狂犬病的預(yù)防與管理

王建軍

狂犬病是一種因感染狂犬病毒而導(dǎo)致的急性腦炎或腦膜腦炎，這種疾病從發(fā)現(xiàn)一直到現(xiàn)在基本是致命的。狂犬病是由幾種不同的狂犬病毒或類(lèi)狂犬病毒引起的，它是一種易被忽視的熱帶疾病，主要影響生活貧困地區(qū)的少年兒童［1］。很多國(guó)家通過(guò)在公眾和動(dòng)物健康之間進(jìn)行管理成功的減少了該疾病對(duì)人類(lèi)的影響［2］。世界各地的臨床醫(yī)生需要了解狂犬病以及警惕患者可能接觸感染這一疾病，因?yàn)榧皶r(shí)的采取措施進(jìn)行預(yù)防是挽救生命的惟一途徑。本綜述的目的是對(duì)狂犬病的預(yù)防以及管理狂犬病毒感染者或疑似感染者做一個(gè)概述，為有效預(yù)防與管理狂犬病提供參考。

1 全球狂犬病的控制趨勢(shì)

雖然由于各個(gè)國(guó)家對(duì)狂犬病的預(yù)防和管理存在不確定性，例如病例上報(bào)過(guò)程中低報(bào)數(shù)量，但是全球狂犬病的發(fā)病總體還是下降趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織2010年統(tǒng)計(jì)全球狂犬病導(dǎo)致的死亡人數(shù)大約在26 400～61 000，數(shù)據(jù)的不確定性主要是由于在貧困地區(qū)以及高發(fā)地區(qū)對(duì)疫情的監(jiān)控不夠［2］。給犬類(lèi)接種疫苗是一種防止人感染的一級(jí)預(yù)防策略，而且這一策略是可行的，即使在世界上最貧困的地區(qū)［3］。這一策略的成功依賴(lài)于協(xié)調(diào)跨學(xué)科的合作伙伴關(guān)系以支持該疾病的診斷和監(jiān)測(cè)以及管理，其中涉及政府、動(dòng)物及人類(lèi)衛(wèi)生部門(mén)以及國(guó)家實(shí)驗(yàn)室。既然狂犬病是可以通過(guò)給犬類(lèi)接種疫苗而消除，為何現(xiàn)在仍有許多國(guó)家繼續(xù)在控制這一疾病過(guò)程中不斷進(jìn)行努力呢?一個(gè)最重要的原因是那些負(fù)責(zé)人和動(dòng)物健康的部門(mén)或工作人員之間缺乏有效的溝通，包括醫(yī)生和獸醫(yī)之間［4］。陸地上的狂犬病是有被消滅的可能，但是蝙蝠狂犬病是不可能的，盡管它每年只能使很少的人類(lèi)感染。由于蝙蝠是生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，并且在很多的國(guó)家它受到法律的保護(hù)，因此盡管疫苗對(duì)其也有效，但是人類(lèi)無(wú)法給每一只蝙蝠提供疫苗。因此對(duì)于全球狂犬病的控制來(lái)說(shuō)，仍然存在巨大的挑戰(zhàn)。

2 狂犬病的高危人群

那些生活在因?yàn)槿狈τ行Э刂迫?lèi)和野生動(dòng)物的措施以及在狂犬病暴露后沒(méi)有及時(shí)采取防控措施而導(dǎo)致狂犬病流行國(guó)家的人群都是高危人群，而全球一半的人類(lèi)生活在狂犬病暴露的地區(qū)。而兒童則為高危人群中的高危人群，因?yàn)樗麄兏自诓唤?jīng)意間接觸動(dòng)物，包括已經(jīng)馴服的野生動(dòng)物，因此，兒童很容易在這一過(guò)程中被動(dòng)物攻擊和咬傷手臂等。在無(wú)狂犬病的國(guó)家，狂犬病例基本為陸地輸入型。如英國(guó)自1946年以來(lái)僅有25例狂犬病例，而且都與曾接觸過(guò)狂犬病流行國(guó)家的犬類(lèi)有關(guān)，如菲律賓、尼日利亞，印度和南非［5］。因此游客和居民應(yīng)該盡可能的不與自由行動(dòng)的動(dòng)物接觸，尤其是犬類(lèi)。在南美已經(jīng)爆發(fā)過(guò)的狂犬病疫情與吸血蝙蝠攜帶的狂犬病毒和類(lèi)狂犬病毒密切相關(guān)，即使在澳大利亞和歐洲這樣沒(méi)有陸地狂犬病流行的地區(qū)，蝙蝠仍然攜帶有狂犬病毒［6］。在過(guò)去的1個(gè)世紀(jì)里，英國(guó)僅僅在2002年報(bào)道了1例因蝙蝠而感染狂犬病毒的患者，而在加拿大，自1970年以來(lái)，有6例狂犬病感染的患者被確定與蝙蝠攜帶的病毒株有關(guān)［7］。盡管蝙蝠攜帶的類(lèi)狂犬病毒對(duì)于人類(lèi)感染狂犬病毒來(lái)說(shuō)僅僅只是一個(gè)很小概率事件，但是人們應(yīng)該注意接觸蝙蝠感染狂犬病毒的危險(xiǎn)性，同時(shí)應(yīng)該及時(shí)采取醫(yī)療防治措施，包括他們所接觸的家人［8］。

3 狂犬病的傳播途徑

狂犬病毒不能穿過(guò)完整的皮膚，它是通過(guò)傷口或黏膜的直接接觸進(jìn)入體內(nèi)，最常見(jiàn)的方式是被攜帶病毒的動(dòng)物咬傷，或者移植攜帶病毒者的器官及組織。人是狂犬病毒的終末宿主，尚未證實(shí)除移植攜帶病毒者器官以外的人與人之間有傳播病毒的病例，包括醫(yī)生與患者之間［9］。較長(zhǎng)的潛伏期表明盡管感染病毒后很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有任何癥狀，但是預(yù)防還是必須的。因此盡量避免與可能攜帶病毒的動(dòng)物接觸而造成的傷害是切斷傳播的有效方式之一。

4 狂犬病的臨床癥狀

由于狂犬病毒的潛伏期可以幾天或幾年，因此多數(shù)情況下患者出現(xiàn)癥狀會(huì)在感染后的頭2個(gè)月里。前驅(qū)癥狀基本為非特異性的，同時(shí)前驅(qū)癥狀還受到傷口大小、深度等的影響，最初盡管患者可能會(huì)在咬傷的組織出現(xiàn)無(wú)力或輕微的神經(jīng)疼痛，但多數(shù)患者都是類(lèi)似于全身感染病毒一樣的癥狀［10］。當(dāng)患者開(kāi)始在咬傷部位出現(xiàn)劇烈瘙癢，并涉及到肢體和面部以及黏液性水腫時(shí)，說(shuō)明病情已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)展了;隨后急性期的癥狀開(kāi)始出現(xiàn)，病毒開(kāi)始損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這一階段被稱(chēng)為麻痹或狂躁階段，并最終患者會(huì)向昏迷和死亡發(fā)展［11］。這一階段患者會(huì)出現(xiàn)很多特異性的癥狀，狂躁和肌肉痙攣是最典型的癥狀，同時(shí)患者易出現(xiàn)持續(xù)頭痛發(fā)熱、情緒波動(dòng)、惡心、懼風(fēng)、怕光、唾液分泌過(guò)多、恐水等一系列的癥狀。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，肌肉痙攣隨即停止，患者出現(xiàn)弛緩性的癱瘓、昏迷直至死亡。整個(gè)疾病從前驅(qū)期癥狀至患者死亡一般最長(zhǎng)持續(xù)6 d［9］。

5 狂犬病的預(yù)防

5.1 暴露前的預(yù)防狂犬疫苗的使用 已經(jīng)超過(guò)125年［12］，幾種新由細(xì)胞培養(yǎng)以及雞胚細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病毒疫苗被廣泛的應(yīng)用。舊的神經(jīng)組織疫苗因其使用后會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重而被停用。那些在感染了狂犬病毒后最開(kāi)始接種神經(jīng)組織疫苗的患者應(yīng)該重新接種新的疫苗［2］。在接觸病毒前，建議任何持續(xù)頻繁的暴露于病毒環(huán)境的人都提前接種疫苗。而對(duì)于那些具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的工作人員，包括實(shí)驗(yàn)室工作人員、獸醫(yī)以及其他需要接觸野生動(dòng)物的人員都應(yīng)該積極的提前注射疫苗，以減少職業(yè)感染狂犬病毒的風(fēng)險(xiǎn)［11，12］。其他的高危人群進(jìn)行積極的預(yù)防，也是一個(gè)重要的預(yù)防戰(zhàn)略，特別是兒童和嬰兒狂犬病毒高發(fā)的地區(qū)，這一群體可以通過(guò)在疾病預(yù)防部門(mén)直接獲得免疫球蛋白［13］。世界衛(wèi)生組織推薦了2種暴露前的接種疫苗方法，即肌內(nèi)注射和皮內(nèi)注射。對(duì)于定期進(jìn)行免疫加強(qiáng)的人來(lái)說(shuō)不需要進(jìn)行血清學(xué)的檢測(cè)，而對(duì)于那些持續(xù)在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中工作的人員，最好的建議是定期加強(qiáng)免疫。感染狂犬病毒是一個(gè)偶然事件，因此，那些已經(jīng)提前接種疫苗的人在暴露接觸病毒后仍需要再次接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。

5.2 暴露接觸病毒后采取的預(yù)防措施 傷口的處理，及時(shí)的清洗傷口可以大大降低狂犬病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于咬傷和劃傷建議及時(shí)應(yīng)用肥皂水、洗滌劑、聚維酮碘或其他的具有殺毒效應(yīng)的物質(zhì)進(jìn)行清洗。避免傷口的污染和擴(kuò)大，避免流血以防傳染，接種的免疫球蛋白必須及時(shí)滲透到傷口部位，同時(shí)延遲傷口的包扎和縫合時(shí)間［14］。

5.3 接種疫苗 暴露接觸病毒后是否接種疫苗應(yīng)該立即咨詢(xún)醫(yī)生，同時(shí)迅速做出決定，這樣接種疫苗就能立即起到免疫的作用，而不應(yīng)該等待動(dòng)物血清的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。任何淺表的動(dòng)物叮咬傷，尤其是蝙蝠應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，因?yàn)轵饠y帶的狂犬病毒是可以感染人而導(dǎo)致發(fā)病死亡的［15］，任何人都無(wú)法保證其未知的動(dòng)物叮咬傷不是蝙蝠咬傷的，因?yàn)楫?dāng)人在熟睡的時(shí)候如果被蝙蝠叮咬，就會(huì)導(dǎo)致忽略該傷口而錯(cuò)過(guò)接種疫苗的時(shí)機(jī)。如果是被犬類(lèi)或貓類(lèi)咬傷，則應(yīng)立即接種疫苗，同時(shí)隔離觀察動(dòng)物10 d，觀察期結(jié)束后如果動(dòng)物仍然健康，則可以在疫苗接種周期中停止后續(xù)的接種［14］。雖然多數(shù)國(guó)家在接種疫苗時(shí)使用的是5劑量的時(shí)間表，但是WHO推薦的4劑量時(shí)間表開(kāi)始在越來(lái)越多的國(guó)家被采用，即在暴露接觸病毒后的0、3、7、14 d給予0.1 ml疫苗肌內(nèi)注射。如果感染者免疫功能低下，那么在暴露后的第28天仍需要進(jìn)行第5次接種，同時(shí)應(yīng)該對(duì)這類(lèi)人群進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，以確定其是否需要額外的強(qiáng)化接種［16］。疫苗注射常會(huì)在局部產(chǎn)生輕微的反應(yīng)，特別是皮下注射后。而極少數(shù)病例會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括格林-巴利綜合征和過(guò)敏反應(yīng)［17］。

5.4 狂犬病免疫球蛋白 目前有幾種狂犬病的免疫球蛋白產(chǎn)品，但是由于在全球其資源的短缺和研發(fā)的高成本導(dǎo)致其使用受到了很大的限制［18，19］。狂犬病免疫球蛋白能夠在暴露接觸病毒的部位提供被動(dòng)抗體，一旦給予注射后，應(yīng)該在患者出現(xiàn)免疫反應(yīng)以前的7 d內(nèi)盡快給予第一次疫苗注射［2］。狂犬病免疫球蛋白推薦注射的總劑量為20 U/kg，盡可能將所有的使用在局部傷口周?chē)?/p>

5.5 普及狂犬病的防治知識(shí) 政府應(yīng)該積極的與教育主管部門(mén)合作，在學(xué)齡就普及狂犬病的防治知識(shí)，而對(duì)于社會(huì)人員，公共衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)該采取積極的措施，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，對(duì)社區(qū)內(nèi)管轄居民進(jìn)行狂犬病防治知識(shí)的普及教育，加強(qiáng)對(duì)狂犬病危害的認(rèn)識(shí)，同時(shí)建立健全的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的疫情進(jìn)行及時(shí)的上報(bào)和防控。對(duì)于養(yǎng)犬人群，應(yīng)該教育其定期主動(dòng)給犬類(lèi)接種疫苗，如不能做到則應(yīng)該告知其加強(qiáng)所養(yǎng)犬只的管理，盡量的切斷傳播途徑，如遭到犬的傷害，應(yīng)該及時(shí)的主動(dòng)接種疫苗，同時(shí)上報(bào)給疫情主管部分。

6 展望

在體內(nèi)具有抗狂犬病毒活性的抗病毒類(lèi)藥物包括利巴韋林和α干擾素，但是他們僅僅在感染的部位顯示出有限的活性，而另外一些治療狂犬病的方法也無(wú)法實(shí)現(xiàn)控制該疾病。為了解決狂犬病免疫球蛋白全球資源短缺的這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，臨床實(shí)驗(yàn)正在研究評(píng)估人單克隆抗體和人鼠單克隆抗體雞尾酒的可行性，而且具有價(jià)廉、生產(chǎn)周期短、皮內(nèi)注射等特點(diǎn)的新狂犬病疫苗也在不遺余力的研發(fā)之中［2］。因此我們可以推測(cè)，未來(lái)狂犬病的預(yù)防和管理將會(huì)更科學(xué)和經(jīng)濟(jì)。

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