急性膽源性胰腺炎22例外科治療臨床體會

郭武欣

(滎陽市第二人民醫(yī)院普外科 河南鄭州 450100)

急性膽源性胰腺炎是常見普外科疾病之一，占急性胰腺炎發(fā)病率的50% ～70%[1]，該病發(fā)病急驟，且病情進展迅速，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，病死率極高，對患者的生命安危構(gòu)成嚴重威脅[2]。因此，合理的治療方式和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療時機的選擇對急性膽源性胰腺炎的預(yù)后具有重要意義。本文通過回顧性分析22例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，探討不同治療措施及手術(shù)治療時間對急性膽源性胰腺炎的治療效果，為在以后治療中盡可能降低患者的并發(fā)癥及死亡率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月滎陽市第二人民醫(yī)院收治的22例急性膽源性胰腺炎患者，主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等。其中男性13例，女性9例;年齡19～79歲，平均(52.6±1.8)歲;15例為輕型急性胰腺炎，7例為重型急性胰腺炎;10例合并膽囊結(jié)石，8例合并膽總管結(jié)石，4例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 診斷標準 以1997年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”[3]為診斷依據(jù):①表現(xiàn)為急性胰腺炎的臨床癥狀和體征，即惡心、嘔吐、上腹部壓痛等，且有膽絞痛病史;②尿淀粉酶和(或)血淀粉酶水平超過正常水平3倍或以上;③生化檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過75 U/L，或堿性磷酸酶超過225 U/L，或血清膽紅素超過40 μmol/L;④B超、CT檢查顯示胰腺密度不均勻、腫大，胰腺包膜增厚水腫，胰腺周邊有積液，膽囊結(jié)石和(或)腫大，膽總管結(jié)石和(或)擴張;⑤排除其他病因所致胰腺炎;⑥APACHE－H評分≤8為輕型急性胰腺炎，APACHE－H評分＞8為重型胰腺炎。

1.3 治療方法 所有患者入院后均先給予糾正休克、導(dǎo)瀉、禁食、胃腸持續(xù)減壓、補液、利膽、抗生素、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療，同時密切監(jiān)控患者病情變化，若患者存在肝腎功能不全，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴重障礙，需轉(zhuǎn)入ICU病房進行監(jiān)護。其中6例未接受非手術(shù)治療，在非手術(shù)治療的過程中，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、進行性黃疸加深、腹膜炎癥狀加重、腹痛加劇等化膿性膽管炎表現(xiàn)，立刻中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。16例接受手術(shù)治療，其中急診手術(shù)4例，延期手術(shù)9例，擇期手術(shù)3例;腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，小切口膽囊切除術(shù)6例，開腹膽囊切除術(shù)2例，膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)2例，小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流及壞死組織清除1例。

1.4 療效評價 分析非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種治療措施與預(yù)后的關(guān)系;急診手術(shù)、延期手術(shù)及擇期手術(shù)不同治療時機與預(yù)后的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料行Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療措施與預(yù)后的關(guān)系 22例急性膽源性胰腺炎患者依據(jù)入院后診斷，行非手術(shù)治療6例，死亡2例(33.33%);行手術(shù)治療 16例，死亡1例(6.25%)，發(fā)生并發(fā)癥 3例(18.75%)。非手術(shù)治療死亡率高于手術(shù)治療，而并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)治療，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不同治療時機與預(yù)后的關(guān)系 16例手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎患者依據(jù)手術(shù)指征，行急診手術(shù)4例，其中死亡1例(25.00%)，發(fā)生并發(fā)癥1例(25.00%);行延期手術(shù)9例，其中發(fā)生并發(fā)癥2例(22.22%);行擇期手術(shù)3例，無死亡、并發(fā)癥發(fā)生。不同手術(shù)治療時機在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎主要類型之一，是在膽結(jié)石移動至膽總管遠端過程中通過壺腹部時，結(jié)石一過性或短時或嵌于壺腹部造成梗阻，從而導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫、Oddis括約肌痙攣，致使胰管高壓、膽汁逆流進入胰管，異常激活胰酶進行自我消化，最終致使胰腺、胰周甚至全身發(fā)生炎癥性反應(yīng)[4]。絕大多數(shù)急性膽源性胰腺炎患者存在膽囊結(jié)石或膽囊炎病史。

目前，針對急性膽源性胰腺炎的臨床治療方式仍存在爭議[5]。急性膽源性胰腺炎急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，且可能導(dǎo)致全身應(yīng)激性功能代償，從而使患者全身炎癥反應(yīng)綜合癥加重。因此，輕癥非梗阻患者，即因膽囊膽管炎癥而引起的急性胰腺炎，早期應(yīng)先行禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、生長抑素、補液等非手術(shù)治療，待早期嚴重應(yīng)激反應(yīng)期度過，血淀粉酶達到正常值，各臟器狀況得到改善后擇期進行手術(shù)治療，若非手術(shù)治療無療效則考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療[6]。研究顯示，對于急性胰腺炎伴膽道梗阻病例，應(yīng)考慮急診手術(shù)或者延期手術(shù)，急診手術(shù)可盡快解除梗阻，消除導(dǎo)致胰腺壞死的誘因，控制胰腺炎癥，延期手術(shù)可降低病死率[7－8]。但也有研究顯示，非手術(shù)治療無膽道梗阻的患者較為理想，待癥狀改善后再行延期手術(shù)，而對于膽道梗阻也應(yīng)該在行非手術(shù)治療但患者癥狀得不到緩解時再行手術(shù)治療[9]。所以，目前對重癥急性膽源性胰腺炎外科治療時機的選擇仍然無統(tǒng)一明確的定論。本研究表明，除并發(fā)嚴重腹膜炎或嚴重膽道感染而致使生命體征不平穩(wěn)患者需行急診手術(shù)外，其他病例均應(yīng)先行非手術(shù)治療，但在具體治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取有針對性的治療策略，以盡可能降低患者的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，合理的治療方式和嚴格的手術(shù)指征是提高急性膽源性胰腺炎療效的關(guān)鍵，隨著臨床經(jīng)驗的不斷增加，針對不同患者采取個性化治療是確?；颊呱踩挠行緩?。

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