眩暈的微觀辨證研究概述

曾 飛 王敬卿

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

眩暈是涵蓋前庭功能、視覺(jué)、本體覺(jué)異常所致的臨床癥狀，是人空間定位障礙所致的一種主觀錯(cuò)覺(jué)，包括自覺(jué)搖晃、漂浮、升降等，常伴有行走不穩(wěn)、眼球震顫、惡心、嘔吐、心慌、出汗、面色蒼白等迷走神經(jīng)刺激癥狀。眩暈是臨床常見(jiàn)病，病因以良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、腦動(dòng)脈硬化、后循環(huán)缺血、原發(fā)性高血壓及椎動(dòng)脈型頸椎病較為多見(jiàn)，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的進(jìn)程，中醫(yī)病證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究日益展開(kāi)，中醫(yī)藥治療眩暈的優(yōu)勢(shì)日益突出。眩暈的微觀辨證是宏觀辨證的進(jìn)一步拓展和深化，是眩暈病癥客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究的重要內(nèi)容，它是借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段探討眩暈辨證分型與現(xiàn)代輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，為眩暈辨證提供了客觀依據(jù)，有利于揭示眩暈證候的本質(zhì)及指導(dǎo)臨床治療。

1 中醫(yī)治法

劉志明主張從肝腎論治眩暈，并分為8法:疏肝解郁、清利頭目，平肝熄風(fēng)、潛陽(yáng)降逆，清肝瀉火，舒肝養(yǎng)陰，補(bǔ)血養(yǎng)血、柔肝止眩，溫陽(yáng)暖肝、降逆和胃，育陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)定眩，補(bǔ)腎填精、養(yǎng)髓止眩，平補(bǔ)陰陽(yáng)、養(yǎng)腦定眩［1］。李德新主張從脾虛論治眩暈，提出“健運(yùn)中州，益氣血生化之源;調(diào)暢氣機(jī)，理樞紐升降之亂”的治則［2］。李發(fā)枝認(rèn)為，肝虛血瘀、氣郁濕盛所致耳源性眩暈當(dāng)養(yǎng)血疏肝，健脾利濕;脾虛清氣下陷、肌肉失養(yǎng)致痰飲內(nèi)停、濁陰上犯而發(fā)的頸性眩暈當(dāng)益氣健脾，利濕化痰［3］。路志正認(rèn)為，眩暈的治療當(dāng)首重脾胃，燮理升降，抑木扶土，兩和柔剛，因時(shí)制宜，毋伐天和，季節(jié)不同，眩暈治法也要因時(shí)而異［4］。

2 現(xiàn)代病因與中醫(yī)證候研究

在眩暈現(xiàn)代病因與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究上，羅翌等［5］分析了632例急診眩暈患者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓所致眩暈主要為風(fēng)陽(yáng)上擾證，腦動(dòng)脈粥樣硬化所致以氣血虧虛證為主，梅尼埃病所致主要為肝腎陰虛證，椎－基底動(dòng)脈供血不足所致以肝腎陰虛和氣血虧虛證為主，此與洪文明等［6］的研究結(jié)果一致。許國(guó)敏［7］對(duì)300例眩暈患者進(jìn)行證候分析研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓所致眩暈在風(fēng)陽(yáng)上擾及肝腎陰虛型患者中所占例數(shù)最高，貧血性眩暈以氣血虧虛型表現(xiàn)為主，耳源性眩暈、腦動(dòng)脈硬化以痰濁上蒙型表現(xiàn)為主?；羟嗟龋?］對(duì)532例老年眩暈患者證型分布進(jìn)行研究，采用聚類分析及因子分析方法。結(jié)果顯示:老年眩暈患者基礎(chǔ)證型為痰瘀阻絡(luò)型、肝陽(yáng)上亢型、痰濕中阻型、陰虛陽(yáng)亢型、氣血虧虛型、腎精虧虛型。鄢澤然等［9］調(diào)查研究226例后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期患者。結(jié)果顯示:后循環(huán)缺血性眩暈急性發(fā)作期常見(jiàn)的6個(gè)證型分別為類風(fēng)痰證、類熱證、類肝郁痰熱證、類肝陰虛證、類氣虛證、類脾虛濕阻證。

3 微觀辨證

3.1 與腦血流的關(guān)系 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)在椎－基底動(dòng)脈供血不足的診斷中具有重要價(jià)值，常作為其常規(guī)檢查項(xiàng)目。與數(shù)字減影血管造影(DSA)相比，發(fā)現(xiàn)椎－基底動(dòng)脈狹窄及閉塞的特異性為80%，敏感性為87%，具有高靈敏度、操作便利、檢查快速、重復(fù)性好及費(fèi)用低等特點(diǎn)，也是評(píng)估椎－基底動(dòng)脈供血不足性眩暈治療效果的主要客觀觀察指標(biāo)之一［10］。馬洪明等［11］對(duì)椎 －基底動(dòng)脈供血不足性眩暈TCD分型與中醫(yī)證型特點(diǎn)研究，將90例處于急性發(fā)作期的椎－基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者根據(jù)TCD檢查的血液流速分為流速緩慢組、流速增快組、流速正常組。結(jié)果顯示，流速緩慢組以氣血虧虛型為主，流速增快組以風(fēng)陽(yáng)上擾型為主，流速正常組以痰濁上蒙型為主。張世亮等［12］研究陽(yáng)亢型及陽(yáng)虛型高血壓性眩暈與TCD的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示:陽(yáng)虛型患者各動(dòng)脈阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)顯著高于陽(yáng)亢型(P＜0.05)，舒張期流速、平均流速低于陽(yáng)亢型(P＜0.05)，提示陽(yáng)虛型患者動(dòng)脈彈性、順應(yīng)性較差，硬化程度較重;陽(yáng)虛型患者大腦中、基底動(dòng)脈收縮期流速高于陽(yáng)亢型(P＜0.05)，椎動(dòng)脈收縮期流速低于陽(yáng)亢型(P＜0.05)，陽(yáng)虛型患者大腦中、基底動(dòng)脈硬化更嚴(yán)重。黃友衛(wèi)［13］研究眩暈證型與腦血流動(dòng)力學(xué)的聯(lián)系。結(jié)果顯示:氣血虧虛型以流速減慢為主，肝陽(yáng)上亢型以流速增高為主，痰濁中阻型以頻譜增寬及湍流、渦流形成為主，腎精不足型以兩側(cè)流速不對(duì)稱為主。郝芳［14］對(duì)210例不同中醫(yī)證型眩暈患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒觀察研究。結(jié)果顯示:肝陽(yáng)上亢型和痰濁上蒙型以血管痙攣為主，氣血虧虛型和肝腎不足型以供血不足為主。王述亮等［15］通過(guò)TCD檢查不同眩暈證型患者兩側(cè)顱底大血管血流速度差值與癥狀的關(guān)系。結(jié)果顯示:兩側(cè)流速不對(duì)稱出現(xiàn)最多的證型是痰濁中阻型和瘀血內(nèi)阻型。

由于各個(gè)研究納入的眩暈病因類型不同，病例數(shù)、具體觀察指標(biāo)的差異，或研究方法不同，有的采用回顧性研究，有的采用前瞻性研究，研究結(jié)果有所出入，總的來(lái)說(shuō)，大部分研究顯示眩暈氣血虧虛型以血流速度減慢為主，肝陽(yáng)上亢型以血流速度增快為主。

3.2 與彩色多普勒超聲的關(guān)系

彩色多普勒是多普勒技術(shù)和超聲技術(shù)的結(jié)合，具有連續(xù)直觀顯像、特異性高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，既可對(duì)顱外段椎動(dòng)脈的內(nèi)徑、走行、內(nèi)中膜厚度、有無(wú)粥樣硬化斑塊及斑塊性質(zhì)等形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，又可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化［16］。陳群等［17］通過(guò)彩色多普勒檢查分析風(fēng)痰上擾型及風(fēng)痰上擾夾瘀型眩暈患者椎動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)變化，探討中醫(yī)辨證與椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。結(jié)果顯示:2個(gè)證型患者椎動(dòng)脈顱外段彩色多普勒檢測(cè)差異主要表現(xiàn)在椎動(dòng)脈缺血和阻力指數(shù)增高的異常血管條數(shù)，風(fēng)痰上擾夾瘀型患者椎動(dòng)脈缺血與阻力指數(shù)增高異常血管條數(shù)均顯著高于風(fēng)痰上擾型(P＜0.05)。華容等［18］通過(guò)彩色多普勒超聲檢查研究痰濁中阻型后循環(huán)缺血性眩暈患者頸部血管病變特點(diǎn)。結(jié)果顯示:椎動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈流速改變、椎動(dòng)脈粥樣硬化與痰濁中阻證后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)病有明顯相關(guān)性;椎動(dòng)脈粥樣硬化及椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良是痰濁中阻證后循環(huán)缺血性眩暈的兩大重要原因。

3.3 與多層螺旋CT血管成像(MSCTA)的關(guān)系 后循環(huán)缺血性眩暈具有明確的腦血管病因，MSCTA為迅捷、微創(chuàng)性血管顯示技術(shù)，日漸被廣泛應(yīng)用于腦血管病變的診斷，它聯(lián)合應(yīng)用多種后期處理技術(shù)，能清晰顯示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，對(duì)解剖變異和病理狹窄的判斷與 DSA相似［19］。任書(shū)亭等［20］探討椎－基底動(dòng)脈供血不足證候分布與MSCTA診斷的相關(guān)性，為椎－基底動(dòng)脈供血不足中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。結(jié)果顯示:各證型椎－基底動(dòng)脈供血不足患者椎動(dòng)脈內(nèi)徑正常者均有明顯改變(P＜0.05)，氣虛血瘀證＜髓海不足證＜陰虛陽(yáng)亢證及痰火內(nèi)擾證，說(shuō)明 MSCTA診斷結(jié)果與中醫(yī)辨證分型有一定的相關(guān)性。

3.4 與腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)的關(guān)系 BAEP對(duì)診斷后循環(huán)缺血性眩暈有獨(dú)到的價(jià)值，能從電生理角度早期反映后循環(huán)缺血性眩暈患者腦干傳導(dǎo)通路的異常，并能根據(jù)Ⅰ波絕對(duì)潛伏期(PL)延長(zhǎng)和Ⅲ、Ⅴ波PL相應(yīng)延長(zhǎng)，以及Ⅰ ～Ⅲ、Ⅲ ～Ⅴ、Ⅰ ～Ⅴ波峰間潛伏期(IPL)的延長(zhǎng)來(lái)區(qū)分眩暈是由周?chē)匀毖€是中樞性缺血導(dǎo)致［21］。劉德山等［22］探討眩暈各中醫(yī)證型與BAEP的關(guān)系，為眩暈中醫(yī)辨證客觀化及眩暈防治提供參考依據(jù)。結(jié)果顯示:各組之間的BAEP有顯著的差異，痰濕中阻型主要是Ⅰ波PL顯著延長(zhǎng)，表明該型耳蝸功能低下或存在蝸性病變;腎精不足型主要是Ⅲ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)，表明該型腦干上橄欖核到下丘聽(tīng)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)功能減退;肝陽(yáng)上亢型各波有提前傾向，其Ⅲ ～Ⅴ波IPL較腎精不足型顯著縮短，表明該型腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路的傳導(dǎo)功能亢進(jìn)，神經(jīng)興奮性增強(qiáng);氣血虧虛型BAEP各波正常，但主觀聽(tīng)覺(jué)閾顯著升高，可能是下丘聽(tīng)以上的聽(tīng)覺(jué)通路傳導(dǎo)功能低下或大腦聽(tīng)皮層功能紊亂所致。

3.5 與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)具有微觀性、定量性、客觀性等特點(diǎn)，是頗有代表性的微觀辨證指標(biāo)［23］。李寶莉等［24］研究不同證型眩暈與血液流變學(xué)、血脂及血糖指標(biāo)的聯(lián)系。結(jié)果顯示:與正常組比較，肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、腎精不足型眩暈患者全血黏度、紅細(xì)胞沉降率、纖維蛋白原、甘油三酯、血栓干質(zhì)量及血糖等指標(biāo)均升高(P＜0.05)，血清高密度脂蛋白膽固醇降低(P＜0.05);痰濁中阻型患者紅細(xì)胞比容、血清總膽固醇升高(P＜0.05);氣血虧虛型患者紅細(xì)胞比容降低(P＜0.05)，紅細(xì)胞沉降率增快(P＜0.05)。丁為國(guó)等［25］研究后循環(huán)缺血性眩暈中醫(yī)辨證分型與血流變學(xué)、血脂的相關(guān)性。結(jié)果顯示:后循環(huán)缺血性眩暈中醫(yī)辨證分型以痰濁上蒙型最常見(jiàn)，其次是風(fēng)陽(yáng)上亢型、肝腎陰虛型及氣血虧虛型，其中痰濁上蒙型眩暈患者膽固醇、低密度脂蛋白顯著高于其他各型(P＜0.05)，氣血虧虛型全血黏度(高切)顯著低于其他各型(P＜0.05)。華榮等［18］探討痰濁中阻型后循環(huán)缺血性眩暈與血脂的聯(lián)系，為其提供量化指標(biāo)。結(jié)果顯示:痰濁中阻型后循環(huán)缺血性眩暈患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于正常組，表明血脂相關(guān)指標(biāo)增高可作為痰濁中阻型患者微觀辨證的客觀指標(biāo)之一。任書(shū)亭等［20］研究表明，椎－基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)較正常組均顯著縮短(P＜0.05)，在PT上氣虛血瘀證＜髓海不足證＜痰火內(nèi)擾及陰虛陽(yáng)亢證，APTT上髓海不足證 ＜?xì)馓撗鲎C＜陰虛陽(yáng)亢證及痰火內(nèi)擾證。

3.6 與生理指標(biāo)的關(guān)系 殷鏡海等［26］探討不同眩暈證型與患者生理指標(biāo)年齡、血壓及性別的關(guān)系。結(jié)果顯示:在平均年齡上，肝陽(yáng)上亢型最低，其次是腎精不足型、氣血虧虛型、痰濁中阻型及瘀血內(nèi)阻型;在平均血壓上，肝陽(yáng)上亢型最高，其次是瘀血內(nèi)阻型、痰濁中阻型、氣血虧虛型及腎精不足型;在性別上各證型之間沒(méi)有明顯差異。

3.7 與特殊指標(biāo)的相關(guān)性 抗利尿激素(ADH)分泌失調(diào)綜合征為ADH內(nèi)源性分泌異常增多或活性增加，導(dǎo)致尿液排鈉增多、稀釋性低鈉血癥、水潴留等的綜合征，表現(xiàn)為倦怠思睡、困重乏力、食欲減退、惡心嘔吐等。朱中貴等［27］并通過(guò)檢測(cè)痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH水平，探討痰濁中阻型眩暈與血漿ADH的相關(guān)性。結(jié)果顯示:痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH水平明顯高于其他證型患者，且痰濁中阻癥狀越重ADH升高越明顯，表明痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH釋放增強(qiáng)，血漿ADH升高可能是痰濁中阻型眩暈的發(fā)病機(jī)制之一。

4 結(jié)語(yǔ)

微觀辨證主要是運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行內(nèi)在生理、病理、生化、免疫及微生物等方面客觀指標(biāo)的檢測(cè)分析，旨在深入闡明中醫(yī)證候的內(nèi)在機(jī)制，探究其發(fā)生、發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，提供可作為輔助檢查的客觀定量指標(biāo)［28］。在病證結(jié)合思想指導(dǎo)下進(jìn)行證候標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的方向。眩暈的微觀辨證在眩暈證候本質(zhì)研究、客觀辨證標(biāo)準(zhǔn)、證候模型建造、微觀辨證分型、有效診療評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，甚而辨證治療中都有重要作用［23］。雖然目前微觀指標(biāo)主要作為眩暈辨證的參照，但日趨增加的相關(guān)研究使其辨證價(jià)值逐漸明了，是中醫(yī)宏觀四診辨證的有力補(bǔ)充。研究表明，不同證型眩暈患者的血流動(dòng)力學(xué)、血管結(jié)構(gòu)形態(tài)、神經(jīng)電生理、血脂、血黏度、病理生理等改變各有特點(diǎn)，各種 TCD、MSCTA、BAEP等檢查也有一定的規(guī)律性?，F(xiàn)階段眩暈的微觀辨證以與腦血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)研究為多，與理化指標(biāo)相關(guān)性研究相對(duì)較少，對(duì)椎－基底動(dòng)脈供血不足性眩暈的微觀辨證研究為多，今后眩暈的客觀化微觀辨證研究應(yīng)深入挖掘更加特異和靈敏的指標(biāo)，增加大樣本、多中心的臨床研究，使研究結(jié)果更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)眩暈微觀辨證研究成果在臨床推廣應(yīng)用。

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