急性腎損傷的中醫(yī)病因病機(jī)

謝王英 陳洪宇

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

急性腎損傷(AKI)是一組臨床綜合征，其主要的特點(diǎn)是腎功能水平突然有所下降。這種疾病屬于臨床上面比較常見(jiàn)的一種重癥，病死率以及發(fā)病率都很高，而且發(fā)病率在不斷地變高。主要的病因有腫瘤、藥物、手術(shù)、外傷等等，病因有很多，預(yù)后也不盡相同，預(yù)后的效果總的來(lái)說(shuō)不太理想。急性腎損傷患者住院的時(shí)間普遍較長(zhǎng)，而且住院所花的費(fèi)用也很多，僅有很少的患者能夠徹底恢復(fù)腎功能，這樣不僅使得患者更加的痛苦，而且給社會(huì)和患者所在的家庭也增加了經(jīng)濟(jì)方面的壓力[1]。

1 急性腎損傷的概念

目前，在危重病以及腎臟病領(lǐng)域，急性腎衰竭這個(gè)概念已經(jīng)慢慢被急性腎損傷所替代，將多種慢性的腎病作為基礎(chǔ)的急性腎損傷也包含在急性腎損傷之內(nèi)。KDIGO指南在2012年的時(shí)候?qū)毙阅I損傷作了如下的定義[2]：或者尿量連續(xù)6小時(shí)＜0.5 mL/(kg?h)；或者血肌酐增加到≥基礎(chǔ)數(shù)值1．5倍，而且確定是在的7天之內(nèi)發(fā)生的；血肌酐在48 小時(shí)之內(nèi)增加≥26.5μmol/L”。急性腎損傷的主要特點(diǎn)是毒素聚集、小便較少、發(fā)病急，還有可能發(fā)生以下的癥狀：瘙癢、胸悶、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、水腫、心情煩躁等，病情重且急，所以其屬于中醫(yī)學(xué)上的“溺毒”、“關(guān)格”、“癃閉”。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腎損傷的認(rèn)識(shí)

2.1 病名

對(duì)于急性腎損傷，中醫(yī)學(xué)早就有了相關(guān)的認(rèn)識(shí)，但還沒(méi)有確切的病名與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中的急性腎損傷對(duì)應(yīng)起來(lái)，按照急性腎損傷臨床方面的表現(xiàn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)上的“溺毒”、“關(guān)格”、“癃閉”范疇[3]。癃閉指的是尿排難，尿的量變少，主癥當(dāng)中就有一種是小便不通暢。癃閉危且急，膀胱是癃閉發(fā)病的部位，和三焦、腎密切相關(guān)。關(guān)格為嘔吐和小便不通暢這兩種情形同時(shí)存在的病證，和癃閉相比，關(guān)格的病證更加危急，如果沒(méi)有立即搶救就可能會(huì)死亡[4]。從《內(nèi)經(jīng)》記載開(kāi)始，歷代的醫(yī)家對(duì)關(guān)格的看法各不相同，有人認(rèn)為指的是脈體而言，有人覺(jué)得是病名。張仲景認(rèn)為關(guān)格不僅是病證，而且是脈象，指出其主要癥狀是嘔吐惡心和小便不通暢。溺毒產(chǎn)生原因是濕濁毒沒(méi)有辦法通過(guò)尿液排出而留在身體里面。在清代何廉臣所作的《重訂廣溫?zé)嵴摗分?，提到過(guò)“溺毒”作為病名，并且對(duì)包含了急性腎損傷以及慢性腎衰竭的腎衰竭尿毒癥期危重證候作了較為全面的介紹[5]。

2.2 主要的病因病機(jī)

2.2.1 急性腎損傷發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)是正氣不足 在《素問(wèn)?刺法論》中提到過(guò)，如果正氣不足，五臟六腑的功能無(wú)法保持正常，或者導(dǎo)致疾病的邪氣太重，不在人體防御范圍內(nèi)，那么導(dǎo)致疾病的因素就很容易侵犯人體，從而出現(xiàn)疾病。急性腎損傷和其它的一些疾病相同，正氣不足是發(fā)病的先決條件或者始動(dòng)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)的研究也表明[6]：急性腎損傷的病人一般都存在著很多的慢性病證，例如高血壓、糖尿病、腎臟疾病、肝腎綜合征、心臟疾病、惡性腫瘤、胰腺炎、腦卒中等。病人原本基礎(chǔ)的病癥已經(jīng)導(dǎo)致身體正氣不足，五臟六腑的功能無(wú)法保持正常，所以容易受外來(lái)邪氣影響而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[7]。

2.2 急性腎損傷發(fā)病的原因

將KDIGO指南（2012年）[8]為參考的資料，可以大概地將急性腎損傷發(fā)病的原因分為四個(gè)方面，分別是全身性、特異性腎實(shí)質(zhì)、腎后性以及腎前性等因素。發(fā)病的具體原因主要有感染的程度較重、結(jié)石、失血、藥物、腫瘤以及多種建立在慢性腎病基礎(chǔ)之上的急性腎損傷等等。從中醫(yī)的理論來(lái)看，急性腎損傷發(fā)病的原因大部分是身體有疫癘毒邪入侵，在飲食上不注意，太過(guò)于疲勞，還有失血過(guò)多、藥毒或者蟲毒等等[9]。

2.3 急性腎損傷所涉及的臟腑

急性腎損傷具備的特點(diǎn)[10]主要有毒素聚集，小便的量較少，發(fā)病急，但是癥候十分的復(fù)雜，還有可能發(fā)生以下的癥狀：瘙癢、胸悶、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、水腫、心情煩躁等。膀胱和腎是疾病發(fā)生的主要部位，和三焦、胃、脾、肺等臟腑功能發(fā)生錯(cuò)亂有著密切的關(guān)系。腎所具有的功能有主納氣、生殖生長(zhǎng)發(fā)育、水液的代謝等，它是元?dú)獾母?，先天之本；脾所具有的功能有主升清、主水谷的運(yùn)化、水濕等等，它是氣血生化的根源，后天之本，由此可以看出脾腎和急性腎損傷發(fā)病有著密切的關(guān)系。

2.4 急性腎損傷發(fā)病重要的病機(jī)是虛瘀濁毒

急性腎損傷發(fā)病的病機(jī)主要有：身體正氣不夠，衛(wèi)外不固，受到濕邪、風(fēng)邪等六淫之邪的影響，或者受到藥毒、蟲毒、疫毒等毒物的影響，外邪都是人里化熱，化生熱毒、濕熱。熱毒傷陰而且容易消耗人的氣，導(dǎo)致氣陰兩虛癥狀的出現(xiàn)；濕性較為嚴(yán)重者，阻礙血液的流通、機(jī)體的氣滯留，大部分會(huì)導(dǎo)致血瘀、氣滯癥狀的出現(xiàn)。外邪進(jìn)入人的機(jī)體，又因?yàn)闅庋倪\(yùn)行出現(xiàn)問(wèn)題，所以瘀血、濕濁等病理性的產(chǎn)物就特別容易出現(xiàn)。機(jī)體出現(xiàn)血瘀氣滯，沒(méi)有辦法推動(dòng)，使得濕濁無(wú)法正常地排出，浸淫三焦，使得脾腎受到損害，就又使得臟腑虛損進(jìn)一步的加重。如果在飲食方面不太注意，太過(guò)于疲勞，脾腎就會(huì)受到損害；失血亡液，身體內(nèi)部陰虛的情況更加嚴(yán)重，虛損更為嚴(yán)重[11]。從上面所說(shuō)的可以得出，急性腎損傷疾病發(fā)作的主要病機(jī)是虛瘀濁毒，總體屬于標(biāo)實(shí)本虛，可以是由實(shí)致虛，也可以是由虛致實(shí)。本虛的關(guān)鍵因素是氣陰兩虛，是標(biāo)實(shí)的關(guān)鍵因素是濁毒瘀血，它是非常重要的病理因素[12]。

3 急性腎損傷的治療

從KDIGO指南[13]中可以得出，對(duì)于急性腎損傷的防治要確保監(jiān)測(cè)的可靠性，還要進(jìn)行早期的診斷。該指南提出了這樣的建議[14]如果急性腎損傷病人的情況比較嚴(yán)重，對(duì)于血肌酐的監(jiān)測(cè)必須要每天都進(jìn)行：對(duì)于情況較為嚴(yán)重的病人，尿量的監(jiān)測(cè)也不可缺少。除此之外，指南指出，對(duì)于急性腎損傷的預(yù)防，可逆因素的糾正以及致病因素的快速分辨是最基礎(chǔ)的，避免腎功能再次受到損害[15]，例如腎前性氮質(zhì)血癥（因?yàn)檠旱娜萘坎粔蚨斐傻募膊。瑧?yīng)該進(jìn)行容量的復(fù)蘇(要按照粗流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的操作)，如果急性腎損傷是由于具有腎毒性的藥物所造成的，就應(yīng)該及時(shí)地停止服用藥物，如果急性腎損傷是由于腎后性因素所造成的，就應(yīng)該將梗阻去除[16]。KDIGO指南對(duì)急性腎損傷病人液體管理方面進(jìn)行了關(guān)注，表明對(duì)已有急性腎損傷的病人或者可能出現(xiàn)急性腎損傷的人群，在不發(fā)生失血性休克的前提下，不應(yīng)該采用膠體而應(yīng)是等張晶體液來(lái)作為血管容量復(fù)蘇的首先治療手段[17]。如果病人需要注入很多的液體才可以達(dá)到容量復(fù)蘇的效果，或者一些比較特別的病人，例如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的燒傷病人或者肝硬化病人，膠體液能夠適量地使用[18]。與此同時(shí)，該指南指出對(duì)于急性腎損傷的預(yù)防，不可以采用利尿劑。如果急性腎損傷患者要進(jìn)行腎臟代替的治療，那么評(píng)估是不可少的。了解腎功能以及其他臟器功能，挑選恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間來(lái)采取腎臟代替的治療手段。在西醫(yī)的基礎(chǔ)之上，現(xiàn)代的一些醫(yī)學(xué)家對(duì)于急性腎損傷的中醫(yī)防治手段也變得重視起來(lái)[19]。

急性腎損傷發(fā)病的原因雖然有很多，但是都包含在氣血不足以及瘀熱阻絡(luò)、外邪侵入這兩種類型里面，包含了恢復(fù)時(shí)期、多尿時(shí)期以及少尿時(shí)期等病程，雖然由于病程的變化，臨床的表現(xiàn)也不盡相同，但是病程變化的根本原因都是正與邪相搏。氣血不足、臟腑虧損在恢復(fù)期是最為常見(jiàn)的，應(yīng)該將調(diào)理臟腑及補(bǔ)氣血作為治療的主要手段；邪氣以及正氣均有所衰退是多尿期的主要特點(diǎn)，應(yīng)該去除邪氣恢復(fù)正氣，而且要減弱祛邪的力度，避免發(fā)生正氣出現(xiàn)虧損的情況；邪實(shí)證在少尿期是最為常見(jiàn)的，邪實(shí)正虛同時(shí)存在在這個(gè)事情也比較常見(jiàn)，邪實(shí)有熱、濕、毒、瘀的區(qū)別，將去邪作為主要的治療手段。和這種病癥有關(guān)的臟腑有腎、脾、肺等，探究病機(jī)，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)病的重要原因是三焦壅塞、濕毒藏在體內(nèi)、瘀與熱相搏。急性腎損傷發(fā)病時(shí)因?yàn)闊o(wú)尿或者少尿，膀胱無(wú)法將水濕及時(shí)排出，氣受到濕的阻礙，濕聚濁留，清濁互相影響，積聚成毒，濕濁聚集而內(nèi)壅為患，郁而化熱，又因?yàn)闅鈾C(jī)無(wú)法保持正常狀態(tài)，使血的運(yùn)行受到阻礙，使得腎功能受到更加嚴(yán)重的傷害。在臨床上，分析原因時(shí)應(yīng)該將其本質(zhì)抓住，針對(duì)不同的病因病機(jī)、臟腑氣血和邪氣的盛衰，“實(shí)便瀉之”“虛便補(bǔ)之”，選擇合理的治療手段，才可以取得理想的效果。

4 總結(jié)

由于人們對(duì)于急性腎損傷的分級(jí)和其診斷的認(rèn)識(shí)更加清晰，還深入研究了急性腎損傷的標(biāo)志物，達(dá)成早期干預(yù)和診斷急性腎損傷目標(biāo)也越來(lái)越容易，但對(duì)于急性腎損傷的治療，仍然要做很多的研究[20]，而目前中醫(yī)作為西醫(yī)治療急性腎損傷的補(bǔ)充，它的地位仍還需要再進(jìn)行探討。使用最經(jīng)濟(jì)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)理想的臨床效果，對(duì)疾病的近期以及遠(yuǎn)期的預(yù)后工作進(jìn)行不斷地改善和提高，使病人生活的品質(zhì)得到提高和改善，使因該疾病而導(dǎo)致死亡的幾率降低，可以說(shuō)以上所說(shuō)的是醫(yī)生們所要達(dá)到的最終目的，而要達(dá)到這個(gè)目的非常關(guān)鍵的方法就是利用好中國(guó)古老傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，并且和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腎損傷進(jìn)行恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合。

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