淺談古代中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)

閆映竹 杜 聯(lián)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，四川 成都 610072)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病特發(fā)性全身微血管病變的腎臟表現(xiàn)，是由糖尿病引起的以腎小球硬化為特征的腎臟疾病，也是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。DN早期表現(xiàn)為尿中排出微量白蛋白，繼之出現(xiàn)臨床蛋白尿，最后發(fā)展為慢性腎功能不全，終末期腎病是糖尿病引起死亡的主要原因。對(duì)于本病我國古代中醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)，并對(duì)當(dāng)今DN的診斷治療具有一定指導(dǎo)意義，現(xiàn)整理歸納如下。

1 病名的淵源和探討

關(guān)于DN最早的中醫(yī)描述出現(xiàn)在我國經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》，其中已經(jīng)有大量有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的記載?！端貑枴て娌≌撈谒氖摺吩?“有病口甘者，名為何?何以得之?岐伯曰∶此五氣之溢也，名曰脾癉……內(nèi)熱氣溢，轉(zhuǎn)為消渴，以蘭為湯飲之，可以除陳氣也?！标U明了脾癉的病機(jī)，以及若不及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展為消渴。而通過《靈樞·五變第四十六》、《素問·通評(píng)虛實(shí)論》、《靈樞·脈度第十七》等一些條文的描述我們得出與脾癉、消渴相關(guān)的消癉、腎衰、關(guān)格等病名，并通過條文的描述可以知，DN應(yīng)屬于古代消癉、腎衰、關(guān)格范疇，但是消癉、腎衰、關(guān)格卻不能說是DN的古代病名，二者之間是從屬關(guān)系［1］。以后東漢至明清時(shí)期，人們的認(rèn)識(shí)水平進(jìn)一步地提高，宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》提出消腎之病名，“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。宋·陳無擇《三因極一病證方論》言:“消腎屬腎，盛壯之時(shí)，不自謹(jǐn)惜，快情縱欲，極意房中，年長(zhǎng)腎衰……唇口干焦，精溢自泄，不飲而利。”多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消腎一名可與下消等同，屬三消證中病情較嚴(yán)重者，屬于腎病范疇，即消渴繼發(fā)水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格等。元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》指出:“夫消渴者……疾久之，或變?yōu)樗[，或發(fā)背瘡，或足膝發(fā)惡瘡漏瘡，至死不救?！泵鞔_指出消渴病日久可轉(zhuǎn)變?yōu)樗[，且病情嚴(yán)重。明·戴原禮《證治要訣》曰:“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺涌中滾涌，其病為重。更有浮在溺面如豬脂，濺在桶邊如樵燭淚，此精不禁，真元竭矣。”指出消渴發(fā)展到合并尿濁則為真元竭的危重證候，預(yù)后不良。上述論述與DN的臨床表現(xiàn)極為相似，在其綿長(zhǎng)病程中出現(xiàn)的尿濁、水腫等一系列表現(xiàn)均屬腎病范疇。由此可見，在我國古代對(duì)于糖尿病并發(fā)蛋白尿、水腫等癥狀已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)，雖然說這些諸如水腫、脹滿、尿濁等病名都是糖尿病腎病的癥狀，但是并不是其特有癥狀，臨床上其它腎臟疾病皆會(huì)表現(xiàn)出以上臨床表現(xiàn)。因此，探究古代對(duì)DN的研究可以將這些病名作為參考，但決不能將二者劃等號(hào)。

2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 陰虛燥熱 縱觀古籍文獻(xiàn)記載，DN的基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，而其根本則在于陰精虧耗，燥熱偏甚［2］。因此，大多數(shù)古醫(yī)籍在討論和描述DN的發(fā)病機(jī)制時(shí)多以陰虛燥熱為出發(fā)點(diǎn)。如《臨證指南醫(yī)案》指出:“三消之證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”一般認(rèn)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但事實(shí)上二者相互影響、互為因果，素體陰虛，后被燥熱所傷，陰愈虛而燥熱愈熾，最終形成惡性循環(huán)。

2.2 脾腎氣虛，水溢肌膚 DN的病位主要在腎，但與其他臟腑不無關(guān)系，特別是脾。脾主運(yùn)化水液，為水液代謝的樞紐，腎主水液，氣化作用貫徹水液代謝始終，《外臺(tái)秘要》中記載:“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致。消渴日久必然導(dǎo)致脾腎虧虛，脾虛則不能運(yùn)化水濕，腎虛則不能司膀胱開闔，而使水濕內(nèi)停，溢于皮膚，發(fā)為水腫。”在《諸病源候論》中有“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛，則水妄行，盈滿皮膚而令身體腫滿”。由此可見，古代醫(yī)家早就認(rèn)識(shí)到本病是在消渴日久，致使脾腎虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

2.3 氣陰兩虛 氣陰兩虛也是DN的常見病機(jī)，若不及時(shí)治療則會(huì)發(fā)展成陰陽俱虛。氣虛輕者以脾氣虛不升清氣、失運(yùn)化為主，表現(xiàn)為小便渾濁，食而消瘦，困倦乏力;重者則腎氣虧虛，失于固攝，小便頻多，飲一溲一，渾濁如脂。陰虛則以腎陰虛為主，表現(xiàn)為尿頻量多，口干腰痠，舌紅，脈沉細(xì)。

2.4 瘀血阻絡(luò) DN的病程較長(zhǎng)，后期無論氣虛、陽虛、陰虛均可導(dǎo)致血瘀。陰虛燥熱，耗灼營(yíng)血為瘀;津液虧損，失潤(rùn)致瘀;氣虛血行不暢致瘀;陽虛則寒，寒則血凝澀，澀而成瘀。因此，瘀血阻于腎絡(luò)也為DN后期的主要病理變化。瘀血使氣滯加重，影響水液的正常敷布，勢(shì)必加重消渴。唐容川在《血證論·發(fā)渴》中論述:“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布?！?/p>

3 辨證論治

鑒于古代醫(yī)家對(duì)DN病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)本病的治療方法總原則不外乎補(bǔ)虛瀉實(shí)，但根據(jù)不同的證型、臨床表現(xiàn)醫(yī)家又采用不同的治療方法［3－4］。

3.1 養(yǎng)陰清熱 陰精虧耗、燥熱偏盛是DN早期病變的主要特征，因此在治療上采用養(yǎng)陰清熱的方法?！毒霸廊珪分赋觥叭艏鏌岵《谢鹫?，宜補(bǔ)而兼清，以加減一陰煎，或補(bǔ)陰丸、大補(bǔ)陰丸，或六味地黃丸加黃柏、知母之類主之。若下消而兼澀者，宜補(bǔ)宜利，以六味地黃丸之類主之。若下焦淋濁而全無火者，乃氣不攝精而然，但宜壯水養(yǎng)氣，以左歸飲、大補(bǔ)元煎之類主之。若火衰不能化氣，氣虛不能化液者，猶當(dāng)以右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之。若下焦無火而兼滑者，當(dāng)以固腎補(bǔ)陰為主，宜秘元煎、固陰煎及苓術(shù)菟絲丸之類主之”。

3.2 五臟通調(diào)，重在脾腎 古代醫(yī)家認(rèn)為，消渴與五臟皆有相關(guān)，《靈樞·五變》提到“五臟皆柔弱者，善病消癉”。補(bǔ)益五臟在DN治療中不可忽略，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰“蓯蓉丸，止消渴，補(bǔ)心腎”，《濟(jì)陰綱目》“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，勿專執(zhí)本經(jīng)而治也”，《奉時(shí)旨要》曰“治下消，宜用地黃湯合生脈散以滋腎而補(bǔ)肺”。然而，五臟中脾和腎又是治療的重中之重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱之為蛋白尿多屬于古代醫(yī)籍中精氣下泄，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，而脾統(tǒng)攝升清，主運(yùn)化水谷精微，上輸肺再輸布全身，若腎不藏精或脾不攝精或脾不升清，便可致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿［5］?！镀諠?jì)方》中菟絲子散治消腎小便多白濁，《古今醫(yī)鑒》中人參茯苓散治腎消善飲而食，小便頻數(shù)，白濁如膏。此菟絲子散、人參茯苓散均以小便白濁為適應(yīng)證，出自《太平圣惠方》的天雄散、鐵粉丸則是針對(duì)小便白濁兼心煩口渴為主癥的患者。

3.3 養(yǎng)陰益氣 DN中期，病情遷延日久，不僅陰傷，氣也暗耗。證見神疲乏力，氣短自汗，口渴喜飲，五心煩熱，腰膝痠軟，大便燥結(jié)，舌紅少苔或舌體胖大，脈沉細(xì)。治宜益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎。方多選擇生脈散合六味地黃湯加減，除了常用的基礎(chǔ)方藥外，氣陰兩虛之證更需多加補(bǔ)中益氣之黃芪、涼潤(rùn)滋腎之玄參、清心補(bǔ)肺之麥門冬等養(yǎng)陰益氣之品。

3.4 清熱養(yǎng)血 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為消渴日久耗傷陰陽，陰陽俱虛則無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，血液運(yùn)行不利，病情會(huì)越發(fā)加重，主要表現(xiàn)為口干、口渴，渴不多飲，倦怠乏力，舌質(zhì)紫黯而少苔，伴有胸悶，胸前區(qū)刺痛或下肢疼痛等。在治療方面《明醫(yī)指掌》中提到“善治者，補(bǔ)腎水真陰之虛，瀉心火燔灼之勢(shì)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)心中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則渴證自已矣”。因此，滋陰養(yǎng)血就成為DN后期治療的重要方法，多采用六味地黃丸、加減腎氣丸、加減四物湯等補(bǔ)益的方藥。

4 常用方藥

根據(jù)DN的病因病機(jī)特點(diǎn)，各個(gè)朝代醫(yī)家以及各古醫(yī)籍中使用方藥雖然不盡相同，但仍然有出現(xiàn)頻率較高的基礎(chǔ)方和常用藥。張蕾等［6］基于古代文獻(xiàn)中DN的方藥研究，通過檢索腎消、下消對(duì)條文歸類及信息提取，共提取中藥方劑87首。其中，六味地黃丸和加減腎氣丸被古籍記載引用頻次最高，分別被46部和39部古籍記載，而白茯苓丸和加味四物湯緊隨其后，分別被18部和12部古籍所記載。王盛發(fā)等［7］人通過對(duì)220篇文獻(xiàn)檢索，整理出治療DN的274味中藥，其中用藥以黃芪為最多，其次為茯苓、山藥、丹參、山茱萸、白術(shù)等。黃芪之所以成為使用次數(shù)最多的中藥是因?yàn)槠鋵?duì)癥且效佳，黃芪味甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽而止渴，益氣健脾實(shí)衛(wèi)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其能:“補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄痢，益氣，利陰氣?！睂O一奎《赤水玄珠》也有記載:“凡消渴而小便反多有脂者，皆腎氣不攝津液，宜多服黃芪，黃芪乃補(bǔ)氣之要藥?！焙髿v代醫(yī)家均用之治療消渴及其并發(fā)癥。另外現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪主要含黃芪多糖、氨基酸、大量無機(jī)離子、微量元素等，其中富含微量元素硒可能與其控制腎性蛋白尿有關(guān)，硒具有保護(hù)機(jī)體免受氧化損害，并能加強(qiáng)某些自由基清除劑的抗氧化作用，因此黃芪可能通過上述作用，保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，降低蛋白尿［8－9］，此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)黃芪尚能抑制DN大鼠腎皮質(zhì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的過度表達(dá)［10］，這些研究都充分說明了黃芪治療DN和降低蛋白尿的優(yōu)勢(shì)。除了黃芪，臨床上通過研究發(fā)現(xiàn)大黃［11］、冬蟲夏草［12］、葛根［13］、丹參［14］、雷公藤［15］等在降低尿蛋白方面也都有顯著療效，并在臨床廣泛應(yīng)用。

5 小結(jié)

綜上所述，古代中醫(yī)學(xué)已經(jīng)對(duì)DN的名稱、發(fā)病機(jī)制、治療方法、選方用藥有了一定的研究，這對(duì)于指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)家繼續(xù)深入研究DN發(fā)病機(jī)制，以及臨床診斷和制訂治療方案有著重要的意義。雖然有很多醫(yī)案及文獻(xiàn)描述比較簡(jiǎn)單，且沒有對(duì)臨床應(yīng)用如治則和適應(yīng)證有細(xì)化的指導(dǎo)，但仍然對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家治療DN的思路起到了拓寬作用，不容忽視。因此，對(duì)古代中醫(yī)學(xué)中有關(guān)DN的認(rèn)識(shí)和研究還有待進(jìn)一步深入挖掘。

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