腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在預防危重病人非計劃性拔管中的應用

姜金花，羅陳娟，鄭旺敏，鄒 軍

ICU危重病人由于病情重，大多數(shù)病人需要建立人工氣道并行呼吸機輔助呼吸等治療，使病人不舒適，很多病人無法耐受氣管插管等侵入性操作，容易自行拔管，給病人造成很大的危害，甚至危及生命，給危重氣管插管病人使用鎮(zhèn)靜治療是目前ICU常用的技術之一。但是，由于不同病人對鎮(zhèn)靜藥物耐受有差異，導致醫(yī)護人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度，因此，容易導致病人鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。本研究根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值來指導調節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量，把病人控制在適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免病人躁動而引起非計劃性拔管，保證病人的安全。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2月—2014年8月在我院ICU住院的帶有氣管插管、給予呼吸機輔助呼吸并使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜的危重病人60例，其中男37例，女23例；年齡65.0歲±12.7歲；慢性阻塞性肺部疾病6例，肺部感染33例，多發(fā)傷14例，重癥胰腺炎5例，毒蘑菇中毒2例。根據(jù)計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表，將病人分成觀察組和對照組各30例。

1.2 研究方法 兩組病人氣管插管均使用雙重固定，用牙墊上的小白繩先把氣管插管和牙墊固定，然后把白繩繞到病人頭部一圈固定，再用兩條布膠布分別交叉固定氣管插管、牙墊于病人兩側面頰；均用約束帶約束雙上肢。兩組病人鎮(zhèn)靜藥物采用咪達唑侖30mg，按0.05mg／（kg·h）劑量持續(xù)微量泵泵入。采用Ramsay評分評價鎮(zhèn)靜深度，1分為煩躁，不安靜，2分為安靜合作，3分為睡眠，對大聲呼喚反應靈敏，4分為睡眠，對大聲呼喚反應遲鈍，5分為對大聲呼喚無反應，6分為深睡，對疼痛刺激無反應［1］。對照組病人行心電監(jiān)護，密切觀察病人意識、心率、呼吸、血壓及病人Ramsay評分，保持Ramsay評分為2分～4分，當Ramsay評分＜2分時，予以適當增加微量泵的咪達唑侖用量，當Ramsay評分＞5分時，予以適當減少微量泵的咪達唑侖用量，以保證病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。觀察組在對照組常規(guī)觀察的基礎上，給予病人BIS監(jiān)測，觀察BIS的數(shù)值，根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術介紹，病人前額連接傳感器，粘貼BIS電極片前，應先用75%乙醇清潔粘貼部位皮膚，去除皮膚上的油脂，風干殘留的乙醇，前額中心鼻根上方5cm處定位1號傳感器，眉毛正上方定位4號傳感器，太陽穴處定位3號傳感器，壓迫傳感器邊緣，用手指環(huán)繞傳感器周圍，使其密封導電糊，再用指尖用力按壓每個電極5s，確保充分接觸。當BIS值＜45，減少咪達唑侖泵入量，當BIS值＞65則要加大咪達唑侖泵入量，控制BIS值為45～65，維持病人良好的人機協(xié)調性。嚴密監(jiān)護，分別觀察兩組病人的氣管插管非計劃性拔管情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組發(fā)生氣管插管非計劃性拔管0例，對照組為8例，其中拔管成功2例，病人出現(xiàn)拔管護士及時發(fā)現(xiàn)拔管未成功6例，兩組非計劃性拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.067，P＜0.05）。

3 討論

3.1 氣管插管非計劃性拔管的危害 氣管插管是ICU搶救危重病人常見的一項操作，常通過氣管插管予以機械輔助呼吸，以維持病人的生命體征。如果氣管插管被意外拔管，不但會導致病人機械通氣突然中斷，引起病情變化，而且可能因氣管插管被意外拔出后引起痰液堵塞，造成病人窒息等癥狀，甚至會因缺氧導致心搏驟停，危及病人生命。所以，防止病人氣管插管非計劃性拔管在ICU是極其重要的。

3.2 BIS監(jiān)測的意義 BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監(jiān)測指標，臨床研究顯示，BIS與麻醉和鎮(zhèn)靜深度具有明顯相關性，能夠可靠預測麻醉深度［2］。BIS監(jiān)測是目前國內外學者認為較為客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標，可用于評判鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，指導鎮(zhèn)靜用藥，控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量等［3］。田阿勇等［4］研究認為，使用不同鎮(zhèn)靜藥時BIS與Ramsay評分均呈負相關，應用BIS評估外科重癥監(jiān)護病房SICU病人的鎮(zhèn)靜深度有很大的可行性。陳樹斌等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在危重病人手術麻醉過程中使用BIS監(jiān)測麻醉深度，可以減少異丙酚用量，提高病人手術的安全性。張川等［6］研究顯示，BIS監(jiān)測可以縮短ICU病人的機械通氣時間和GICU住院日，減少肢體制動率。本研究顯示，觀察組病人無一例出現(xiàn)拔管現(xiàn)象，對照組病人出現(xiàn)8例拔管，其中2例病人氣管插管拔出時被發(fā)現(xiàn)，6例病人拔管時，被護士及時制止，拔管不成功。對照組病人沒有用BIS監(jiān)測，只能根據(jù)病人的意識調節(jié)咪達唑侖用量，只有觀察到病人出現(xiàn)躁動才會加大鎮(zhèn)靜藥泵入量。所以，根據(jù)BIS監(jiān)測值調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量，可以減少導致病人鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度情況的發(fā)生，使病人能夠持續(xù)處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，既可避免鎮(zhèn)靜不足引起病人躁動導致非計劃性拔管，也可避免因鎮(zhèn)靜過度造成加重病人肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。李孝錦等［7］在BIS對機械通氣病人鎮(zhèn)靜監(jiān)測的成本－效益研究中發(fā)現(xiàn)，BIS值能夠節(jié)約醫(yī)療資源，創(chuàng)造一定的經(jīng)濟效益和社會效益。

3.3 BIS監(jiān)測的注意事項 根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術介紹，BIS值與意識狀態(tài)有著線性關系，BIS值值為45～65可以確保病人充足的睡眠效果。但是使用中發(fā)現(xiàn)不同病人對鎮(zhèn)靜藥物耐受有一定的差異，導致醫(yī)護人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度。不同麻醉深度狀態(tài)的BIS平均值存在明顯差異，不同個體則差異更大，同一年齡段出現(xiàn)同樣反應，有的病人BIS值較高，有的病人BIS值較低；老年人與青壯年在同一鎮(zhèn)靜評分時，老年組BIS值明顯高于青年組［8］。Qadeer等［9］認為，BIS在監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平分級時，特異性較好，敏感性較差，BIS值低時，提示鎮(zhèn)靜較深，但并不是所有的深度鎮(zhèn)靜BIS值都低。所以，臨床護理中也不能太過于依賴BIS值，仍應嚴密觀察病人的意識、心率和BIS值的情況。如果監(jiān)護過程出現(xiàn)波形不顯示，可以在電極片上涂一些耦合劑，有利信號傳導。BIS監(jiān)測的干擾因素主要有生理信號、非生理信號。生理電信號，如骨骼肌收縮時產(chǎn)生高頻率的電信號及心電信號等；非生理信號主要為ICU內電子設備引起的電干擾信號。對病人實施診療操作、各監(jiān)護儀的震動等均可使BIS監(jiān)測值假性增高［10］。BIS監(jiān)測應注意避免干擾。

本研究結果顯示，BIS監(jiān)測技術指導鎮(zhèn)靜藥劑量使用能有效減少危重病人氣管插管非計劃性拔管的風險，提高病人的安全性。

［1］ 呂立文，熊濱，盧國浩.腦電雙頻指數(shù)對氣管插管患者鎮(zhèn)痛效果的評估［J］.廣東醫(yī)學，2006，27（5）：696－697.

［2］ 李桂云，福利，陳律.腦電雙頻指數(shù)用于開顱術后患者意識障礙預測［J］.護理學雜志，2011，26（14）：29－31.

［3］ 張川，李孝錦，鄭碧霞，等.腦電雙頻指數(shù)在ICU機械通氣患者臨床應用的研究［J］.華西醫(yī)學，2009，24（5）：1133－1135.

［4］ 田阿勇，孫艷紅，王俊科.應用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測評估重癥患者鎮(zhèn)靜深度的可行性［J］.中國醫(yī)科大學學報，2004，33（3）：267－268.

［5］ 陳樹斌，徐樹生，孫永峰，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在危重病人麻醉中的應用［J］.當代醫(yī)學，2011，17（19）：89－90.

［6］ 張川，李孝錦，鄭碧霞，等.腦電雙頻指數(shù)在ICU機械通氣患者臨床應用的研究［J］.華西醫(yī)學，2009，24（5）：1133－1135.

［7］ 李孝錦，馮紅原，張川，等.腦電雙頻指數(shù)對機械通氣患者鎮(zhèn)靜監(jiān)測的成本－效益研究［J］.四川醫(yī)學，2010，31（2）：143－144.

［8］ 史東平，楊躍武，封衛(wèi)征，等.腦電雙頻指數(shù)指導氣管拔管的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2006，2（2）：90－92.

［9］ Qadeer MA，Vargo JJ，Patel S，etal.Bispectral index monitoring of conscious sedation with the combination of meperidine and midazolam during endoscopy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6（1）：102－108.

［10］ 李桂云，福利，陳律.腦電雙頻指數(shù)用于開顱術后患者意識障礙預測［J］.護理學雜志，2011，26（14）：29－31.