推拿療法為主治療小兒先天性肌性斜頸研究進(jìn)展

謝俊英 劉 巖

(北京市昌平區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科，北京 102200)

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)是指一側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性縮短而緊張后所形成的頭頸偏斜畸形，是兒科一種常見病，嬰幼兒發(fā)病率為0.4% ～1.9%［1］。臨床主要有2種表現(xiàn):一種是一側(cè)胸鎖乳突肌血腫機(jī)化，表現(xiàn)為局部腫塊，觸之稍軟，可隨之移動(dòng)，表面不紅，無明顯壓痛，中醫(yī)診斷為“筋結(jié)”;另一種是一側(cè)胸鎖乳突肌纖維攣縮，表現(xiàn)為局部腫塊不顯，呈條索狀，質(zhì)較硬，中醫(yī)診斷為“筋攣”［2］。小兒 CMT 識(shí)別和治療越早越好，特別是6個(gè)月以內(nèi)的患兒有較好的療效，一旦年齡增長(zhǎng)可導(dǎo)致頭面部畸形嚴(yán)重，不僅影響美容，而且會(huì)加重小兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CMT病機(jī)是氣血瘀滯，結(jié)于筋脈。推拿具有舒筋活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，為治療小兒CMT的有效方法。目前臨床研究不但強(qiáng)調(diào)辨證論治，而且結(jié)合中醫(yī)其他療法及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，如針灸、藥物外敷、微波、超聲波以及家庭護(hù)理、功能鍛煉等方法治療小兒CMT均取得了良好的療效。茲將以推拿為主的治療小兒CMT研究進(jìn)展綜述如下。

1 單純推拿療法

陳志偉等［4］采用“四步法”推拿法(即按揉彈撥法、拿捏法、被動(dòng)牽伸法、按揉法)治療小兒CMT 53例。結(jié)果:痊愈38例，有效11例，無效 4例，總有效率92.4%，且包塊經(jīng)治療后明顯縮小(P＜0.05)。盧松等［5］應(yīng)用推拿治療小兒CMT 32例，即采用按揉彈撥法、拿捏法、被動(dòng)牽伸法以及按揉法。其中對(duì)于腫塊型以軟堅(jiān)散結(jié)消腫為主，治療在常規(guī)操作基礎(chǔ)上，重點(diǎn)按揉、提拿腫塊;非腫塊型以舒筋解攣、牽伸患肌為主，著重按揉患側(cè)胸鎖乳突肌的起止點(diǎn)及加強(qiáng)被動(dòng)牽伸患側(cè)胸鎖乳突肌。結(jié)果:痊愈25例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率100%。認(rèn)為推拿治療能明顯改善小兒CMT的臨床癥狀，值得推廣使用。陳文佳等［6］采用包揉法、按法、拿法，彈撥橋弓、肩井、風(fēng)池等穴位治療小兒 CMT 17例。結(jié)果:治愈15例，頸部腫塊和胸鎖乳突肌攣縮完全消失，頭部活動(dòng)自如，頭無偏斜，面部對(duì)稱;2例好轉(zhuǎn)，胸鎖乳突肌攣縮明顯好轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)略受限，頸部包塊變軟或縮小。李福敏［7］用推拿手法治療小兒CMT 33例。結(jié)果:總有效率91%。馬堅(jiān)等［8］以緩重結(jié)合手法治療小兒CMT 63例。首先采用較緩的按、揉、拿、捻法以舒筋;然后重點(diǎn)以拿、捻、彈撥手法為主，對(duì)腫塊及攣縮部位予以理筋緩拘，軟堅(jiān)散結(jié);再運(yùn)用輕揉的按壓手法以舒筋活血通絡(luò)，溫通陽(yáng)氣;在上述治療的基礎(chǔ)上再針對(duì)病變的經(jīng)筋予以重手法進(jìn)行反復(fù)牽拉，以活血化瘀，濡養(yǎng)經(jīng)筋;最后對(duì)可能會(huì)受病變累及的其他經(jīng)筋予以理筋手法，取既病防變、未病先防和整體調(diào)整之意。結(jié)果:總有效率90.5%，隨訪12周總有效率100%。

2 推拿配合外敷

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月以內(nèi)的患兒痛覺不太敏感，在治療時(shí)多半處于睡眠狀態(tài)，頸部及肌肉都處于松弛狀態(tài)，是治療CMT的最佳時(shí)期。米新［9］采用推拿穴位按摩及外敷藥物辨證治療小兒CMT 360例。腫塊型:以軟堅(jiān)散結(jié)消腫為主，用重瀉法，重點(diǎn)以按揉提拿腫塊為主，取人迎、水突、扶突、斜頸穴(腫塊中央)。非腫塊型:以舒筋解攣、牽伸患肌為主，著重按揉患側(cè)胸鎖乳突肌的起止點(diǎn)及被動(dòng)牽伸患側(cè)胸鎖乳突肌，取大迎、天突、完骨、天柱穴。然后取適量消斜膏(藥物組成:當(dāng)歸、赤芍藥、威靈仙、蒲黃、紅花各15 g，路路通、姜黃、大黃各10 g，白芷、伸筋草、蒲公英、透骨草各30 g)適量，加溫接近正常皮膚溫度，外敷于患肌部位并蓋上紗布，熱敷30 min。結(jié)果:總有效率98.88%，并認(rèn)為手法分型治療小兒CMT是一種行之有效的治療方法。沈林興等［10］對(duì)22例12個(gè)月以內(nèi)CMT患兒應(yīng)用以拿捏扳旋手法為主的推拿療法配合納米穴位貼敷(采用上海曼吉生物有限公司生產(chǎn)的納米穴位貼敷貼片)完骨穴和橋弓穴治療。結(jié)果:經(jīng)治療69～186 d，治愈率95%，顯效率100%，隨訪8～12個(gè)月，癥狀均無反復(fù)。許麗等［2］總結(jié)小兒CMT的治療方法:首先為推拿治療，采用揉捏牽轉(zhuǎn)法，具體為推揉法、拿捏法、牽拉法、旋轉(zhuǎn)法，此后重復(fù)操作。如伴有顏面部不對(duì)稱及胸椎側(cè)彎，可配合局部治療;其次為中藥外敷法，可用歸芍煎(主要由當(dāng)歸、赤芍藥、威靈仙、透骨草、伸筋草、昆布、絲瓜絡(luò)等藥物組成)加水煎取濃汁，趁溫?zé)岱蠡疾?，以活血通絡(luò)，消腫散結(jié)。姚紫紅［11］以推揉及拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌，并采用伸展扳拉手法，同時(shí)配合中藥(藥物組成:桃仁、紅花、血竭、芒硝、郁金、木香、伸筋草各10 g，蘇木、桑枝、木瓜各15 g)熱敷于患側(cè)胸鎖乳突肌，每次20 min，局部發(fā)紅即可。結(jié)果:總有效率98%，認(rèn)為本方法能明顯緩解肌肉痙攣，消散腫物，糾正頸部姿勢(shì)，改善和恢復(fù)頸部正?；顒?dòng)功能。推拿是通過手法作用于攣縮的胸鎖乳突肌，促進(jìn)病變部位血液循環(huán)，舒筋活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，加速病變部位吸收，使攣縮的胸鎖乳突肌恢復(fù)正常。同時(shí)，通過外敷具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)作用的中藥，對(duì)促進(jìn)胸鎖乳突肌的恢復(fù)起到了協(xié)同作用。并提出家長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)生每日做患側(cè)胸鎖乳突肌被動(dòng)牽拉伸展運(yùn)動(dòng)，以及在日常生活中采用與頭頸畸形相反方向的動(dòng)作加以矯正，如喂奶、睡眠的枕墊或用玩具吸引患兒的注意力，以幫助矯正斜頸。若保守治療6個(gè)月以上無明顯改善者應(yīng)考慮手術(shù)矯形。

3 推拿配合針刺

葉康［12］認(rèn)為解除患兒胸鎖乳突肌攣縮是治療的關(guān)鍵，將60例CMT患兒隨機(jī)分為2組。治療組30例先行推拿治療，然后行針刺治療(方法:先在患側(cè)胸鎖乳突肌的起點(diǎn)、止點(diǎn)及腫塊上快速點(diǎn)刺2～3針，深度15 mm左右，然后取患側(cè)風(fēng)池、天柱、人迎、扶突、水突、天窗、天鼎等穴快速進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，不留針)。對(duì)照組30例僅采用推拿治療。結(jié)果:治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率70.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。劉俊娥等［13］令患兒仰臥位，采用按揉、捏拿橋弓穴(即患側(cè)胸鎖乳突肌硬結(jié)處為主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、陽(yáng)陵泉，每穴推拿2 min，然后醫(yī)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住頭頂，使患兒頭部漸漸向健側(cè)傾斜，逐漸拉長(zhǎng)患側(cè)胸鎖乳突肌，幅度由小漸大，在生理范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。于患側(cè)胸鎖乳突肌施以推揉法3～5 min。配合針刺:主穴取橋弓穴，配穴取完骨、天柱、列缺、陽(yáng)陵泉，快速進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)數(shù)下，出針，不留針。一般先推拿，后針刺，每日1次，10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1 d。經(jīng)5個(gè)療程治療后，60例患兒中治愈58例。

4 推拿配合理療

范美麗等［14］將 200 例 CMT患兒分成治療組和對(duì)照組。其中治療組160例，采用推拿加微波(使用LY－3型微波治療機(jī)，頸部充分暴露，圓形輻射器，距離5 cm直對(duì)胸鎖乳突肌攣縮包塊照射，功率10 W，時(shí)間10 min)治療。對(duì)照組40例進(jìn)行推拿治療。結(jié)果:治療1個(gè)月后，治療組總有效率(100%)高于對(duì)照組(97.5%，P ＜ 0.05)。魏小麗［15］采用按揉及彈撥患側(cè)胸鎖乳突肌及牽拉手法，同時(shí)配合超聲波［采用HS－501型超聲波治療儀，予脈沖式輸出，頻率1 MHz，強(qiáng)度0.2～0.3 W/cm2(1.5 W)］治療CMT患兒48例，總有效率95.8%，認(rèn)為推拿治療CMT具有舒筋活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫的作用，超聲波振動(dòng)引起組織內(nèi)微細(xì)的按摩作用，可改善血液淋巴循環(huán)，使攣縮肌肉的纖維組織松弛。

5 推拿配合家庭護(hù)理

李艷等［16］將 88 例 CMT 患兒隨機(jī)分為2組。治療組44例采用推拿結(jié)合家庭護(hù)理矯正患兒頭面部畸形，對(duì)照組44例僅采用推拿治療。結(jié)果:治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率61.4%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。認(rèn)為推拿結(jié)合家庭護(hù)理能促進(jìn)患兒頭面部畸形的恢復(fù)。系統(tǒng)提出家庭護(hù)理方法:①用固定枕讓患兒頭仰臥固定在枕窩內(nèi)，使頭部處于矯正位;②按摩患側(cè)面部，并指導(dǎo)家長(zhǎng)注意在喂奶、看東西和玩耍時(shí)采用與頭頸畸形相反方向姿勢(shì)，預(yù)防斜視，矯正斜頸;③輔導(dǎo)家長(zhǎng)每日為患兒牽拉和旋轉(zhuǎn)頭部，動(dòng)作要輕柔;④向患兒家長(zhǎng)講解CMT的病因、臨床表現(xiàn)及治療過程中家庭護(hù)理配合臨床治療對(duì)提高療效、縮短療程具有重要的意義。

王道全強(qiáng)調(diào)靈活選用手法，體弱消瘦虛證患兒，手法宜輕，用補(bǔ)法，同時(shí)配合捏脊法等;體壯肥胖實(shí)證患兒，手法宜重，用瀉法等手法，治療以局部為主，施術(shù)以舒筋活血，軟堅(jiān)散結(jié)。日常生活中囑患兒家長(zhǎng)可經(jīng)常在患側(cè)胸鎖乳突肌做被動(dòng)牽拉伸展，經(jīng)常采用與頭面畸形相反方向的動(dòng)作加以矯正，如喂奶、睡眠時(shí)枕墊或吸引患兒注意力，使患兒旋轉(zhuǎn)頭部，主動(dòng)拉伸頸項(xiàng)部肌肉等，以助頸部功能的恢復(fù)，對(duì)康復(fù)治愈大有裨益［17］。

6 推拿配合功能鍛煉

趙金華等［18］對(duì) 48 例 CMT患兒行整脊手法治療，包括理筋揉按法、整脊調(diào)骨法、牽拉法以及功能鍛煉(積極進(jìn)行頸肩部功能鍛煉，如“米”字操等)，總有效率93.75%。張巧鳳等［19］對(duì) 22例CMT患兒先進(jìn)行頸肩部手法按摩，然后予以功能訓(xùn)練(頸前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn))，治愈率63.64%，總有效率100%，并認(rèn)為早期頸肩部按摩配合功能訓(xùn)練是小兒CMT康復(fù)的理想治療方法。王松彪［20］對(duì) 26例 CMT患兒應(yīng)用中醫(yī)按摩結(jié)合功能訓(xùn)練(健側(cè)側(cè)屈頸部，患側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部，患兒頭部正中位，輕輕做被動(dòng)前屈、后仰、低頭、仰頭、左右旋轉(zhuǎn)頭頸運(yùn)動(dòng);＞3個(gè)月的患兒做雙側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)各8～10次)治療，分別于治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月評(píng)測(cè)胸鎖乳突肌攣縮程度及頸部活動(dòng)情況，治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果:26例患兒治愈19例，好轉(zhuǎn)7例;治療3個(gè)月后胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度比治療前縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為中醫(yī)按摩配合功能訓(xùn)練是治療CMT的有效保守方法。

7 其他療法

范美麗等［21］將 300 例 CMT患兒隨機(jī)分為治療組200例和對(duì)照組100例。治療組采用推拿配合斜頸矯正托佩戴治療，對(duì)照組只進(jìn)行推拿治療。斜頸矯正托佩戴方法:根據(jù)患兒頸部長(zhǎng)短選擇合適型號(hào)，將治療板放在患側(cè)下方，連接治療板的固定帶在對(duì)側(cè)腋下交叉環(huán)繞后至患側(cè)腋下打結(jié)固定，每次推拿后佩戴2 h，治療結(jié)束后再佩戴1年，以鞏固療效，逐漸減少佩戴次數(shù)和時(shí)間。結(jié)果:治療組痊愈率(89.5%)和顯效率(96.5%)均高于對(duì)照組(63.0%，84.0%，P ＜0.01);2年后隨訪，治療組顯效率(95.5%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(83.0%，P＜0.01)。

在臨床中，應(yīng)用多種綜合療法治療CMT也取得顯著療效。李艷等［22］將80例患兒隨機(jī)分為治療組(40例)及對(duì)照組(40例)。治療組采用針刺、推拿配合石蠟治療。其中針刺療法主穴取阿是穴，配穴取陽(yáng)陵泉，阿是穴快速斜刺6～8針，陽(yáng)陵泉?jiǎng)t直刺左右各1針;推拿療法:用拇指或四指輕柔和緩的揉按腫塊、順推、彈撥，再采用對(duì)抗?fàn)坷址?石蠟療法:將熔化的石蠟倒入特定的不銹鋼蠟盤中，蠟液厚度為4 cm左右，待其自然冷卻至表面溫度40～45℃，切成餅塊，用保鮮袋包裹直接敷于患側(cè)胸鎖乳突肌，然后用自制彈力綁帶固定。對(duì)照組僅采用推拿治療。2組療程均20～22周。結(jié)果:治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率62.5%，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。王金貴等［23］將83例CMT患兒隨機(jī)分為治療組43例及對(duì)照組40例。治療組采用小兒推拿手法配合膏摩、局部熱敷方法治療。膏摩法:將2 g舒筋散結(jié)膏均勻涂抹于患側(cè)胸鎖乳突肌，醫(yī)者用拇指羅紋面揉或示指、中指、環(huán)指羅紋面推揉患側(cè)胸鎖乳突肌5～6 min，捏拿往返3～5 min，用力輕柔。完成上述操作后，醫(yī)者一手扶患側(cè)肩部，另一手扶患兒頭頂，行牽拉扳頸法，幅度由小及大，在生理范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。局部熱敷法:藥物組成:伸筋草、紅花、芒硝、木香各10 g，蘇木、木瓜各15 g。以上藥物煎煮后，浸濕毛巾，擰干，用干毛巾包裹后敷于患側(cè)胸鎖乳突肌。對(duì)照組僅采用小兒推拿手法治療。結(jié)果:治療組總有效率(96.67%)優(yōu)于對(duì)照組(82.50%，P＜0.05)。

討 論 推拿及以推拿為主的綜合療法在治療小兒CMT中取得了滿意療效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，推拿手法治療具有加速局部血液及淋巴循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)組織新陳代謝，增強(qiáng)肌肉的伸展性等作用，從而消除筋脈拘急、肌肉攣縮，以恢復(fù)病變組織彈性和正常生理功能［24］。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嬰兒斜頸最常見的病因分別為肌性斜頸、神經(jīng)性斜頸和代償性斜頸，相當(dāng)一部分在早期被疑診為肌性斜頸的患兒，因在隨后的發(fā)育中陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀體征，而被修正診斷為神經(jīng)性斜頸，提示腦損傷。因而在實(shí)施治療前應(yīng)注意反復(fù)詢問有無腦損傷高危因素，對(duì)有高危因素的患兒行頭顱影像檢查，對(duì)有高危史且有頭顱影像學(xué)異常的早期嬰兒，除了手法治療斜頸外，同時(shí)建議進(jìn)行腦損傷超早期干預(yù)以及密切隨訪反復(fù)評(píng)估［25］。由此可見，為提高治愈率、減少誤診率，對(duì)醫(yī)者的診斷和治療水平提出了更高的要求，醫(yī)者在臨證時(shí)應(yīng)考慮多方面致病因素，對(duì)于確診病例，靈活運(yùn)用治療方法，既注意推拿手法的分型論治，又根據(jù)患兒實(shí)際情況開拓思路，適當(dāng)配合應(yīng)用針灸、藥物外敷、理療以及家庭護(hù)理、功能鍛煉等方法，方能事半功倍。

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