心腦血管聯(lián)合介入治療病人的圍術(shù)期護理

孫桂蘭

由于冠心病與頸動脈疾病有著相同的好發(fā)因素，因此頸動脈狹窄常與冠狀動脈狹窄伴隨出現(xiàn)。Dzierwa等［1］報道，冠心病病人中1／5合并有嚴(yán)重的頸動脈狹窄，而需要行頸動脈血管重建的病人中80%合并冠心病。雖然經(jīng)皮頸動脈成形及支架植入術(shù)（CAS）和冠狀動脈成形及支架植入術(shù)（PTCA）是比較成熟的介入手術(shù)，單個介入的圍術(shù)期護理經(jīng)驗也有較多的報道，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，這兩項介入手術(shù)聯(lián)合開展的可行性已有報道［2］，能使病人減少一次手術(shù)痛苦，減少手術(shù)費用及住院時間，家屬和病人都非常愿意接受，但卻對醫(yī)療技術(shù)、圍術(shù)期護理水平提出了新的挑戰(zhàn)，所以在國內(nèi)尚處于起步階段，對于CAS聯(lián)合PTCA的圍術(shù)期護理鮮有報道。為配合手術(shù)順利實施，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究總結(jié)了30例心腦血管聯(lián)合介入治療病人的圍術(shù)期護理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年10月—2014年5月在我院住院已確診頸動脈狹窄及冠狀動脈病變的病人30例，其中男2 7例，女3例；年齡50歲～72歲；入院時神經(jīng)功能評分（mRS評分）：0分（無癥狀）10例，1分（有癥狀，無明顯殘障）16例，2分（輕度殘障）4例；糖尿病11例，吸煙22例，高血壓19例，血脂異常23例（12例三酰甘油異常，18例膽固醇異常），高血壓、高血脂、高血糖5例。術(shù)前經(jīng)過監(jiān)測腎功能指標(biāo)均符合聯(lián)合介入標(biāo)準(zhǔn)，無腎功能不全診斷，肌酐≤133μmol／L。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病病人；心功能不全及左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；肝腎功能不全及存在造影禁忌及不同意行CAS或PTCA的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成心、腦、腎及血液等常規(guī)檢查，頸部血管彩超及頭部MRI檢查，冠狀動脈CT檢查及頸動脈造影等明確血管病變程度，頸動脈狹窄≥70%～85%，冠狀動脈CT顯示血管狹窄≥75%～80%且有臨床癥狀的病人。對20例Allen實驗陽性者采取橈動脈穿刺，10例Allen實驗陰性者采用股動脈穿刺，進行聯(lián)合介入治療，先行PTCA，后行CAS，手術(shù)時間62.6min±8.5 min，造影劑使用量增加100mL～150mL，聯(lián)合介入造影劑使用量不超過350mL。術(shù)前遵醫(yī)囑調(diào)整血壓、血糖、凝血指標(biāo)，進行安全宣教，防止病人出現(xiàn)摔倒等安全隱患，術(shù)中密切關(guān)注意識、瞳孔、血壓、心電圖等變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死或腦梗死等并發(fā)癥，做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)后密切關(guān)注病人血壓、血糖、凝血指標(biāo)，做好水化治療，防止造影劑腎病，及時發(fā)現(xiàn)腦過度灌注綜合征。30例病人均順利完成聯(lián)合介入手術(shù)，平均住院天數(shù)6.5d，手術(shù)時間（62.6±8.5）min。術(shù)后1例術(shù)中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），2h后恢復(fù)；2例術(shù)中出現(xiàn)血壓、心率下降，給予多巴胺治療后恢復(fù)；2例出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，調(diào)整降糖藥物緩解；1例術(shù)后出現(xiàn)心前區(qū)不適，給予硝酸異山梨酯注射液（愛倍）30mg＋生理鹽水靜脈輸注，治療后緩解。10例股動脈穿刺中有2例出現(xiàn)局部血腫，給予局部處理后血腫吸收；1例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛，血壓156／90mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa），給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監(jiān)測生命體征，病人恢復(fù)，血壓維持在（120～130）／（70～80）mmHg；1例出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，血壓下降到80／50mmHg，給予靜脈輸液及多巴胺治療后30min緩解。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 評估病人病情，保障術(shù)前安全 術(shù)前評估病人一般情況，包括家族史、生活習(xí)慣、發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，識別危險，做好相應(yīng)的護理。觀察病人有無胸痛及勞累、乏力、心悸、氣促等癥狀，了解冠狀動脈堵塞及心功能情況，有針對性地進行活動范圍指導(dǎo)。頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)如頭暈、肢體麻木、無力，眼部癥狀如視物模糊、失明、一過性黑曚、復(fù)視及視野缺損或縮小，一過性意識喪失多在突然改變體位時發(fā)作。對有意識喪失病史者需加強巡視，進行安全宣教，洗澡時水不能太熱，如廁站立時要慢，否則容易出現(xiàn)暈厥，對自理能力差者給予生活護理。評估病人說話、走路的情況，為術(shù)后病情評估提供依據(jù)。本組病人術(shù)前均無跌倒等意外事件發(fā)生，保障了術(shù)前安全。

2.1.2 血壓監(jiān)測 術(shù)前調(diào)節(jié)病人血壓，收縮壓不可過高或過低，過低會使頭部血供進一步減少，腦供血不足，容易出現(xiàn)暈厥甚至發(fā)生腦梗死，過高則會誘發(fā)腦出血。本組病人血壓維持（140～150）／（90～100）mmHg。遵醫(yī)囑為病人監(jiān)測24h動態(tài)血壓，了解病人血壓波動情況，準(zhǔn)確測量并記錄。因此類病人有頸動脈狹窄，會影響上肢動脈的搏動，進而影響血壓的測量，護士要對比選擇搏動較強的一側(cè)肢體來監(jiān)測血壓。對于本組中19例高血壓病人，通過服用ACEI類降壓藥，維持收縮壓（130～140）mmHg、舒張壓（80～90）mmHg，同時囑病人活動時要緩慢，防止體位性低血壓而出現(xiàn)暈厥。

2.1.3 血糖監(jiān)測 本組11例糖尿病病人8例已診斷2型糖尿病，其中5例使用皮下注射胰島素治療，1例病人因注射胰島素后進食過少而發(fā)生低血糖癥狀，經(jīng)加餐后癥狀緩解；3例使用雙胍類降糖藥物治療，另外3例僅空腹血糖高出正常水平，糖化血紅蛋白在正常范圍，給予病人飲食指導(dǎo)，控制空腹血糖低于7.1 mmol／L。因病人術(shù)前均有頭暈、胸悶等心腦血管癥狀，運動范圍受限，所以合理飲食調(diào)節(jié)成為首選。根據(jù)營養(yǎng)師要求為病人配置糖尿病餐，并監(jiān)測病人水果及零食的攝入。監(jiān)測低血糖的發(fā)生，并鑒別低血糖與頸動脈狹窄的頭暈，一旦出現(xiàn)合并心慌的頭暈，立即補充糖塊就能緩解則表明是低血糖，告知醫(yī)生進行降糖藥物的調(diào)整。同時責(zé)任護士要根據(jù)心功能、頸動脈狹窄程度進行活動范圍的指導(dǎo)，進行安全監(jiān)測，以防頭暈摔倒。

2.1.4 凝血功能檢測 根據(jù)病人血生化檢驗結(jié)果，均給予降脂藥物及抗凝治療，降脂藥物常規(guī)使用阿伐他丁類，抗凝治療術(shù)前口服阿司匹林100mg／d或氯吡格雷100mg，有陳舊性心肌梗死及明顯心絞痛病人術(shù)前給予負荷量各300mg，術(shù)后減量至各100mg，監(jiān)測血小板聚集率（AA及ADP）并維持在正常值以下，提示病人術(shù)后1個月、3個月及半年復(fù)查，根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整藥物劑量。觀察病人皮膚、牙齦是否有出血現(xiàn)象，同時關(guān)注病人的意識，及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象。

2.1.5 心理疏導(dǎo) 因同時行腦血管及心血管介入術(shù)，30例病人均有不同程度的焦慮癥狀，責(zé)任護士利用現(xiàn)有的資源，向病人及家屬簡單介紹導(dǎo)管室環(huán)境、造影的程序，以及可能出現(xiàn)的異常感覺、配合的注意事項，讓已有同樣經(jīng)歷的病人與其溝通，讓病人從心理上放松，配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度 因為手術(shù)刺激可能會出現(xiàn)血壓升高、心率加快、呼吸急促，或因肢體活動而影響手術(shù)安全及治療過程。30例中有2例血壓升高，最高150／90mmHg，給予降壓藥物調(diào)至正常。

2.2.2 觀察病人瞳孔、意識、肢體麻木、頭痛等情況聯(lián)合介入一般先做PTCA，緩解心臟缺血，然后再做CAS介入。在頸動脈支架放入的過程中有可能造成動脈斑塊的脫落，從而栓塞遠端的小血管，出現(xiàn)新發(fā)的腦梗死，所以術(shù)中導(dǎo)管室護士要密切關(guān)注病人的意識、瞳孔、頭痛等癥狀。術(shù)中還要考慮到CAS手術(shù)對病人心功能的影響，頸動脈竇反射的發(fā)生率約為1／3［3］，當(dāng)頸動脈支架釋放及擴張后，由于對頸動脈竇的刺激，持續(xù)的低血壓會使冠狀動脈血供不足，誘發(fā)冠狀動脈支架內(nèi)的亞急性血栓形成，這很可能是致命性的［4］。護士要密切關(guān)注血壓、心電圖變化，詢問病人是否有心前區(qū)不適感。還可能有突發(fā)心臟驟停，需要時刻準(zhǔn)備好搶救。

2.2.3 心理支持 因為介入術(shù)是局部麻醉，病人全程意識清楚，可聽到醫(yī)生、護士對話及手術(shù)過程的任何聲響，任何突發(fā)情況都會引起病人的緊張及焦慮，而且病人同時行兩次介入術(shù)，使用同一血管，時間長于普通一次介入，本組病人聯(lián)合介入手術(shù)時間（62.6±8.5）min，較普通的單次介入手術(shù)時間（30.5min±12.2 min）延長，長時間體位受限，病人容易出現(xiàn)肢體麻木，產(chǎn)生煩躁而導(dǎo)致血壓增高。因此，導(dǎo)管室護士應(yīng)考慮病人的耐受力及情緒波動，及時給予心理疏導(dǎo)，及時向病人解釋手術(shù)進展和發(fā)生的異常聲響，按摩局部肢體以減輕病人不適。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 穿刺部位壓迫止血護理 由于介入術(shù)中需全身肝素化，術(shù)后采用加壓包扎平伸制動的方法，病人需要在床上制動，所以穿刺部位護理及壓迫時間非常重要。30例病人中有10例股動脈穿刺，術(shù)后需壓迫止血12h，因為壓迫時間過短會導(dǎo)致局部出血，過長則因過度壓迫股靜脈而造成深靜脈血栓形成［5］。責(zé)任護士應(yīng)指導(dǎo)病人床上運動，并監(jiān)測凝血指標(biāo)，觀察是否有一側(cè)肢體腫大，防止血栓形成。觀察有無足背動脈減弱或消失、皮膚有無蒼白、有無皮溫降低，詢問患肢有無麻木或疼痛等，以防動脈過度壓迫。20例采用橈動脈穿刺者腕部需壓迫止血6h，病人可下床活動，責(zé)任護士需觀察受壓部位及手部皮膚顏色、溫度，指導(dǎo)加壓時病人的手指及肩關(guān)節(jié)的活動，避免肩關(guān)節(jié)活動障礙及疼痛的發(fā)生。由于腕關(guān)節(jié)不易制動，病人容易忽視從而出現(xiàn)局部血腫，有2例出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)采用彩色多普勒超聲檢查未形成假性動脈瘤，通過局部處理血腫吸收恢復(fù)正常。

2.3.2 水化治療，觀察腎功能 造影劑腎病是指放射學(xué)造影術(shù)后無其他原因所致的急性腎功能減退［6］，是血管內(nèi)介入治療后較為常見的并發(fā)癥。2009年《對比劑腎病中國專家共識》認(rèn)為，對比劑腎病是醫(yī)源性腎衰竭的重要原因，其使病人死亡風(fēng)險增加了5.5倍。由于病人采用聯(lián)合介入手術(shù)，需要的造影劑量大，對腎功能的影響較大，需要密切關(guān)注腎功能情況。本組病人采用聯(lián)合介入手術(shù)，平均使用造影劑威氏派克350 mL，較單次介入平均增加100mL～150mL，所以術(shù)后早期要囑病人多飲水，適量補液以水化尿液，促進造影劑的排出，同時監(jiān)測尿量。1例出現(xiàn)少尿，飲水量不足，增加飲水后尿量增加，術(shù)后腎功能測定較術(shù)前無明顯改變。

2.3.3 血管迷走神經(jīng)反射的觀察 頸動脈支架病人由于手術(shù)中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，反射性有心率減慢、血壓下降。病人表現(xiàn)為頭暈、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、無力、面色蒼白、四肢厥冷、心率＜50／min、血壓下降，主要是由于拔管時病人緊張、疼痛刺激、體位不適、血容量相對不足等原因所致［7］。本組病人術(shù)后有1例出現(xiàn)血壓下降至80／50mmHg，給予小量多巴胺維持，同時快速靜脈輸注生理鹽水500mL，恢復(fù)正常。

2.3.4 腦過度灌注綜合征的觀察 腦過度灌注綜合征是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于頸動脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量突然大幅度增加導(dǎo)致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、譫妄、癲癇發(fā)作、局部神經(jīng)功能障礙以及腦出血［8］。本組30例病人有1例出現(xiàn)頭痛、嘔吐，血壓156／90mmHg，立即給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監(jiān)測生命體征，病人恢復(fù)，血壓維持（120～130）／（70～80）mmHg。告知病人及家屬腦過度灌注綜合征可以發(fā)生在術(shù)后28d內(nèi)的任何時間，出院后要給予足夠的重視［9］。指導(dǎo)病人出院后監(jiān)測血壓變化，血壓維持（130～140）／（70～80）mmHg。本組30例病人在1個月后復(fù)查均無腦過度灌注綜合征出現(xiàn)。

3 小結(jié)

本研究通過對30例心腦聯(lián)合介入病人的圍術(shù)期護理進行回顧分析，提示術(shù)前要充分評估病人心功能及神經(jīng)系統(tǒng)的情況，確保病人安全。其次要注意維持血壓的相對穩(wěn)定，既能保證足夠的腦部供血，又能防止腦出血。圍術(shù)期要監(jiān)測好凝血功能，防止出血和血栓形成；重視水化治療的護理，防止造影劑腎病的發(fā)生；及時識別腦過度灌注綜合征，注意頭痛、嘔吐及精神癥狀的改變。只有充分認(rèn)識到病人病情變化的復(fù)雜性，做好相應(yīng)的觀察和護理，提前做好搶救準(zhǔn)備，才能為高難度的手術(shù)保駕護航，保障病人圍術(shù)期的安全。

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