快速康復(fù)外科理念在胃癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的研究進(jìn)展

快速康復(fù)外科理念在胃癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的研究進(jìn)展

化學(xué)盈，周利華，王維利

Research progress on fast track surgery idea in

perioperative nursing of patients with gastric cancer

Hua Xueying,Zhou Lihua,Wang Weili(Nursing College of Anhui Medical University,Anhui 230601 China)

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；胃癌；圍術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.005

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)09C-3340-03

基金項(xiàng)目安徽省高等學(xué)校省級(jí)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程基金項(xiàng)目，編號(hào)：2012jyxm170。

通訊作者

作者簡(jiǎn)介化學(xué)盈,本科在讀,單位：230601，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；周利華()、王維利單位：230601，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

收稿日期:(2015-03-09;修回日期:2015-08-25)

胃癌是發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一,手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。快速康復(fù)外科(FTS)理念指應(yīng)用一系列已證實(shí)的方法，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備和飲食管理、優(yōu)化麻醉、改善手術(shù)方式、實(shí)施最佳液體管理策略和最理想的疼痛控制，積極開展術(shù)后康復(fù),旨在減輕手術(shù)病人的生理和心理應(yīng)激,減少其壓力反應(yīng)、器官功能紊亂和術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)病人康復(fù)[1-5]。由于麻醉、疼痛控制、微創(chuàng)外科等相關(guān)技術(shù)的逐漸成熟,FTS理念在胃癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用逐漸受到重視,本研究將近年來的研究進(jìn)展綜述如下。

1FTS理念在胃癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

1.1術(shù)前

1.1.1腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能造成病人腸道內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂,增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,不利于其康復(fù)[6]。國(guó)外許多學(xué)者的研究已驗(yàn)證FTS提倡術(shù)前取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備在結(jié)腸癌病人中應(yīng)用的合理性[7,8]。Saha等[9]將63例結(jié)直腸癌手術(shù)病人納入研究,其中32例病人術(shù)前給予機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,31例病人未給予機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,結(jié)果表明,兩組病人吻合口漏的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是,取消術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備在胃癌病人中尚缺乏高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)性研究,未來可以嘗試在胃癌病人中驗(yàn)證這一措施的科學(xué)性。

1.1.2飲食管理FTS提倡術(shù)前1周～2周給予病人腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,以改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí),倡導(dǎo)縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間,尤其縮短流質(zhì)液體如葡萄糖、糖鹽等的禁飲時(shí)間,以緩解口渴、饑餓、脫水、血容量不足等不良反應(yīng),促進(jìn)病人康復(fù)、增進(jìn)其舒適及降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率等[10]。李萍等[11]將240例胃癌病人隨機(jī)分為FTS組(120例)和對(duì)照組(120例),FTS組病人在術(shù)前20:00口服10%葡萄糖液1 000 mL,術(shù)前3 h給病人口服溫10%葡萄糖液500 mL；對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前飲食管理。結(jié)果表明,FTS組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、體重下降均低于對(duì)照組(P<0.01)。盡管縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)病人有益,但是,仍然需要足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[12]。

1.2術(shù)中

1.2.1優(yōu)化麻醉胃癌病人多屬消耗性體質(zhì),若麻醉效果不理想,常導(dǎo)致一系列不良反應(yīng),不利于實(shí)施手術(shù)和病人術(shù)后康復(fù)。與單純?nèi)砺樽硐啾?全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉具有減少全身麻醉用藥總量、抑制應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、縮短術(shù)后拔管時(shí)間、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢(shì)[13]。路喻清等[14]將90例胃癌根治術(shù)病人隨機(jī)分為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉組(45例)和單純?nèi)砺樽斫M(45例),結(jié)果顯示,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉病人術(shù)后2 h、4 h、8 h的疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于單純?nèi)砺樽斫M(P<0.05)。

1.2.2微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡手術(shù)能夠促進(jìn)胃癌病人術(shù)后康復(fù),減輕傷口疼痛,縮短病人住院時(shí)間,改善病人生活質(zhì)量[15,16]。Oh等[17]對(duì)1 013例微創(chuàng)手術(shù)(MIS)和962例開腹手術(shù)的胃癌病人進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果顯示,MIS組病人術(shù)后住院時(shí)間、血損失和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低開腹手術(shù)組(P<0.05)。Chen等[18]將88例胃癌病人分為4組,分別是FTS+腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(LADG)組、LADG組、FTS+開放性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(ODG)及ODG組，結(jié)果顯示，與ODG組相比,其他3組首次肛門排氣時(shí)間較早、術(shù)后住院時(shí)間縮短(均P<0.01),尤其在FTS+LADG組更為明顯。

1.2.3液體管理FTS倡導(dǎo)限制性液體管理策略如目標(biāo)導(dǎo)向液體療法(GDT)以降低自由液體療法中可能導(dǎo)致的肺炎、肺水腫、心肺功能不良、術(shù)后低氧血癥、心血管內(nèi)分泌反應(yīng)等并發(fā)癥[19-22]。Corcoran等[23]對(duì)3 861例實(shí)施GDT的病人和1 160例實(shí)施自由液體療法的病人進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果表明,GDT組病人的肺部并發(fā)癥、腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間均低于自由液體療法組。然而,GDT是否可以作為胃癌手術(shù)病人的最佳液體管理策略仍待進(jìn)一步探討,且由于病人病情的復(fù)雜性,未來研究應(yīng)著重于評(píng)價(jià)個(gè)體化的目標(biāo)導(dǎo)向體液管理策略對(duì)胃癌病人術(shù)后的影響。

1.3術(shù)后

1.3.1疼痛護(hù)理術(shù)后積極止痛是實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要環(huán)節(jié),也有利于病人早期下床活動(dòng)和早期給予營(yíng)養(yǎng)。FTS倡導(dǎo)將兩種或兩種以上的鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合并實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛以達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將60例胃切除術(shù)病人分為靜脈鎮(zhèn)痛組(30例)和硬膜外鎮(zhèn)痛組(30例),兩組病人均采用視覺模擬量表進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)分，結(jié)果顯示,硬膜外鎮(zhèn)痛組病人的疼痛評(píng)分和術(shù)后留院時(shí)間均低于靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05)[24]。另有研究表明,自控式靜脈鎮(zhèn)痛具有降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后復(fù)蘇、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì),但是,尚不能明確其在胃癌病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,需要更多實(shí)驗(yàn)性研究探索其應(yīng)用價(jià)值[25,26]。

1.3.2活動(dòng)指導(dǎo)早期下床活動(dòng)有利于預(yù)防肺部感染、下肢靜脈血栓形成、炎性腸梗阻和感染等術(shù)后并發(fā)癥[27]。謝正勇等[28]研究表明,鼓勵(lì)和協(xié)助FTS組胃癌病人于手術(shù)當(dāng)天下床活動(dòng),病人術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.01)。

1.3.3營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)FTS提倡術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng),即術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)、腸外提供病人所需的營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)病人康復(fù)[29,30]。Li等[31]將109例胃癌病人隨機(jī)分成早期進(jìn)食組(54例)和對(duì)照組(55例),早期進(jìn)食組病人術(shù)后第1天給予100 mL液體(含20 g糖),再逐漸增加液體的供應(yīng)直至250 mL，若病人能夠耐受,則每8 h給予病人500 mL湯汁；對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后飲食護(hù)理。結(jié)果表明,早期進(jìn)食組病人術(shù)后住院時(shí)間和重返入院率均低于對(duì)照組(P<0.01)。但是,術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)可能引起病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,應(yīng)注意觀察病人反應(yīng),并及時(shí)給予對(duì)癥處理和調(diào)整飲食方案。

1.3.4胃腸減壓傳統(tǒng)手術(shù)后留置的胃腸減壓管會(huì)影響病人的術(shù)后活動(dòng),不利于病人飲水及經(jīng)口進(jìn)食,增加病人發(fā)熱、肺不張、肺炎等發(fā)生率，F(xiàn)TS提倡無需常規(guī)使用胃管或鼻空腸管減壓。Wei等[32]對(duì)給予胃腸減壓的570例病人和不給予胃腸減壓的571例病人進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果表明,兩組病人的首次排氣時(shí)間、吻合口漏、肺部并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而不給予胃腸減壓的病人首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于給予胃腸減壓者(P<0.01)。Pacelli等[33]對(duì)實(shí)施B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)或Roux-en-Y吻合術(shù)的270例胃癌病人分為置管組(134例)和非置管組(136例),結(jié)果顯示，兩組病人吻合口漏、腹內(nèi)敗血癥、術(shù)后死亡的發(fā)生率無差異,而非置管組病人術(shù)后胃腸脹氣緩解所需時(shí)間明顯短于置管組(P<0.01)。

2問題與展望

目前,FTS應(yīng)用于胃癌病人圍術(shù)期護(hù)理時(shí)仍存在以下問題：①FTS強(qiáng)調(diào)的平衡鎮(zhèn)痛原則是結(jié)合非阿片類藥物或有限的使用阿片類藥物,然而,這些原則往往不被臨床采納。應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛與重點(diǎn)區(qū)域麻醉技術(shù)的關(guān)注,繼續(xù)研究科學(xué)、有效的術(shù)后止痛方法。②許多研究中缺乏對(duì)病人一般情況、硬膜外麻醉的具體實(shí)施辦法、手術(shù)類型、術(shù)后活動(dòng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等重要信息的描述,因而不能全面、客觀地分析和判斷研究結(jié)果是否具有科學(xué)性。③因病人術(shù)后住院時(shí)間受病人傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療費(fèi)用支付制度、醫(yī)師醫(yī)德、醫(yī)院利益等因素的影響,使用這一指標(biāo)衡量FTS的效果時(shí)應(yīng)充分考慮混雜因素的作用。④將術(shù)后并發(fā)癥作為衡量FTS的重要指標(biāo)之一,應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥對(duì)研究結(jié)果的影響。

3小結(jié)

FTS理念在胃癌圍術(shù)期病人中的應(yīng)用需要多科學(xué)的協(xié)作,目前的研究尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)。應(yīng)增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),吸引更多外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員和理療師等協(xié)同合作,多渠道地開發(fā)和嘗試能夠促進(jìn)胃癌病人圍術(shù)期康復(fù)的技術(shù)或理念,通過更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證FTS理念在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。同時(shí),應(yīng)增強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的健康教育,取得其在實(shí)施FTS中的配合。另外,FTS理念應(yīng)用于胃癌病人中的安全性問題也不容忽視,一味盲目地實(shí)踐FTS是不可取的,研究者應(yīng)結(jié)合病人的具體病情和需求慎重對(duì)待和實(shí)施。

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(本文編輯蘇琳)