耗津，正氣難復(fù)?；颊咦栽V在發(fā)病前有強烈情志刺激史，平日思慮較多，對病情較為擔(dān)心，故柴師認為治之旨在于疏解患者情緒，提高機體免疫力，改善患者相關(guān)癥狀，以樹立患者治療信心保證治療的延續(xù)性。患者來診面色晦暗，口燥咽干，神疲乏力，食少納呆，五心煩熱，煩躁易怒，舌紅苔膩，脈象弦細數(shù)，為肝郁脾虛，陰虛內(nèi)熱之證，故投以逍遙散加減，另加枳殼、預(yù)知子助疏肝理氣之力；氣機不暢則津行不利，故加半夏以燥濕行津，加豬苓、澤瀉以利水滲濕；氣郁血滯，郁而化熱，陰虛火旺，內(nèi)火上炎，則以知母、地骨皮清熱瀉火除煩，生津潤燥止渴；正氣損傷，陰津虛耗，則加用黃芪補氣健脾、枸杞子滋陰益精。

[1]孫飛,張楚,虞萍,等.中醫(yī)藥在乳腺癌綜合療法中的地位評價[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(8):1275-1280.

[2]柴可群.培本化痰解郁治法理念在惡性腫瘤臨床中的應(yīng)用探討[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(11):785-787.

[3]楊婧，張捷等.乳腺癌伴發(fā)抑郁焦慮者的中醫(yī)證型分析[J].中醫(yī)雜志.2009,50(12):1112-1113.

[4]Chen X, Zheng W, et al. Prevalence of depression and its related factors among chinesewomen with breast cancer. Acta Oncol,2009,48(8):1128-1136.

[5]徐國暑,陳嘉斌,柴可群.柴可群扶正氣祛痰毒調(diào)情志防治腫瘤經(jīng)驗擷菁[J].浙江中醫(yī)雜志.2014,49(10),703-705.