排石方聯(lián)合輸尿管插管沖洗治療輸尿管小結(jié)石70例療效觀察

宗 強

(河北省青縣人民醫(yī)院急診科，河北 青縣 062650)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的急癥之一，發(fā)病率約為1%～5%，其中以上尿路結(jié)石發(fā)病率最高，約為95%，而輸尿管結(jié)石又占上尿路結(jié)石的65%［1］。體外沖擊波碎石是治療尿路結(jié)石的主要方法，但該方法適用于結(jié)石直徑在6～20 mm之間者，對于輸尿管結(jié)石率較低，結(jié)石清除時間長，且易導致輸尿管損傷。結(jié)石直徑在10 mm以內(nèi)的結(jié)石，臨床一般建議保守治療，但結(jié)石排出慢，患者痛苦。因此，在臨床上尋求安全有效地治療直徑＜10 mm的輸尿管小結(jié)石具有重要意義。2009—2013年，我們采用中藥排石方聯(lián)合輸尿管插管沖洗治療直徑＜10 mm輸尿管小結(jié)石31例，并與常規(guī)保守治療39例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 主要臨床表現(xiàn)為血尿(肉眼或鏡下可見)及劇烈疼痛，疼痛難忍，陣發(fā)性發(fā)作于腰部及上腹部，并沿輸尿管放射至同側(cè)腹股溝，結(jié)石在中下段可放射至下腹部，可伴有惡心、嘔吐及膀胱刺激征。并經(jīng)B超檢查確診為輸尿管結(jié)石［2］，結(jié)石直徑為3 ～10 mm。

1.1.2 排除標準 排除孕期或哺乳期婦女;輸尿管狹窄或下尿路梗阻、腎積水、尿路感染者;不同意配合治療或近1個星期接受其他治療者。

1.2 一般資料 全部70例均為我院急診科住院患者，隨機分為2組。治療組31例，男20歲，女11歲;年齡 14～61歲，平均(38.34±10.66)歲;病程3 d～24個月，平均(17.11±3.83)個月;結(jié)石直徑4 ～9 mm，平均(5.71 ±2.90)mm;左側(cè)15例，右側(cè)16例;輸尿管中段結(jié)石19例，下段結(jié)石12例。對照組39例，男24例，女15例;年齡15～68歲，平均(35.93 ±12.17)歲;病程 5 d～25個月，平均(19.43±4.20)個月;結(jié)石直徑 3 ～10 mm，平均(5.83 ±3.15)mm;左側(cè) 22 例，右側(cè)17例;輸尿管中段結(jié)石20例，下段結(jié)石19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 進行常規(guī)保守治療。要求患者多飲水，以增加尿量;多做運動，以跳躍運動為佳，如跳繩、爬樓梯，促進結(jié)石下移;控制高鈣、高磷及草酸豐富食物的攝入。黃體酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020534)20 mg，每日1次肌肉注射;呋塞米片(遼寧綠丹藥業(yè)有限公司，國藥準字 H21020793)20 mg，每日1次口服，連服5 d。有感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素口服。告訴患者注意排尿時有無結(jié)石排出，未排出者每周來院復查B超。共治療4周。

1.3.2 治療組 予輸尿管插管沖洗聯(lián)合排石方口服治療。

1.3.2.1 輸尿管插管沖洗 膀胱鏡下采用輸尿管插管沖洗。操作:將F5輸尿管支架管插入患側(cè)輸尿管，至有梗阻感時再插入1～2 cm，盡量使支架管尖端越過結(jié)石，達到輸尿管近端，以松動或越過結(jié)石。支架管尾端接一次性注射器，經(jīng)支架管向輸尿管內(nèi)依次注入2%鹽酸利多卡因注射液3～5 mL、液體石蠟油3～5 mL，然后以0.9%氯化鈉注射液經(jīng)支架管沖洗輸尿管，同時反復緩慢內(nèi)外短距離抽拉支架管。膀胱鏡觀察結(jié)石排出情況，如有排出則停止操作，若無結(jié)石排出則以0.9%氯化鈉注射液250 mL沖洗，停止操作。

1.3.2.2 排石方口服 藥物組成:金錢草40 g，海金沙30 g，雞內(nèi)金20 g，車前草、石韋各10 g，滑石 30 g，白芍藥 15 g，桃仁15 g，白茅根 30 g，牛膝15 g，甘草6 g。腰痛明顯加延胡索15 g;血尿加大薊、小薊各20 g，重用白茅根至40 g;氣虛加黨參、黃芪各15 g;結(jié)石位置移動不明顯加三棱、莪術(shù)各15 g;合并感染加紫花地丁、金銀花、蒲公英各15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。連服4周。同時要求患者多飲水，多運動，控制高鈣、高磷及草酸豐富食物的攝入，注意排尿時有無結(jié)石排出，未排出者每周來院復查B超。共治療4周。

1.4 觀察指標 比較2組臨床療效、結(jié)石排出時間及不良反應情況。

1.5 療效標準 痊愈:砂石排出，癥狀消失，B超、X線攝片顯示結(jié)石陰影消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善，B超、X線攝片顯示結(jié)石縮小或部位下移;未愈:癥狀無改善，B超、X線攝片顯示結(jié)石無變化［3］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組31例，痊愈25例(80.64%)，好轉(zhuǎn) 5 例(16.13%)，未愈 1 例(3.23%)，總有效率 96.77%;對照組 39 例，痊愈21例(53.85%)，好轉(zhuǎn)9 例(20.07%)，未愈 9 例(20.08%)，總有效率76.92%。2組痊愈率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組結(jié)石排出時間比較 治療組31例，結(jié)石排出25例，其中輸尿管插管沖洗后即刻結(jié)石排出20例，時間為30 min～2 h，2～4 d結(jié)石排出5例，結(jié)石平均排出時間(90±20)min。對照組39例，結(jié)石排出21例，1～10 d結(jié)石排出3例，11～15 d 15例，16～20 d 3例，結(jié)石平均排出時間(10±3)d。治療組結(jié)石排出時間早于對照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應 治療組31例，在治療過程中3例患者出現(xiàn)患側(cè)腰部輕度腫脹疼痛，治療結(jié)束后消失，余無明顯不適。對照組39例，治療過程中8例患者出現(xiàn)腰部疼痛難忍，服用鹽酸曲馬多片得以緩解，10例出現(xiàn)肉眼血尿，治療過程中逐漸消失。治療組不良反應較對照組少(P＜0.05)，癥狀輕。

3 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿系常見疾病，好發(fā)于20～45歲人群，男女比例為3∶1［4］。其發(fā)病機制尚未完全清楚，有腎鈣化斑、過飽和溶液結(jié)晶、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進成核學說等，而飲食結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境和氣候、職業(yè)、遺傳性疾病等也與結(jié)石的發(fā)生有著密切關(guān)系。研究認為，90%的輸尿管結(jié)石由腎內(nèi)結(jié)石排入并滯留而成，其典型癥狀為活動或排尿后突發(fā)腹部絞痛，具有體征與癥狀相分離的特點［5］。臨床上大部分直徑＜4 mm的光滑結(jié)石常能自行排出，直徑4～6 mm甚或達10 mm的結(jié)石，若結(jié)石光滑、無尿路梗阻或梗阻時間短，無感染，腎積水較輕和無先天性尿路狹窄者可保守治療［5－6］，主要為多飲水，多運動，服用利尿、解痙鎮(zhèn)痛西藥或中藥排石等。但在治療期間，患者疼痛較劇，需間斷服用止痛藥物。輸尿管小結(jié)石雖然有一定的自排率，但結(jié)石停留時間超過4～6周，或直徑＞6 mm者，自然排出的幾率就明顯降低，并且結(jié)石長時間停留在輸尿管內(nèi)，增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，如感染、腎積水、疼痛等，還會導致輸尿管炎性狹窄，或息肉將結(jié)石包裹、腎衰竭等，使治療更加困難。因此，保守治療，被動等待結(jié)石自行排出不利于患者身心健康。黃體酮又稱孕酮，是卵巢黃體分泌的一種激素，臨床多用于安胎，治療痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等病癥，近年來其治療用途也有了新發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，黃體酮能使輸尿管平滑肌松弛、擴張，促進輸尿管平滑肌有力的節(jié)律性蠕動，促進結(jié)石下移;能對抗醛固酮分泌，減少腎小管上皮細胞對Na+的吸收，促進鈉、氯排泄，產(chǎn)生利尿作用，促進結(jié)石排出［7］。但黃體酮治療輸尿管小結(jié)石結(jié)石排出率低，排出時間長，患者痛苦［8－9］。而我們采用輸尿管插管，松動可能粘連的結(jié)石;注入鹽酸利多卡因，通過黏膜麻醉松弛輸尿管平滑肌;加以石蠟油潤滑輸尿管作用及高壓0.9%氯化鈉注射液的沖洗作用，可直接快速有效地促進結(jié)石排出，提高了結(jié)石排出率?；颊邿o明顯不良反應，特別是基層醫(yī)院，缺少超聲碎石或氣壓彈道碎石等設(shè)備，此法為對輸尿管小結(jié)石的治療提供了新途徑。

中醫(yī)藥治療結(jié)石歷史悠久，在《內(nèi)經(jīng)》及《中藏經(jīng)》中皆有記載，稱之為“石淋”、“砂淋”、“血淋”等，其成因為勞累過度，房事不節(jié)，病久體虛，耗傷元氣，導致腎虛，腎虛則膀胱氣化不利，尿液生成、排泄失常，加之攝生不慎，感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石;濕熱蘊結(jié)，氣機不利，結(jié)石梗阻，不通則痛;熱傷血絡(luò)，引起血尿。由此可見，輸尿管結(jié)石由腎虛和下焦?jié)駸嵋?，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標。“急則治其標，緩則治其本”，治宜清熱利濕通淋，兼補腎。排石湯方中金錢草利水通淋，清熱解毒化石，與海金沙、雞內(nèi)金、石韋同用，增強清下焦?jié)駸帷⑼芘攀?車前草、滑石利水通淋，清熱解毒;白芍藥補血養(yǎng)血，緩中止痛;桃仁活血化瘀止痛;白茅根清熱利尿，涼血止痛;甘草補脾益氣，清熱解毒，與白芍藥合用，緩急止痛，調(diào)和諸藥;牛膝補肝腎，利尿通淋，引諸藥下行。現(xiàn)代藥理研究表明，金錢草可引起輸尿管上段腔內(nèi)壓力增高，輸尿管蠕動增強，尿量增加，對輸尿管結(jié)石有擠壓和沖擊作用，有利于結(jié)石排出;水草酸鈣為尿路結(jié)石的主要成分，金錢草醇不溶物中的多糖成分對水草酸鈣的結(jié)晶生長有抑制作用，且抑制作用隨濃度的增加而增強;還具有顯著的利尿作用，與其所含的鉀鹽有關(guān)［10］。海金沙水提醇沉制成的注射液可明顯促進輸尿管蠕動，并明顯增加輸尿管上段壓力，從而有利于排石［11］。

本研究結(jié)果顯示，采用輸尿管插管沖洗治療輸尿管小結(jié)石，結(jié)石排出率高，可在短時間內(nèi)排出，縮短了病程，減輕了患者痛苦，且在插管過程中僅有輕度不適，不會增加患者痛苦，方法安全有效。此外，該方法的不足之處是需要借助膀胱鏡插管進行有創(chuàng)操作，有引起損傷及感染的風險，不適用于結(jié)石較大者，對操作者的熟練程度要求高，有待在以后臨床研究中進一步完善。對于輸尿管插管沖洗結(jié)石未排出者，再聯(lián)合中藥排石方口服，方法安全，結(jié)石排出率高，無副作用，二者聯(lián)合，為輸尿管小結(jié)石的治療，特別是在基層醫(yī)院的治療提供了操作性強、效果好、患者易于接受的途徑。

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