快速康復(fù)外科理念在醫(yī)院船圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陳會(huì)杰 謝 倩

醫(yī)院船是一個(gè)具有綜合醫(yī)療救治能力的海上流動(dòng)平臺(tái)，在執(zhí)行海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)時(shí)，其在每一?？空鹃_展醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間一般為7～10 d，期間包括門診、檢查和手術(shù)等工作內(nèi)容。由于時(shí)間有限，在開展手術(shù)時(shí)就需要在保證安全的前提下盡量縮短住院日，使患者盡早康復(fù)，所以在開展工作時(shí)不能照搬陸地醫(yī)院的傳統(tǒng)康復(fù)理念，必須采取新的快速康復(fù)理念在患者入院到出院的全過程對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全高效恢復(fù)快的目的?？焖倏祻?fù)外科是指綜合優(yōu)化應(yīng)用外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)等技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期處理以提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，使患者盡早康復(fù)，縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用的一項(xiàng)新措施，近年來(lái)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。在“和諧使命－2013”任務(wù)中，“和平方舟”醫(yī)院船先后在馬爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、緬甸、印度尼西亞、柬埔寨等8個(gè)國(guó)家和地區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)。本文通過回顧此次任務(wù)中運(yùn)用快速康復(fù)理念對(duì)在醫(yī)院船開展手術(shù)的患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的工作流程和內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院船開展醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)總結(jié)出此次任務(wù)中對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年6～9日，在醫(yī)院船平臺(tái)運(yùn)用快速康復(fù)外科理念共開展手術(shù)22例，其中男18例，女4例。年齡17～73 歲?；颊邅?lái)自馬爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、亞丁灣護(hù)航編隊(duì)等8個(gè)國(guó)家和地區(qū)，經(jīng)前出分隊(duì)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)選取、醫(yī)療點(diǎn)后送、醫(yī)院船平臺(tái)就診、亞丁灣巡航體檢4 條途徑篩選獲得，手術(shù)范圍涉及普外科、泌尿外科、耳鼻喉科和婦科，患者術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，除3例患者采用全麻外，其余全部行椎管內(nèi)硬腰聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間50 min。術(shù)后進(jìn)食、肛門排氣、輸液治療均正常，平均住院日1.5 d，出院后均回家休息。術(shù)后1 周經(jīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)官聯(lián)系隨訪，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)前快速康復(fù)護(hù)理的相應(yīng)措施

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是快速康復(fù)護(hù)理的一個(gè)重要組成部分［1］。尤其在醫(yī)院船海外開展醫(yī)療服務(wù)期間，所面對(duì)的患者多數(shù)為國(guó)外民眾，語(yǔ)言文化及宗教信仰各有不同，對(duì)我國(guó)醫(yī)療救治能力尚不完全了解。并且醫(yī)院船在科室分布和疾病診治的流程上又不同于陸地醫(yī)院，故而就診患者一時(shí)難以適應(yīng)。同時(shí)，手術(shù)患者來(lái)源多為前出分隊(duì)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)篩選獲得，后送轉(zhuǎn)運(yùn)途徑復(fù)雜，也使患者的心理產(chǎn)生了一定的焦慮和不安。針對(duì)這一特殊情況，我們將心理護(hù)理干預(yù)作為患者就診時(shí)的重要措施，尤其對(duì)需行擇期手術(shù)的患者。患者入院后，我們組織醫(yī)護(hù)患三方見面，詳細(xì)介紹我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展現(xiàn)狀以及醫(yī)院船的救治范圍和能力，指導(dǎo)患者在船就診期間如何配合醫(yī)務(wù)人員工作。同時(shí)征詢患者及家屬的生活需求并告知在船期間遇緊急情況的處理措施。并針對(duì)不同患者，做相關(guān)疾病及治療措施的前沿知識(shí)介紹，鼓勵(lì)患者配合治療，幫助患者樹立康復(fù)信心。通過心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者心理狀況和需求有了整體了解，同時(shí)通過耐心講解，也消除了患者的心理恐懼，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

2.2 健康宣教 對(duì)即將行手術(shù)的患者，我們將快速康復(fù)外科及護(hù)理的知識(shí)制成中英文宣傳手冊(cè)，向患者介紹手術(shù)方法和術(shù)后相關(guān)治療措施，并詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間，解釋說明術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，同時(shí)組織醫(yī)患知情同意簽字，并對(duì)術(shù)后如何下床活動(dòng)，如何翻身，如何進(jìn)食，如何放松等注意事項(xiàng)加以說明。

2.3 術(shù)前禁食禁飲 根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，除了會(huì)造成患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛等不適外，還會(huì)造成血容量不足，引發(fā)術(shù)中低血壓和術(shù)后高血糖的可能。所以在保證不增加誤吸的前提下，應(yīng)盡量縮短禁飲時(shí)間，尤其是縮短透明液體的禁飲時(shí)間，讓患者在舒適而又安全的環(huán)境下接受手術(shù)［2］。為此，我們的做法是，在患者完善所有術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，于術(shù)前6 h 開始禁食，2～4 h 進(jìn)食葡萄糖液約250 ml。

2.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水，對(duì)患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增強(qiáng)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。反復(fù)多次清潔灌腸會(huì)導(dǎo)致患者血液濃縮、失水過多、導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)破壞正常腸道菌群，增加感染概率［3］。根據(jù)我們實(shí)際處理的經(jīng)驗(yàn)，建議只需在手術(shù)前1 d 晚及術(shù)晨各行肥皂水普通灌腸1 次即可。

3 手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的特殊事項(xiàng)

3.1 術(shù)中保持體溫 圍手術(shù)期維持正常體溫是快速康復(fù)外科理念中的另一重要方面。低溫對(duì)凝血機(jī)制、白細(xì)胞功能以及心血管功能等都會(huì)產(chǎn)生不良影響。圍手術(shù)期保持體溫，具有減少出血、防止感染以及降低分解代謝的作用［4］。醫(yī)院船患者手術(shù)期間主要采取以下方法保持體溫:(1)患者未接入手術(shù)室前調(diào)節(jié)并保持手術(shù)室溫度24～26 ℃，濕度45%～55%。(2)避免不必要的軀體暴露，術(shù)前和術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中加蓋棉被。(3)術(shù)中輸液采用液體加溫裝置。(4)術(shù)中患者身下使用保溫毛毯。(5)沖洗液使用約38～40 ℃的恒溫液體。

3.2 術(shù)中限制液體量 有研究表明，圍手術(shù)期減少液體輸入量有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間［5］。因此，在維持患者生命體征平穩(wěn)的情況下，限制圍手術(shù)期液體輸入量是符合快速康復(fù)外科理念的。我們?cè)卺t(yī)院船開展手術(shù)時(shí)也是遵照此法。同時(shí)對(duì)于麻醉引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血容量相對(duì)不足，我們也是盡量使用血管收縮藥維持循環(huán)穩(wěn)定，而不是大量輸液。

4 手術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理的相關(guān)要點(diǎn)

4.1 術(shù)后早期活動(dòng) 快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床休息會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成［6］。我們?yōu)槊课恍g(shù)后患者制定了詳細(xì)的早期活動(dòng)計(jì)劃，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)，在充分止痛的前提下，以患者自愿為主，從術(shù)后6 h 開始，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。對(duì)有引流管的患者，在常規(guī)拔除引流管之前，以床上活動(dòng)為主。同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)觀察患者生命體征、切口表現(xiàn)及引流量等情況。

4.2 術(shù)后早期進(jìn)食 術(shù)后盡早恢復(fù)口服飲食也是快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，而且可以降低高分解代謝［7］。我們通過術(shù)前和術(shù)中使用止吐藥的方法有效緩解患者術(shù)后的惡心、嘔吐，同時(shí)通過早期活動(dòng)有效緩解腸麻痹，幫助患者盡早恢復(fù)腸道功能。經(jīng)上述處理后，一般在術(shù)后6 h 左右，患者即可恢復(fù)半流質(zhì)飲食。

5 出院指導(dǎo)中的快速康復(fù)護(hù)理理念

在出院指導(dǎo)方面，囑患者在術(shù)后第1 周活動(dòng)時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)、切勿運(yùn)動(dòng)過猛過度，同時(shí)也應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立行走。飲食以半流食為主，多食高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，如蛋、魚、肉、水果、蔬菜等［8］。注意保暖、適時(shí)添衣，保持大便通暢。同時(shí)告知患者及家屬，術(shù)后切口常有異物感是正?，F(xiàn)象，一般3個(gè)月后會(huì)慢慢消失。

6 小結(jié)

快速康復(fù)理念是結(jié)合外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等多學(xué)科的綜合治療理念，符合當(dāng)前外科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。而醫(yī)院船海外開展醫(yī)療服務(wù)正需要以縮短住院日、減少并發(fā)癥、保證安全性為宗旨的服務(wù)理念。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)理念中是不可缺少且至關(guān)重要的一環(huán)，具體體現(xiàn)在患者入院后、手術(shù)前、圍手術(shù)期、術(shù)后以及出院時(shí)等一系列過程中。護(hù)理要點(diǎn)主要是:入院后對(duì)患者做好心理護(hù)理和健康教育;手術(shù)前禁食禁飲和腸道準(zhǔn)備要符合快速康復(fù)理念;圍手術(shù)期注意保持體溫和限制液體量;術(shù)后要強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)和早期進(jìn)食，出院時(shí)也應(yīng)根據(jù)快速康復(fù)理念做相應(yīng)指導(dǎo)。

以上護(hù)理要點(diǎn)就是根據(jù)此次任務(wù)中在醫(yī)院船手術(shù)工作流程中快速康復(fù)理念的實(shí)際應(yīng)用總結(jié)出的。希望可以為以后醫(yī)院船開展海外醫(yī)療服務(wù)提供參考。同時(shí)，也希望以后在醫(yī)療服務(wù)任務(wù)中通過多次對(duì)快速康復(fù)理念的實(shí)踐應(yīng)用，能夠更完善地總結(jié)出符合我國(guó)醫(yī)院船醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的快速康復(fù)護(hù)理模式。

［1］趙素敏.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)改善普外科患者情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量效果評(píng)價(jià)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(3):233－235.

［2］樓文暉，倪曉凌，吳文川.快速康復(fù)外科在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用:探索與爭(zhēng)議［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(11):1000－1002.

［3］倪春燕，楊 芳，蔡 慧，等.肝切除患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備必要性的比較研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(10B):74－76.

［4］金寶玲，高建超.快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(10):54－55.

［5］Ni CY，Yang Y，Chang YQ，et al.Fast－ Track Surgery Improves postoperative recovery in Patients undergoing partial hepatectomy for primary liver cancer:a prospective randomized controlled trial［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39(6):542－547.

［6］肖小玲.快速康復(fù)與系統(tǒng)化干預(yù)對(duì)低?？粘仓蹦c癌保肛術(shù)患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(32):3876－3879.

［7］王 潔.快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人術(shù)前焦慮與術(shù)后康復(fù)的影響［J］.全科護(hù)理，2014，12(16):1472－1473.

［8］張 蓉，王 慧，張 茜，等.快速康復(fù)外科護(hù)理在食管癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(11):1427－1428.