陽和湯方藥特點芻議

武秀軍 晏 英

(河北省蔚縣中醫(yī)院外科，河北 蔚縣 075721)

陽和湯出自清·王洪緒編著的《外科證治全生集》。王洪緒，字維德，別號林屋散人，又號定定子，吳縣人，出生中醫(yī)世家。有感于當時世醫(yī)治療“陰疽”不辨陰陽，多用寒涼及引經(jīng)藥物，枉死者甚眾，遂將自家祖?zhèn)髅胤健瓣柡蜏惫T于世，普救蒼生。正如其自敘中所云:“藥不對癥，枉死者多……概不論陰虛陽實，惟多用引經(jīng)之藥，以致乳巖、橫痃，患成不救;瘰、惡核，潰久轉怯。竟不知為引經(jīng)之藥所誤，反諉咎于白疽本不可救，不亦謬歟!夫紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯;白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈。若憑經(jīng)而不辨癥，藥雖對經(jīng)，其實背癥也。世之患陰疽而致斃者頗多，茍其陰陽別治，何至有死癥乎?”［1］現(xiàn)將陽和湯的方藥特點介紹如下。

1 緊守病機，立方嚴謹

陽和湯藥物組成:熟地黃(一兩)，肉桂(一錢，去皮，研粉)，麻黃(五分)，鹿角膠(三錢)，芥子(二錢)，姜炭(五分)，生甘草(一錢)。

“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致”［1］。方中重用味甘、性溫之熟地黃為君，填精補髓，生精益血;臣以味甘、性溫、血肉有情之鹿角膠，意在輔助君藥補血滋陰，溫壯元陽。兩藥相伍，以冀陰陽同補，正勝而邪祛。立方佐以肉桂溫腎化氣，通利血脈;姜炭既暖脾陽、溫肌肉，又可引諸藥直入血分;麻黃宣通腠理，暢達陽氣，芥子逐痰散結，通絡，寒有出路。正如王洪緒自序所云:“陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解?！睂Ψ街新辄S、肉桂、炮姜三藥的運用，馬培之曾云“此方治陰癥，無出其右，用之得當，應手而愈。乳巖萬不可用……治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒隨之消矣”［2］。

2 消為貴，托為畏

消法是具有消散和削破作用的治療方法。《素問·至真要大論》曰:“堅者削之，結者散之。”削與散都是使積聚消散的意思。明代《外科啟玄》記載:“消者滅也，滅其形癥也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消?！蓖蟹ㄊ沁\用補益或透膿的藥物扶助正氣，托毒外達，以防膿毒流竄、內(nèi)陷的方法，是瘍科最具特色內(nèi)治大法。

王洪緒認為，陰疽為寒邪凝聚肌腠形成有形之邪為患，只能消散，不能補托，補托則有助邪為患之弊。正如其總論中述:“疽初起，即如平塌，安可用托?托則成患。余家之法，以消為貴，以托為畏。即流注、瘰癘、惡核，倘有潰者，仍不敢托。托則潰者雖斂，增出者又如何耶?故以消為貴也?！毕⒅ㄙF在溫通，溫則有形之邪能消，通則所聚邪氣易散。故陽和湯中熟地黃、鹿角膠、肉桂、姜炭溫化有形之邪;麻黃、芥子通經(jīng)散寒，使陰疽消散于無形。方中沒有配伍具有補托之性的黃芪、人參、白術等藥物，亦未配伍皂角、穿山甲等透托之品，惟恐助邪。

3 靜動得宜，守走益彰

熟地黃與麻黃是陽和湯配伍中的亮點。熟地黃味甘，性溫，填精補髓，生精益血。麻黃味辛，性溫，功善宣肺，通透陽氣。熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散。熟地黃一兩(30 g)，麻黃五分(1.5 g)，2味藥物用量之比為20∶1。這一配伍特色非常適合陰疽病機，大量熟地黃填精補髓，補足正氣，溫散寒凝，配伍少量麻黃宣肺通陽。如此配伍既可使有形寒邪消散于無形，又無耗傷正氣之弊端。岳中美教授曾在闡述本方方義后指出“此方配伍固屬周密，用量確也十分精當，方中熟地黃之量重(一兩)而麻黃之量輕(五分)，用量比例之差，體現(xiàn)了靜動得宜、守走相反相成之制方奧理”，同時介紹其用治乳核陰證之寶貴經(jīng)驗［3］。

熟地黃與肉桂配伍亦是陽和湯配伍特色。疽為陰邪，須溫陽去寒凝。然而，患疽之人多素體虛弱，精血不充，單純補陽易造成火無水制而助邪為患，內(nèi)陷臟腑而致病危。猶如鍋中無水，釜底加火，多致烈焰，損傷器皿。熟地黃一兩(30 g)與肉桂一錢(3 g)計量之比為10∶1。大劑量味甘、性溫之熟地黃，純陰之品，填精補髓，伍以小劑量味辛、性熱之肉桂，乃陰中求陽之意。正如《景岳全書》曰:“善補陽者于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者必陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭?！保?］

4 典型病例

4.1 慢性化膿性骨髓炎 趙某，男，58歲，村民。2012－06－12初診?；颊?年前劈柴時刺傷右側小腿，未就診，自服“抗菌優(yōu)”7 d后疼痛減輕，紅腫消退，傷口愈合，遂停藥。10余天后，傷口自行破潰，流出少許膿液，無疼痛。附近診所予以局部涂撒鏈霉素粉劑，口服阿莫西林，1周后傷口再次愈合。此后，傷口反復潰破流膿，不斷加深，有時可見壞死骨痂流出。15 d前去某醫(yī)院就診，X線提示，脛骨中段有壞死骨片及大量致密新骨形成，診斷為“化膿性骨髓炎”，建議住院手術治療?；颊呶窇质中g，來我院轉求中醫(yī)治療?？淘\:右小腿中上1/3近內(nèi)側處可見1.0 cm×1.5 cm大小潰瘍面，皮色晦黯，局部塌陷，有少量滲出，周邊觸痛不明顯，面色灰白，唇青氣冷，肌肉瘦削，畏寒肢冷，口淡不渴，飲食睡眠可，大便每日1～2次，多不成形，舌淡，苔滑，脈沉細。西醫(yī)診斷:慢性化膿性骨髓炎。中醫(yī)診斷:貼骨疽(寒凝痰滯型)。治宜溫陽補虛，通絡散寒。予陽和湯加味。處方:熟地黃 30 g，鹿角膠 15 g，肉桂 6 g，姜炭6 g，芥子6 g，甘草 3 g，麻黃 6 g，焦麥芽 10 g，焦山楂 15 g，神曲10 g。7劑，日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。2012－06－19二診，畏寒減輕，食欲增加，大便成形，每日1～2次，傷口流膿減少，未愈合。效不更方，前方繼服14劑。2012－07－03三診，患者述服藥后精神轉佳，食欲好轉，大便正常，但傷口流膿無減少，查創(chuàng)面周圍皮色黯紅，有觸痛，夜間入睡困難，舌尖紅。細審處方，肉桂6 g，麻黃6 g，與熟地黃30 g，比例略有出入(原方比例1∶10，1∶20)。遂麻黃改為 1.5 g，肉桂改為3 g，7劑。2012－07－10復診，傷口流膿明顯減少，創(chuàng)面周圍皮色明亮，局部塌陷略隆起，肉芽粉紅，附有少量膿液，舌淡紅，苔薄白，脈沉。上方再進14劑，創(chuàng)口完全愈合，隨訪3年未復發(fā)。

按:陽和湯原方注明不得加減，鑒于患者面色灰白，唇青氣冷，肌肉瘦削，畏寒肢冷，口淡不渴，一派體弱虛寒之象，遂加大肉桂用量6 g，增強溫陽補虛之力，加大麻黃用量6 g，增強通絡散寒功能。前7 d全身情況及局部體征均得到明顯改善。然而，繼服14劑后，患者出現(xiàn)熱象，睡眠困難，傷口局部紅腫，有觸痛，舌尖紅。再按陽和湯原方比例調(diào)整藥物劑量后，進服21劑痊愈，隨訪3年未復發(fā)，體現(xiàn)了原方藥物比例之間配伍之精妙。4.2 慢性乳腺炎 王某，女，32歲，農(nóng)民。2012－07－10初診。產(chǎn)后4個月，右乳房腫痛2個月余。2個月前，患者因瑣事與家人拌嘴后，出現(xiàn)右乳脹痛，2 d后右乳紅腫明顯，伴有觸痛，體溫38.6℃，在附近診所靜脈滴注先鋒霉素，5 d后熱退，局部腫痛減輕，右乳仍可捫及腫塊，繼續(xù)口服阿莫西林2周，紅腫消退，疼痛減輕，腫塊無明顯變化。刻診:右乳外下象限可捫及一大小約3.0 cm ×4.0 cm腫塊，質(zhì)地稍硬，邊界不清，與皮膚粘連，輕度壓痛，活動度可，未捫及波動感，患處皮膚無潮紅及橘皮樣變，皮溫不高，腋窩淋巴結未觸及腫大。精神欠佳，飲食一般，睡眠可，大、小便正常，舌質(zhì)淡胖，苔薄白微膩，脈沉緩。血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:慢性乳腺炎。中醫(yī)診斷:乳疽(寒痰凝聚型)。治宜溫陽散寒，消腫散結。予陽和湯加味。處方:熟地黃30 g，鹿角霜10 g，肉桂5 g，姜炭 5 g，麻黃 3 g，芥子 6 g，乳香 5 g，沒藥5 g，焦山楂 15 g，神曲 10 g，夏枯草 15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。2012－07－18二診，服藥7 d后，腫塊變?nèi)彳?，且略有縮小，飲食轉佳?？紤]到時值夏日，麻黃不宜久用，減去麻黃，再進7劑。2012－07－26三診，病癥同前，腫塊消退不明顯。遂又加入麻黃3 g，14劑繼服。2012－08－11四診，患者精神轉佳，飲食如常，腫塊消失。囑上方再進7劑鞏固療效。隨訪1年未復發(fā)。

按:本例肝氣不疏，積乳成癰，初期又過用抗生素，損傷陽氣，積乳遇寒凝滯，且產(chǎn)后氣血不足，運行乏力，致氣血凝滯，寒阻乳絡，結為腫塊，陽氣冰伏，由陽轉陰成乳疽。予陽和湯加疏肝健胃之麥芽、山楂，以溫陽補氣血，散寒通瘀滯，化痰散瘀結?；颊叻?劑后，乳房腫塊開始軟化縮小，考慮炎炎夏日，恐麻黃耗散正氣，將其去掉，再服7劑后腫塊無明顯變化，遂此后組方中再次加入麻黃，腫塊消退明顯。由此可以看出，麻黃在使“病證”由陰轉陽過程中作用不可小覷。正如馬培之所云:“此方治陰癥，無出其右，用之得當，應手而愈。乳巖萬不可用……治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也……”

5 小結

總之，陽和湯組方嚴謹，配伍巧妙，藥物性味相互作用之間，藥物劑量比例之間確有深意，是經(jīng)過長期臨床經(jīng)驗的總結，應嚴格遵守。遇到復雜病例需靈活加減之時，亦須謹慎，勿輕易加減原方藥物及隨意調(diào)整各藥物之間量比關系。

［1］ 曹丙章.中國醫(yī)學大成［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:285.

［2］ 曹秋華，孟利芳，杜紅方.陽和湯應用體會［J］.河北中醫(yī)，2009，31(2):232.

［3］ 張榮春，張蕙，張德超應用陽和湯醫(yī)案四則［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19(5)579 －580，583.

［4］ 吳敦序.中醫(yī)基礎理論［M］.上海:上海科學技術出版社，1994:21.